Utredning och behandling av urininkontinens Johanna Nordengren, KK, Gynmott Ängelholm

Basal utredning Anamnes inkl. ADL Aktuell medicinering U-sticka, odling Urinmätningslista Undersökning inkl. bukpalpation

Kompletterande (önskvärd) utredning Gyn-status Residualurin Kreatinin Hostprovokationstest Frågeformulär urinläckage

Preliminär diagnos Ansträngningsinkontinens Trängningsinkontinens eller överaktiv blåsa Blandinkontinens

Trängningsinkontinens Kännetecken TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Trängningsinkontinens Kännetecken Frekventa trängningar Lättutlöst miktionsreflex Oftare stort läckage Förhöjd miktionsfrekvens 1291-Pfizer-46-2010-10127 Omarbetad efter: Peeker R, Samuelsson E. Läkemedelsboken 2009-2010. Urininkontinens: 381-394. SBU 2000 Rapport: Behandling av urininkontinens. Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 5

Trängningsinkontinens Orsaker TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Trängningsinkontinens Orsaker Ålder (östrogenbrist) Livsstilsfaktorer (dryckesvanor, ”vanekissande”) Idiopatisk detrusorinstabilitet = Överaktiv blåsa Orsaker i blåsan: Infektion, tumör, sten,cystit Orsaker utanför blåsan: Ovarial tumör, post-op, efter strålning,tarmsjukdomar Neurogena blåsrubbningar: CNS, post-stroke, MS, Parkinson 1291-Pfizer-46-2010-10127 Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 6

Ansträngningsinkontinens Kännetecken TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Ansträngningsinkontinens Kännetecken Litet läckage vid ökat buktryck Inga trängningar Normal miktionsfrekvens 1291-Pfizer-46-2010-10127 Omarbetad efter: Peeker R, Samuelsson E. Läkemedelsboken 2009-2010. Urininkontinens: 381-394. SBU 2000 Rapport: Behandling av urininkontinens. Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 7

Ansträngningsinkontinens Orsaker TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Ansträngningsinkontinens Orsaker Svaga stödstrukturer Ålder Ärftliga faktorer Graviditet (förlossning) Östrogenbrist Tidigare gynekologisk kirurgi Belastning Övervikt Tungt arbete Obstruktiv lungsjukdom Obstipation 1291-Pfizer-46-2010-10127 Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 8

Trängnings- inkontinens – Kännetecken TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Ansträngnings- inkontinens – Kännetecken Trängnings- inkontinens – Kännetecken Litet läckage vid ökat buktryck Inga trängningar Normal miktionsfrekvens Förhöjd miktionsfrekvens Frekventa trängningar Lättutlöst miktionsreflex Oftare stort läckage Från Vårdprogrammet: Överaktiv blåsa Frekventa miktioner och tvingande urinträngningar (utan eller med urinläckage) och ofta kombinerat med behov att miktera nattetid (nykturi). Begreppet används endast när organisk orsak inte kunnat påvisas 1291-Pfizer-46-2010-10127 9

Miktions- urinmätningslista Mät dryck och urin under två dygn som är representativa för det dagliga livet. De enskilda miktions-volymerna samt tidpunkten för miktion noteras. Från Vårdprogrammet Skåne: Urinmätningslistan anger miktionsfrekvens och urinvolym under helst 2 dygn. De enskilda miktionsvolymerna samt tidpunkten för miktion noteras. …….. approvalnummer

Tolkning av miktionslista Antal miktioner per dygn? Nattliga miktioner? Miktionsvolymer min och max samt fördelning mellan natt och dag? Total miktionsvolym? Dryck? Läckage? Trängningar? Stora dygnsurinmängder på över 2 liter? Nokturn polyuri: >30 % av den totala dygnsmängden utsöndras nattetid? Nykturi? Små mikterade volymer dagtid och stora nattetid eller på morgonen? Läckage på dagen? Nattliga läckage? Läckage vid uppstigning? Från Vårdprogrammet Skåne: Urinmätningslistan anger miktionsfrekvens och urinvolym under helst 2 dygn. De enskilda miktionsvolymerna samt tidpunkten för miktion noteras. Överstiger urin produktionen 2 liter per dygn bör även vätskelista föras där tidpunkt för intagande och mängd noteras och korreleras till urinproduktionen. Stora dygnsurinmängder på över 2 liter kan vara förknippade med vanemässigtstort vätskeintag, dåligt inställd eller oupptäckt diabetes mellitus, lithiumbehandlingeller i sällsynta fall diabetes insipidus. (fr utb. kolla även intag av frukt och grönt) Nokturn polyuri innebär att >30 % av den totala dygnsmängden utsöndras nattetid. Den kan bero på minskad ADH-produktion, hjärtinsufficiens, sömnapné eller ökat vätskeintag kvällstid. Ibland beror nykturi det på vanemässig miktion vid uppvaknandet p.g.a. sömnlöshet av andra orsaker. Ett miktionstillfälle nattetid är inte ovanligt hos medelålders och äldrepersoner och orsakar sällan betydande besvär. Vid ostörd sömn är det normalt med en morgonvolym på 5 – 7 dl. Små mikterade volymer dagtid och stora nattetid eller på morgonen talar för att blåsväggen har normal tänjbarhet och orsaken till täta miktioner med små volymer dagtid skall då sökas på annat håll. Det kan också vara värdefullt att på urinmätningslistan notera urinläckage och orsaken därtill. Nattliga läckage kan orsakas av rörelsehinder eller lång väg till toaletten. Potta ellertoalettstol vid sängen kan då vara till hjälp. Läckage vid uppstigning ur sängen nattetid kan ibland förorsakas av cystocele hos kvinnan. Miktionstillfällenasfördelning över dygnet är viktig. Kan man hålla 3 – 4 dl i blåsan dagtid hinner man oftast uträtta ärenden utanför hemmet. Förutom att ge en klar bild över miktionsanamnesen kan urinmätningslista också med fördel användas för att bedöma behandlingsresultat vid störningar av miktionen. Man skall kunna hålla urinen 3 – 4 timmar dagtid. Under dagen är oftast miktions volymerna 2 – 3 dl. Medelvolymen under dygnet bör ligga över 2 – 2,5 dl. Fördjupning enl. VP approvalnummer

Rimliga urinmängder med normalt dryckesintag TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Orsaker Rimliga urinmängder med normalt dryckesintag Antal miktioner per dag: 3 – 7 ggr Mängd urin per miktion: 2 – 4 dl Totalvolym urin/dygn: 1 – 2 l Normalt dryckesintag/dygn: 1 ½ – 2 l Normalt läckage: <8 g/dygn 1291-Pfizer-46-2010-10127 Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 12

Behandling Justera vätskeintag och medicinering Överväg lokalt östrogen Behandla obstipation och hosta Diskutera betydelse av ev. övervikt Optimera omgivningsfaktorer

Behandling Ansträngningsinkontinens: bäckenbottenträning, ev. kontinensbåge Trängningsinkontinens: blåsträning, bäckenbottenträning, antikolinergika Blandinkontinens: behandla båda komponenterna Utvärdera efter 3-6 mån, ev remiss om otillräcklig effekt

Remiss Otillräcklig effekt efter 3-6 månader Oklar diagnos Kort anamnes på trängningar- ev. malignitet? Makroskopisk hematuri Symtomgivande prolaps Urinretention Inkontinens efter tidigare behandling Neurologisk sjukdom

Frågeformulär om urinläckage approvalnummer

Läckagetest med urinmätningslista approvalnummer

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 18

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 19

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling Provokationstest Urinläckage genom uretra vid samtidig hoststöt är ett tecken på ansträngningsinkontinens Undersökning göres vid specificerad grad av blåsfyllnad (300 ml) Kan kompletteras med hopptest 1291-Pfizer-46-2010-10127 Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 20

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling Residualurin Den normala urinblåsan töms så gott som fullständigt med en resturin från några enstaka ml upp till 20 ml I klinisk praxis accepteras betydligt högre res-urin än så. 100-150 ml accepteras ofta och ibland mer om residualurinen inte orsakar kliniska problem Större residualvolymer som orsakar kliniska problem leder ofta till någon form av åtgärd 1291-Pfizer-46-2010-10127 Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 21

Behandling-trängningsinkontinens Lokalt östrogen Bäckenbottenträning/blåsträning Antikolinergika Akupunktur/elektrostimulering Botoxinjektioner i blåsan

salva 1mg/g ,vagitorium 0,5 mg Lokal östrogenbehandling * östriol kräm, vagitorer Ovesterin Dosering 2 ggr/vecka * östradiol vaginaltablett Vagifem Dosering 2 ggr/vecka * östradiol vaginalinlägg Oestring Dosering 4 ggr/år Indikation: Substitutionsbehandling* vid lokala östrogenbristsymtom *Ersättningsbehandling – ”när man tillför ett ämne kroppen normalt tillverkar själv, men av olika anledningar inte tillverkar i rätt mängd längre” salva  1mg/g ,vagitorium 0,5 mg 10 ; (25 PI) mikrogram/dos 7,5 mikrogram/dygn Kvinnor som har behov av lokal östrogenbehandling ska i första hand rekommenderas receptfritt OES111026PSE04 www.fass.se

Farmakologisk behandling TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling Farmakologisk behandling Antikolinergika Substans Läkemedel Darifenacin Emselex Novartis, depottabletter 7,5 mg, 15 mg Fesoterodin Toviaz Pfizer, depottabletter 4 mg, 8 mg Oxybutynin Ditropan sanofi-aventis, tabletter 5 mg Kentera UCB, depotplåster 3,9 mg/24 timmar Oxybutynin Merck NM Mylan, tabletter 5 mg Solifenacin Vesicare Astellas Pharma, tabletter 5 mg, 10 mg Tolterodin Detrusitol Pfizer, tabletter 1 mg, 2 mg Detrusitol SR Pfizer, depotkapslar 2 mg, 4 mg 1291-Pfizer-46-2010-10127 Peeker R, Samuelsson E. Läkemedelsboken 2009-2010. Urininkontinens: 381-394. 24

Behandling ansträngningsinkontinens Bäckenbottenträning Kontinensbåge TVT-op

Contrelle kontinensbåge

Kirurgisk behandling vid ansträngningsinkontinens

Kirurgisk behandling vid ansträngningsinkontinens

TVT 9 av 10 bli bra Preop antibiotikaprofylax blåsperforation-sätta om bandet Blåstömningssvårigheter vanligt direkt postoperativt- följes första dygnen, eventuellt KAD/RIK

Sena besvär de novo trängningar smärttillstånd fistel/infektion

Behandling: sammanfattning TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling Behandling: sammanfattning Trängningsinkontinens Blåsträning Bäckenbottenträning Akupunktur Farmakologisk behandling Elektrostimulering Botoxinjektion Sakral rotstimulering Blåsförstoring Urindeviation Ansträngningsinkontinens Bäckenbottenträning Kontinensbåge Operation Parauretrala injektioner Farmakologisk behandling Elektrostimulering 1291-Pfizer-46-2010-10127 31

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 32

Länk http://www.skane.se:80/Public/SUS_extern/Verksamheter/Kvinnokliniken/Dokument/Bäckenbottencentrum/Vardprogram PV 2013-14.pdf

SLUT

International Continence Society – definition1 TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Definitioner och prevalens International Continence Society – definition1 Urininkontinens Definieras som ett besvärande ofrivilligt urinläckage. Trängningar Ett plötsligt, trängande behov av att tömma blåsan. Trängningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage i samband med trängningar. Ansträngningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage vid ansträngning, hosta eller nysning. Blandinkontinens Ofrivilligt läckage vid trängningar samt vid ansträngning, nysningar eller hosta. Överaktiv blåsa2 Täta trängningar med eller utan trängningsinkontinens, oftast i kombination med frekventa miktioner och nykturi. Nykturi En eller flera nattliga miktioner. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) Subjektivt upplevda besvär från nedre urinvägarna. 1291-Pfizer-46-2010-10127 1. Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21(2): 167-178. Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 2. Abrams P et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 2009; 28: 287. 36

International Continence Society – definition1 TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Definitioner och prevalens International Continence Society – definition1 Urininkontinens Definieras som ett besvärande ofrivilligt urinläckage. Trängningar Ett plötsligt, trängande behov av att tömma blåsan. Trängningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage i samband med trängningar. Ansträngningsinkontinens Ofrivilligt urinläckage vid ansträngning, hosta eller nysning. Blandinkontinens Ofrivilligt läckage vid trängningar samt vid ansträngning, nysningar eller hosta. Överaktiv blåsa2 Täta trängningar med eller utan trängningsinkontinens, oftast i kombination med frekventa miktioner och nykturi. Nykturi En eller flera nattliga miktioner. LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) Subjektivt upplevda besvär från nedre urinvägarna. 1291-Pfizer-46-2010-10127 1. Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21(2): 167-178. Material är hämtat från Överaktiv blåsa och urininkontinens, Utrednings- och Behandlingsguide; Elisabeth Farrelly och Lars Henriksson 2007. 2. Abrams P et al. Reviewing the ICS 2002 terminology report: the ongoing debate. Neurourol Urodyn 2009; 28: 287. 37

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 38

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 39

TIMY Överaktiv blåsa och urininkontinens Utredning och behandling 1291-Pfizer-46-2010-10127 40