Tyreoideaanalyser när det inte riktigt stämmer Christian Löwbeer September 2015

Hypotyreos utredning Lab Punktion Kommentar TSH, fritt-T4 som screening. Om labmässig hypotyreos gå vidare med TPO-antikroppar (Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot ett membranbundet enzym). Förhöjd TSH + TPO-antikroppar = autoimmun tyreoidit och ytterligare etiologisk utredning är onödig. Punktion Bör utföras vid assymetrisk struma (ej vid helt diffus förstoring) och eventuellt vid negativ anti-TPO. Kommentar En numera vanlig laboratoriebild är (oftast lätt) förhöjd TSH och normalt T3 och T4 så kallad subklinisk hypotyreos. I första hand bör proverna tas om efter 4-8 veckor. Det räcker med en bestämning av TPO-antikroppar.

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Analytisk interferens? 75 årig kvinna med lätta gångrubbningar. Tyreoideautredning har givit motstridiga uppgifter med normalt TSH och högt fT4. Föreligger analytisk interferens? TSH 1,4 (ref 0,20-4,0 mE/L) fT4 26  (ref 9-22 mE/L) Efter PEG-fällning blir fT4 normalt (16 mE/L) och TSH är oförändrat (1,3 mE/L). Resultaten talar för förekomst av heterofila antikroppar som ger falskt för högt fT4.

Kontakta kem lab: Analytisk interferens? pH salt detergent viskositet buffert Analyt Antikroppar Detektion proteinbindning proteolys autoantikroppar epitopblockering adhesion RF HAMA heterofila antikroppar korsreagerande substanser enzymer enzyminhibitorer endogena fluoroforer

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Tyreoideahormonresistens? 18-årig flicka som vid utredning pga hjärtklappning uppvisar motsägelsefulla tyreideafunktionsprover. Modern haft liknande värden, en moster opererats för tyreotoxikos. Patienten behandlas med tyreostatika utan effekt. TSH 4,4 (ref 0,20-4,0 mE/L) fT4 60  (ref 9-22 pmol/L) fT3 17  (ref 2,5-5,6 pmol/L) PCR och sekvensering visar mutation i -genen för tyreoideahormonreceptorn. Av åtta undersökta släktingar hade fyra den aktuella mutationen. Alla dessa fyra hade avvikande tyreoideafunktionsprover.

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Non thyroidal illness (NTI) Under allmän sjukdom TSH  (Fritt) T3  (Fritt) T4 () eller  successivt sjunkande vid svår och utdragen allmänsjukdom Efter allmän sjukdom TSH  under några veckor Hypertyreos, central hypotyreos eller primär hypotyreos? Nej NTI!

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Fritt T4 lågt Hypotalamusskada med nedsatt TRH-insöndring Sekundär hypotyreos Hypotalamusskada med nedsatt TRH-insöndring TSH lågt, normalt eller lätt förhöjt Fritt T4 lågt Fritt T3 eventuellt lågt

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Dygnsvariation för TSH Andersen S. 2003 TSH är lägst (nadir) på dagen och högst på natten

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Levaxinbehandling 32-årig man som behandlas med Levaxin 100 µg/dygn. Svårbedömd klinik. Överdosering eller annan sjukdom. Compliance? TSH 10,3  (ref 0,20-4,0 mE/L) fT4 24  (ref 9-22 pmol/L) Det framkommer att patienten på eget bevåg inte tagit Levaxin på flera månader men att han åter påbörjat medicineringen för fyra dagar sedan. Han hade dessutom intagit Levaxin samma morgon som provtagningen skedde.

Kontroll av levaxinbehandling Provtagning för analys av S-TSH och S-fT4 vid kontroll av tyroxinbehandling, bör utföras på morgonen innan patienten tar sin Levaxindos (24 timmar efter senaste dos). Vid påbörjad tyroxinbehandling samt vid dosändring bör mätning av S-TSH och fT4 utföras tidigast sex veckor senare, eftersom det tar lång tid innan TSH- koncentrationen stabiliseras.

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Oselektiva beta-adrenerga blockerare (t.ex. Inderal) Påverkan av andra läkemedel Oselektiva beta-adrenerga blockerare (t.ex. Inderal) Hämning av konvertering av T4 till T3 Bl.a. följande läkemedel har rapporterats påverka fT4, ofta med ökade fT4 koncentrationer: NSAID, ASA Furosemid Antiepileptika

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOAk) Med moderna högkänsliga metoder ses förhöjt TPOAk hos >90 % av patienterna vid autoimmun tyreoidit. TPOAk är oftare förhöjt än TgAk. Det vetenskapliga underlaget för användning av TPOAk är också större än för TgAk. Vid misstanke om hypotyreos och autoimmun tyreoidit rekommenderas att man i klinisk rutinverksamhet vanligtvis begränsar sig till användandet av TPOAk, och inte beställer både TPOAk och TgAk.

Sambandet mellan TSH och TPOAk Tanner P. Scand J Clin Lab Invest 2002

Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Att ha i bakhuvudet Analytisk interferens Tyreoideahormonresistens Non thyroidal illness (NTI) Sekundär (central) hypotyreos Dygnsvariation Levaxinbehandling Påverkan av andra läkemedel TPOAk och TSH Ett ovanligt fall

Ett ovanligt fall: diagnos? 35-årig kvinna söker vårdcentral pga synsvårigheter. Ögonläkaren ställer diagnosen endokrin oftalmopati. Patienten företer vissa symtom som vid hypotyreos. Hållpunkter för tyreoideapåverkan? TSH, fT3, T3, fT4, T4 samt TRAK och TPOAk normala med många olika metoder. Ingen struma. Bedömning: Så kallad eutyroid exoftalmus. Inga hållpunkter för tyreoideasjukdom.

Tidsförlopp vid utveckling av hypotyreos Datum TSH mE/L 20030305 0,75 20040411 2,73 20050905 5,42* 20050921 7,44* 20050921 6,74* 20060207 10,5* Blodfetter?

Tidsförlopp vid hypotyreos TSH 2,0-10 mE/L är gränsvärde Datum TSH mE/L 19930612 2,40 20050629 2,85 20051127 3,12 20060815 6,37*

Tidsförlopp vid hypotyreos TPOAk? Datum TSH mE/L 20030915 3,84 20050428 4,12* 20050817 3,54 20051121 3,67 20060210 1,38 (adekvat substitution 0,5-2,0) Vilken analys kunde varit informativ här? Levaxin 20051128 ?

Tack för uppmärksamheten! christian.lowbeer@aleris.se