Avvikelserapporter Fysiologiska avdelningen VO Diagnostik
Avvikelser st st 2007 – 16 st 2008 – 5 st Typ av avvikelser Rutin/organisation – 50% - felregistrering MTP – 15 % IT – 20% Lokaler – 10 % Medicinsk åtgärd – 5%
Flera remisser på samma patient avseende samma undersökning Definition Hantering av dubbel remiss Risk med dubbel remiss
Avvikelse – Dubbel remiss – Remiss 1 EDI-remiss kärlkirurg ÄNG Ultraljud arteria femoralis superficialis – (stent 2007)
Avvikelse – Dubbel remiss – Remiss 2 EDI-remiss kärlkirurg ÄNG Ultraljud arteria femoralis superficialis års kontrolls remiss
Avvikelse Undersökning göres Uppdagas att ”ännu en remiss finns”
Avvikelse Kan vara olika information i remisserna – beaktas
Åtgärd Sekreterare skriver in i remissanteckningar att ”dubbel remiss” finns. BMA informeras Läkare informeras Beslut om åtgärd
Den bästa lösningen SECTRA RIS systemet varnar automatiskt om två likadana men ej utförda undersökningskort finns med datering inom viss tidsrymd Flagga / meddelande