Allmänläkardagar Nov 2014 Röntgen ”Remissen som kommunikationsmedel”. Röntgenremissens roll i berättigandebedömning. DVT-diagnostik ny HÖK Aortaaneurysm Akuta/halvakuta utredningar, indikationer, patientflöden PV/Röntgen/Akutmottagningen

Berättigandebedömning ”Varje bestrålning skall på förhand ha bedömts vara berättigad med hänsyn till syftet med bestrålningen och den bestrålades individuella förutsättningar” Nyttan större än skadan Delat ansvar remittent/radiolog Viktigast för modaliteter med hög stråldos DT i synnerhet Remittent ansvarar för att skriva en komplett remiss som möjliggör för radiologen att välja rätt undersökning och att optimera denna undersökning med hänsyn till patienten, frågeställningen och tillgänglig utrustning. Berättigandebedömningen är viktigast inom de modaliteter där stråldosen är som högst. DT eftersom den metoden står för 50-60% av den totala stråldosen inom diagnostisk radiologi

Utveckling av antal undersökningar på 10 år… Kan inte förklaras av befolkningsökning eller att vi blivit dubbelt så sjuka Liten del förklaras av att undersökningar gått från konventionell teknik till DT (Colon, Urografier) samt nya indikationer (DT halskärl etc) men det är ett litet antal. Cancerrisk svårt att beräkna. Enligt de modeller som finns brukar man skatta att om 2000 pers undersöks med en dos á 10 mSv så kommer 1 att utveckla en cancer till följd av detta. Naturliga incidensen är hög 280-600/2000 så ett extra fall kanske inte gör sy mycket men fortfarande ska man inte bestråla mer än man behöver BERÄTTIGANDE OCH OPTIMERING enligt ALARA-principen.

20% av DT-us ej berättigade Andel berättigade us stiger med åldern. Stor variation mellan olika organ Colon 50% Rygg 40% (70% primärvård) I hälften av fallen med oberättigade undersökningar borde annan metod ha valts (MR/Ultraljud) Kvaliteten på remisserna var god i 90% av fallen Förbättringsförslag från SSM bl.a reklam för de europeiska riktlinjerna för remittering. Metod: Retrospektiv genomgång av alla DT-remisser onsdag 22/3 2006. 2400 remisser. 18 erfarna radiologer och kliniker bedömde: Kvaliteten på remissen (innehåller den uppgifter som gör att den kan berättigandebedömas) Kan resultatet av undersökningen i förväg förväntas påverka handläggning/behandling av patienten eller ge stöd åt misstänkt diagnos? Granskarna utgick från nationella riktlinjer, egen erfarenhet och europeiska remissriktlinjer. 20% av alla DT-undersökningar ej är berättigade. Upp emot 40% av alla DT-undersökningar från primärvården (kan förklaras av att primärvården träffar fler patienter med diffus symtombild – sjukhusremittenter med tydligare klinik, många remisser för canceruppföljning etc. Orsaker till ej berättigade ex: -Us var ej indicerad -Annan metod med mindre strålning skulle ha valts -Onödiga kontroller -Gick ej att bedöms utifrån remissuppgifter Metodval radiologens jobb men kräver en bra remiss. SSM:s rekommendationer för förbättring -förbättrad kommunikation -rekommenderar att man gör reklam för europeiska riktlinjer för remittering

Riktlinjer Europa: Strålskydd 118 – Riktlinjer för remittering till bilddiagnostik ESR Eurosafe Imaging: EU-övergripande riktlinjer och kliniska beslutsstöd (pågår) iRefer ”Making the best use of Clinical Radiology” (7th edition) Basal information om stråldoser, olika metoders styrkor och svagheter, saker att tänka på vid berättigandebedömning mm >300 kliniska scenarion samt rekommendationer om och iså fall vilken radiologisk utredning som är lämplig I Sverige endast tillgänglig som app… Sverige: Socialstyrelsens Nationella Medicinska Indikationer: ”MR vid knäbesvär” Lokala HÖK/RÖK: Ortopedi, Tjocktarm, DVT Övrigt: American College of Radiology: Lämplighetskriterier Strålskydd 118 är de riktlinjer som SSM rekommenderar i sin rapport. Enda problemet är att den är nästan 15år gammal och har inte uppdaterats i takt med utvecklingen inom radiologi. Pågår arbete med ersättare ”Eurosafe imaging” webbaserd plattform med EU-övergripande remissriktlinjer och kliniska beslutsstöd I väntan på detta finns iRefer – Engelsspråkig version av strålskydd 118. Uppdateras årligen/vartannat år. Nationella indikationer – beslutsstöd för hälso och sjukvården för när en insats skall ges och inte: än så länge bara ett avsnitt som berör röntgen ”MR vid knäbesvär” HÖK/RÖK: alltför stort jobb att skapa heltäckande dokument för allt. Reserveras för grupper av undersökningar med stora volymer. American College of Radiology: Lämplighetskriterier ACR – omfattande dokument som listar alla tänkbara åkommor och vilken/vilka radiologiska metoder som är mest lämpliga i respektive fall

Röntgenremissen Behandlar röntgenremissen sett ur både remittent och radiologperspektiv. Avhandlar även berättigandebedömningsprocessen

Frågeställning Så detaljerad som möjligt med ett rimligt antal alternativa frågeställningar Styr val av metod och ”metod inom metoden” Kan min fråga besvaras av annan nyligt genomförd undersökning? Använd röntgenöversikten Ligger till grund för val av undersökningsmetod samt metod inom metoden (DT buk kan köras på minst 10 olika sätt beroende på vad man vill framställa).

Remisstext Kortfattad sammanfattning av patientens (relevanta) sjukhistoria Känd malignitet Relevanta händelser inom den anatomiska lokal som undersökningen avser (operationer, frakturer, stroke) Riskfaktorer för KMN samt eventuella kontraindikationer för jodkontrastmedel. Använd checklista (www.sfbfm.se) Beskrivning av det aktuella Symptom, duration, förlopp Genomförda/planerade utredningar utöver röntgen Relevanta lab-fynd Status: Smärta, var? ”i foten vs ”över distala metatarsale 1” Neurologisk nivå vid diskbråck (rot/sida) – klinisk/radiologisk korrelation. Lätt att det blir såväl för mycket som för lite information, att vi har tillgång till alla journaler innebär inte att vi ska behöva eftersöka relevant information själv – journalarkeologi är ej kostnadseffektivt! Det är radiologens huvudansvar att bedöma om det är säkert att ge jodkontrastmedel men remitentens ansvar att se till att remissen innehåller information som gör denna bedömning möjlig. Status – vi tittar alltid på hela bilden men det kan vara lättare att hitta och tolka diskreta patologiska förändringar om man har ett bra status.

Röntgensvaret Deskriptiv del: Objektiv bildbeskrivning Sammanfattning/konklusion: Skall innehålla svar på remissens frågeställning samt eventuella andra fynd av betydelse. En radiologisk undersökning där vi misslyckats med att förmedla resultatet är inte berättigad! Om ni inte förstår svaret – fråga oss!