Huvudvärk Utredning - handläggning Marina Parziali Specialist i Rehabmedicin ST i Neurologi

Allmänt om huvudvärk Vanligt symtom ( 20-30 år, >90% kvinnor, 75% män) – ofta godartad genes Kan dock tala för allvarlig, livshotande sjukdom Riktad anamnes och status är A och O Tänk på ”varningsklockor” och status fynd Om allvarlig genes direkt kontakt med neurologen/ neurokirurgen Tänk på diagnoskriterier för migrän, spänningshuvudvärk eller Hortons huvudvärk –erbjud riktad behandling

Patofysiologi Hjärnan i sig har ingen nociceptiv innervation Smärtkänsliga nerver finns i större blodkärl, periost och skalpmuskulatur I främre och mellersta skallgropen medieras smärta av grenar till n. ofthalmicus (supratentoriella skador- ger lokalisation av smärta i pannan, kring ena ögat) I bakre skallgropen leds smärta främst via de övre cervikala rötterna (smärta lokaliseras i bakhuvudet, nacken, örat)

Anamnes Tid, debut? Förlopp? ( akut eller smygande?) Lokalisation? Smärtkaraktär? Predisponerande faktorer? Prodromala symtom? Associerade symtom? Psykosocialt?

Status Vitala funktioner Neurologisk status Lungor och hjärta Nacke Ögonstatus Öronstatus Hudinspektion

”Varningsklockor” Anamnestiska uppgifter Urakut debut, speciellt vid fysisk ansträngning Ny/ förändrad HV hos pat. med tid primär HV HV med hög intensitet HV som förvärras av valsavamanöver (hosta, nysning, krystning) Svimning vid debuten Epilepsianfall Personlighetsförändring, andra neurologiska symtom Ålder över 50 år

”Varningsklockor” Statusfynd Allmänpåverkan Feber, nackstelhet, pos Laségue- Kernings test Medvetande påverkan, gäspningar, hicka Motorisk oro, irritabilitet Kräkningar Ljus-, ljud skygghet Ömmande pulslösa tinningartärer Fokala neurologiska symtom Stor ljusstel pupill, ensidig ptos, anisokori Staspapiller Hemisymtom, reflexasymmetri, pos Babisnskis tecken

Urakut- Akut debut- Diff diagnos ”Åsknallshuvudvärk” Subaraknoidalblödning Karotis- eller vertebralisdissektion Sinustrombos Meningit/ encefalit Glaukom/ akut irit Mer sällan Postcoital HV Postpunktionell HV Hypertensiv encefalopati Hypofysär apoplexi (blödning eller infarcering av hypofys) OBS! Tänk alltid på första episod med migrän eller spänningshuvudvärk

Subakut debut- Diff diagnos Temporalisarterit Tumörer Subduralhematom Hjärnabscess Idiopatisk Intrakraniell hypertension Neuralgier (ex trigeminus) Postherpetisk neuralgi Hypertension OBS! Tänk alltid på första episod med migrän eller spänningshuvudvärk

Kronisk huvudvärk- Diff diagnos Migrän Spänningshuvudvärk Hortons huvudvärk Nacksmärtor Sinuit Tand sjukdomar Läkemedelsutlöst HV

SAB Urakut debut!!! Intensiv, skärande och sprängande (värsta smärtan) Ibland nackstelhet (inträder 3-12 timmar efter insjuknandet) Varierande vakenhetsgrad Ofta påfallande påverkad pat Utredning med akut CT och om ua SKALL LP göras! Vid SAB direkt transport till NK med övervakning Majoriteten som söker dock har godartad hv utlöst av fysisk ansträngning, relaterad till sexuell aktivitet

Karotis eller vertebralisdissektion Hv eller ansiktsvärk med/utan nacksmärta på samma sida som dissektion Svår och ihållande hv Vid karotisdissektion ofta smärta bakom ögat och tinnitus Anamnes för trauma i nacken eller manipulation (kiropraktor, naprapat) Ev fokala neurologiska symtom (TIA/stroke) Karakteriskt: ipsilateralt Horners syndrom med ptos och mios Akut utredning med CT eller MR angio AK beh 3-6 månader

Sinustrombos Svår diagnos Ofta påverkad pat Akut och progredierande hv med varierande neurologiska symtom Riskgrupper Sen graviditet samt post-partum, p-piller bruk Koagulopati Tidigare DVT CT eller MR angio i samråd med neurolog Inläggningsfall Beh med fulldos Heparin eller Warfarin minst 6 månader Bristande kontrastfyllnad Hemorragiska eller icke-hemorr stasinfarkter

Bakteriell meningit/ encefalit Akut hv med hög feber Medvetandepåverkan, nackstyvhet, motorisk oro, kräkningar, fotofobi Vid fokala neurologiska symtom- tänk encefalit/cerebral abscess Hv är global, dovt molande/ sprängande, hög intensitet Gör akut LP, pleocytos i likvor vid meningit, kan saknas vid encefalit Antibiotikabeh inledas direkt efter LP Behandla ev kramper, EEG Tänk också på virusencefalit (ofta ej nackstelhet, rel ”mjukare” symtom, ta med PCR neurotropa virus)

Akut obstruktiv hydrocefalus Akut hv med minst ett av följande: Illamående och/eller kräkning Utlöses eller förvärras av fysisk aktivitet, planläge, hosta, nysning eller valsalvamanöver Staspapiller, n. occulomotorius pares, n. abducens pares, medvatandepåverkan, ostadig gång, hörselpåverkan, nystagmus, yrsel, dimsyn, syncope Intrakraniell expansivitet, foramen Monroi-cysta, eller Arnold-Chiari malformation kan orsaka hydrocefalus DT hjärna diagnostisk Neurokirurgisk åtgärd, regress av symtom inom 72 timmar

Idiopatisk intrakraniell hypertension Ung, överviktig kvinna Daglig global hv Ljudupplevelser, synpåverkan (ofta diplopi- abducens pares), staspapiller Ofta helt normal neuroradiologisk bild LP ICP> 25cm H2O Beh med Acetazolamid, steroider Vid hotad syn med opticus-skidefenestrering– shunt inläggning- NK

Temporalisarterit Ihållande hv, lokaliserad i trigeminus regionen Allmän sjd känsla, skalpömhet, tuggclaudicatio Ofta >50 års ålder, vanligare hos kvinnor Dimsyn, ljusblixtrar, diplopi, amaurosis fugax kan förekomma Förhöjd SR, CRP Biopsi Beh med höga doser kortison (SoluMedrol) 500 eller 1000 mg/dygn i.v. i minst tre dygn

Migrän Vanligaste folksjd/ drabbar >1miljon svenskar Utlöses av stress, sömnbrist, fastande/matvanor och hormonförändringar Ärftlig benägenhet De första anfallen kommer vanligen under tidig pubertet, därefter kommer och går Kraftig pulserande ofta ensidig hv - attacker. Hv är förenad med illamående, kräkningar, känslighet för ljud, ljus och lukter och i vissa fall även halvsidig domning i armar och ben Kan förvärras av fysisk aktivitet Anfallet pågår i genomsnitt i 19 timmar hos vuxna, men för ett fåtal kan det pågå längre än i 5 dygn Faser: Prodromalfas Aurafas eller inte Huvudvärksfas Resolutions- och återhämtningsfas

Migrän

Migrän Förebyggande beh vid migrän (>3 svåra migränanfall/ månad) Betablockerare Kalciumkanalblockerare NSAID-preparat Antiepileptiska läkemedel (valproat, gabapentin, topiramat) Antidepressiva (amitriptylin) Angiotensin II- receptorantagonister (kandesartan) Lätt/måttlig migränhuvudvärk ASA Paracetamol NSAID Måttlig migränhuvudvärk med illamående Metoklopramid + ovan Svår migränhuvudvärk Triptaner Ergotaminer

Spänningshuvudvärk (HST) Prevalens: episodisk HST 70%, kronisk 3% Fysisk och psykosocial stress bakom det Pressande eller tryckande smärta Lindrig till måttlig intensitet 90% bilateral lokalisation och lika uttalad i båda huvudhalvorna - av bandformig karaktär Duration 30min- 7 dagar (12 timmar) Typiska försämrande faktorer: Trötthet, emotionella påfrestningar, stress, intensiv koncentration, kraftig fysisk ansträngning Associerade symtom: yrsel, öronsus och lockkänsla, tandgnissling, smärtor I rörelseapparaten, symtom från GI kanal

Spänningshuvudvärk (HST) Sjukgymnastiska tekniker Avslappningsövningar Anti-stress träning Ergonomiska instruktioner Övningar i kroppskännedom Fysisk träning TENS- akupunktur Massage, köld- eller värmebehandling ASA Paracetamol NSAID

Hortons huvudvärk Diagnoskriterier: A. Åtminstone 5 attacker som uppfyller krit B-D B. Svår ensidig smärta i ögat, ovan ögat och/eller vid tinningen vilken obehandlad varav 15-180 min C. Hv åtföljs av ett av följande som måste finnas på smärtsidan: Konjuktival kärlinj/ tårflöde Nästäppa /snuva Ögonlocksödem Pann eller ansiktssvettning Liten pupill och nedsänkt ögonlock Känsla av rastlöshet eller oro/agitation D. Attackfrekvens från 1 varannan dag till 8 per dag E. Tillskrivs ingen annan sjd

Hortons huvudvärk Behandling Triptaner Syrgas på mask Profylax (>2 attacker/dygn) Verapamil Prednisolon (korttidsbeh) Ergotamin (korttidsbeh) Litium

Läkemedelsutlöst HV kronisk huvudvärk >15 dagar/månad Den tredje vanligaste orsaken till läkarbesök p g a huvudvärk Frekvent medicinering mot migrän och/eller HST kan leda till en paradoxal försämring, med ökat antal huvudvärksdagar och ändrad karaktär Oklar huvudvärk med omväxlande inslag av migrän och HST med varierande smärtintensitet Läkemedelsintag >3 dagar/vecka utgör risk för utveckling av LKDH Huvudvärksdagsbok!!! Poliklinisk avgiftning med abrupt start ”räddningsmedicin”  

Tack!