Uppdatering nationella riktlinjer för Diabetesvården 2014-15 Glukoskontroll Hjärt- och kärlsjukdom Komplikationer Screening, prevention, levnadsvanor Omvårdnad Graviditet och diabetes

Totalt omfattar riktlinjen ca 140 rekommendationer varav 48 är centrala rek • 65 rekommendationer har omprioriterats •Ca 60 är oförändrade • 16 nya rekommendationer ex. munhälsa och internet- och mobiltelefonbaserade interventioner

Centrala rekommendationer Centrala rekommendationer är de rekommendationer som Socialstyrelsen bedömer är särskilt viktiga för hälso- och sjukvården ur ett styr- och ledningsperspektiv

VARFÖR. Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling VARFÖR?? Steno 2 studien Minskning av hjärtkärlhändelser och behandling mycket gott resultat NNT = 5

Intensivbehandling för att sänka HbA1c - = Typ 2 Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blod-glukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad återstående livslängd och annan sjukdom (prioritet 1). Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer samt att åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt jämfört med standardbehandling. kan erbjuda intensivbehandling till personer med typ 2-diabetes med längre varaktighet eller med känd hjärt-kärlsjukdom för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, kraftig viktuppgång och försämrad livskvalitet samt förväntad åter-stående livslängd och annan sjukdom (prioritet 6↓). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget för gynnsam effekt är svagare vid lång varaktighet eller känd hjärt-kärlsjukdom, jämfört med vid nydebuterad typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Intensivbehandling för att sänka HbA1c - = Typ 1 Hälso- och sjukvården bör erbjuda intensivbehandling till personer med typ 1-diabetes för att nå bästa möjliga blodglukosnivå med hänsyn till risken för hypoglykemi, försämrad livskvalitet eller annat som skulle kunna tänkas påverka patienten negativt (prioritet 1). Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har stor effekt på hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer samt att åtgärden medför en låg till måttlig kostnad per effekt jämfört med standardbehandling. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning* Hälso- och sjukvården bör • erbjuda fetmakirurgi med strukturerad uppföljning vid typ 2- diabetes med svår fetma (BMI över 40 kg/m2) (prioritet 4). diabetes med fetma (BMI 35–40 kg/m2) och svårigheter att uppnå glukos- och riskfaktorkontroll (prioritet 6↑)*. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har effekt på flera avgörande och viktiga effektmått samt att åtgärden har en låg–måttlig kostnad per effekt > ökad kostnad Kronoberg

Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Fler ingrepp och mer strukturerad uppföljning Varje år görs omkring 1500 operationer av personer med diabetes • 250-500 fler ingrepp per år för att erbjuda personer <70 år med BMI >35 kg/m2 25–50 miljoner kronor per år på nationell nivå • Kostnad per ingrepp med uppföljning: 100 000 kronor 1 miljon kr Kbg??

Regelbunden undersökning av albumin i urinen - Ny Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbunden undersökning av förekomsten av albumin i urinen hos personer med diabetes (prioritet 1) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Albumin i urinen är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, hjärtinfarkt, stroke och förtida död.

Blodtryck, syst, Kronoberg och förekomst av albuminuri

Rökstopp! Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes som röker stöd till rökstopp (prioritet 1). Motivering: Avgörande för rekommenda-tionen är att tillståndet har en stor svårig-hetsgrad. Det vetenskapliga underlaget för effekt på hjärt-kärlhändelser specifikt för personer med diabetes är begränsat, men pekar i samma gynnsamma riktning som effekten i den generella befolkningen.

Fysisk aktivitet - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda stöd för ökad fysisk aktivitet till personer med typ 2-diabetes (prioritet 1) 1-diabetes (prioritet 3). Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att åtgärden har effekt på dödlighet och hjärt-kärlsjukdom samt att fysisk aktivitet i kombination med kostråd medför en låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta. vård.

Program - levnadsvanor Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kan erbjuda strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor till personer som har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes (prioritet 6↓). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden kan minska risken för att utveckla typ 2-diabetes hos personer med ökad risk. Åtgärden ökar patientnyttan och är också kostnadsbesparande eller har en låg kostnad per effekt jämfört med inget strukturerat program. 2014-

Patientutbildning i grupp - = Hälso- och sjukvården bör • erbjuda gruppbaserade utbildningsprogram till personer med typ 2-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 3) med typ 1-diabetes med stöd av personer med både ämneskompetens och pedagogisk kompetens (prioritet 4). Motivering: Avgörande för rekommendationen är åtgärdens effekt på HbA1c och att åtgärden har en låg kostnad per effekt jämfört med individuella utbildningsprogram. Patientutbildning är dessutom en förutsättning för bra resultat av annan behandling.

Patientutbildning i grupp inklusive utbildning som tar hänsyn till kulturell bakgrund Fler personer med diabetes behöver erbjudas patientutbildning i grupp Antagande ytterligare 20000 personer per år genomgår utbildning • Socialstyrelsens nationella utvärdering • 32 % av diabetesmottagningar och 80 % av primärvårdsenheterna erbjuder inte patientutbildning i grupp idag • Få erbjuder patientutbildning i grupp med hänsyn till kulturell bakgrund (3% av diabetesmottagningarna och 5 % av primärvårdsenheterna) 12-19 miljoner kronor i extra kostnad för hälsooch Sjukvården >>> Kbg 300 00 kr Kbg?

Ögonbottenundersökning - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda ögonbottenfotografering vart tredje år vid typ 2-diabetes utan ögonbottensjukdom (prioritet 1). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och att risken för utveckling av synnedsättning minskar genom regelbunden undersökning och behandling vid behov.

Munhälsa - Ny Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes med ökad risk för försämrad munhälsa eller pågående tandlossningssjukdom remiss till tandvården för ställningstagande till förebyggande åtgärder eller behandling mot karies och parodontit (prioritet 3) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en effekt på HbA1c samt är kostnadsbesparande i ett samhällsekonomiskt perspektiv. (8000 kr /pat framtiden) För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Behandling med lipidsänkande läkemedel - Ny Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med diabetes och mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 1↑) NY erbjuda personer med diabetes och hög risk för hjärtkärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 2 ↑) NY Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillstånden innebär stor svårighetsgrad och att åtgärden har effekt på förtida död och hjärt-kärlsjukdom. Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes och måttlig risk för hjärt-kärlsjukdom behandling med statiner (prioritet 5↓) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillstånden innebär måttlig-stor svårighetsgrad och att åtgärderna har effekt på död och hjärt-kärlsjukdom. För gruppen mest sjuka äldre kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Bör erbjuda personer med diabetes och högt blodtryck behandling med blodtryckssänkande läkemedel (prioritet 1). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har god effekt på både död och hjärtkärlsjukdom och att tillståndet har en stor svårighetsgrad. För gruppen MSÄ kan det vara extra viktigt att ta ställning till om rekommendationen behöver anpassas med hänsyn till ålder och förväntad patientnytta.

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes* Hälso- och sjukvården kan • erbjuda personer med typ 2-diabetes GLP-1-analoger som tillägg till metformin (prioritet 7↑) • erbjuda personer med typ 2-diabetes DPP4-hämmare som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 8↑). Motivering: Avgörande för rekommendationen av GLP-1- analoger som tillägg till annan peroral behandling är att den ger en tilläggseffekt på HbA1c och viss viktminskning. Avgörande för rekommendationen av DPP4-hämmare i monoterapi är att den har sämre effekt på HbA1c jämfört med metformin, sulfonureider och repaglinid i monoterapi

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes*Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin som tillägg till metformin (prioritet 3) • erbjuda personer med typ 2-diabetes insulin, sulfonureider eller repaglinid som monoterapi (prioritet 4↑)* • erbjuda personer med typ 2-diabetes sulfonureider eller repaglinid som tillägg till metformin (prioritet 4↑)*.

Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes – NY Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda personer med typ 2-diabetes akarbos som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 9) • erbjuda personer med typ 2-diabetes pioglitazon som monoterapi eller som tillägg till metformin (prioritet 10↓)* • erbjuda personer med typ 2-diabetes dapagliflozin som tillägg till metformin (prioritet 10) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att de har sämre effekt på HbA1c än alternativa behandlingar och medför hög risk för biverkningar.

Insulin erbjuda NPH-insulin, kombinationsinsulin eller måltidsinsulin (med eller utan NPH-insulin) till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 3) • erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2- diabetes, om behandling med NPH-insulin ger upprepade nattliga hypoglykemier (prioritet 3). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har likvärdig effekt på HbA1c jämfört med alternativa insulinsorter (långverkande insulinanaloger) och att kostnaden per effekt är högsamt att åtgärderna tycks ge färre nattliga hypoglykemier jämfört med NPH-insulin och att kostnaden per effekt är låg–måttlig. Insulinbehandling vid typ 2-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall • erbjuda insulin detemir eller insulin glargin till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 9) • erbjuda insulin degludec till personer med typ 2-diabetes och otillräcklig glukoskontroll av peroral behandling och utan problem med nattlig hypoglykemi (prioritet 10) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationen är att åtgärderna har en hög kostnad per effekt respektive en måttlig kostnad per effekt jämfört med glargin och en hög kostnad per effekt jämfört med NPH-insulin, samtidigt som effekten på HbA1c tycks var

Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården kan • erbjuda kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsningtill personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 5) NY. • erbjuda kortvarig subkutan glukosmätning med direktavläsning i diagnostiskt syfte till personer med typ 1-diabetes och problem av återkommande hyper- eller hypoglykemi (prioritet 6) NY.

Insulinpump med/utan kombinerad kontinuerlig glukosmätning vid typ 1-diabetes - Ny Hälso- och sjukvården bör • erbjuda insulinpump till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan • erbjuda insulinpump kombinerad med kontinuerlig glukosmätning till personer med typ 1-diabetes och återkommande hypo- eller hyperglykemi (prioritet 6) NY. Motivering: Avgörande för rekommendationerna är att tillståndet har en stor svårighetsgrad. Samtidigt är det vetenskapliga underlaget för åtgärdens effekt begränsat. Det finns också en osäkerhet om åtgärdens kostnadseffektivitet.

Systematisk uppföljning efter graviditetsdiabetes - = Stöd till förändrade levnadsvanor och syste-matisk uppföljning efter graviditetsdiabetes - = Hälso- och sjukvården bör erbjuda stöd till förändrade levnadsvanor och systematiskt följa upp vikt, blodglukos och riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom till kvinnor som har haft graviditetsdiabetes (prioritet 3). Motivering: Avgörande för rekommendationen är att det är en enkel åtgärd som kan minska risken för uppkomst av typ 2-diabetes i en grupp med hög risk.

Mobiltelefonbaserade interventioner - Ny Internetbaserade interventioner - Ny Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med diabetes interventioner med mobiltelefonbaserade interventioner (prioritet 8). NY Motivering: Avgörande för rekommendationen är att tillståndet har en liten svårighetsgrad samtidigt som åtgärden har effekt på HbA1c och har få biverkningar. Åtgärden ökar patientnyttan och är också kostnadsbesparande eller har en låg kostnad per effekt jämfört med sedvanlig vård. Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskningoch utveckling erbjuda personer med diabetes internetbaserade interventioner (FoU) NY. Motivering. Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är begränsat i nuläget och att pågående forskning bör kunna tillföra mer kunskap under de närmaste åren.

Ekonomiska konsekvenser på kort och lång sikt för centrala rekommendationer 50 Åtgärd Central rekommendation Kort sikt Lång sikt Rekommendation om att förebygga typ 2-diabetes Strukturerade program för att påverka levnadsvanor vid ökad risk för typ 2-diabetes Rad A2   Rekommendationer om att förebygga diabeteskomplikationer Fysisk aktivitet Rad A23, A24   Intensivbehandling för att sänka HbA1c Rad B1-B3   Regelbunden undersökning av albumin i urinen Rad E3   Ögonbottenundersökning vid typ-2 diabetes Rad E2   Fetmakirurgi med strukturerad uppföljning Rad A14, A15   Rekommendation om patientutbildning Patientutbildning Rad D3-D4   Rekommendationer om glukoskontroll Glukossänkande läkemedel vid typ 2-diabetes Rad B15-B20, B66, B57, B45, B22, B36, B24, B25, B58, B33   Insulinbehandling vid typ 2-diabetes B46-48, B61 Insulinpump med kontinuerlig glukosmätning Rad B64-B65   Munhälsa Rad A25  

Intensivbehandling för att sänka HbA1c Ekonomiska och organisatoriska konsekvenser vid medicinkliniker och i primärvården: Upp till hälften av personer med typ 1- och typ 2-diabetes når inte målen för HbA1c • 9 600 personer med typ 1-diabetes hade HbA1c > 73 • 17 000 personer med typ 2-diabetes, yngre än 70 år, hade HbA1c > 73 Ökade kostnader för hälso- och sjukvården för fler besök • Medicinkliniker 44 miljoner kronor, primärvården 30 miljoner kronor>> ca 1 milj kr Kronoberg?

Implementering av Nationella Riktlinjer Diabetes Nationell satsning på kroniska sjukdomar Maria Thunander Överläkare, med dr Medicinkliniken, Växjö och FoU Kronoberg 2014-05-21

Vad händer? -1 2010 Nya NRL Diabetes Imple-mentera RL + vad saknas? 2012 Nationell program-grupp bildas 2 repr/ region 2012-13 Nat referens grupp 1rep/ Lands-ting (?) 2012-13 Regeringsbeslut STOR Satsning på Kron sjukdomar Nr 1 Pilot-projekt:Diabetes

Vad händer? - 2 I:a info- nu 2014 Sept 2014 2014-15 22-23/5 Juni Regional grupp Sa Regionen- hur gå vidare? 2014 Juni Uppdatering NRL Diabetes prel Sept 2014 Info NRL-sedan stadfästa Hur? 2014-15 Internt Lands- tings-arbete

Det nationella arbetet 2012-14 Nationella programgruppen har träffats ett antal ggr i snart 2 år, ca 12 personer Ordförande Claes-Göran Östensson Även lett arbetet med uppdateringen av riktlinjerna Från Södra Regionen: Karin Johansson, diabetessamordnare, diab ssk Kronoberg Stefan Sjöberg, läkare, Halland Representanter för hela Sverige vuxen + barn, sjukhus + PV, läkare, ssk, dietister, patienter m fl > Nationella referensgruppen 1-2 /Landsting/region 3 ggr/1,5 år Maria Thunander Kbg

Vad innehåller det nationella materialet som tagits fram? 3 behandlingsstrategier: Typ 2 diabetes m HbA1c > 70 mmol/mol Typ 1 diabetes vuxna m HbA1c > 70 mmol/mol Typ 1 diabetes barn och ungdomar med HbA1c > 70 Grupputbildningsmaterial för typ 2 diabetes + instruktionsmaterial Vårdprogram för äldre med diabetes

Nationella arbetet Grupputbildningsmaterial för typ 2 diabetes + instruktionsmaterial Vårdprogram för äldre med diabetes

Benchmarking studie Identifiera framgångsfaktorer, och motsatsen 3 steg – utgick från NDR 8 landsting + 10 vårdenheter inbjöds delta. Noggrant urval 1. Skillnader kartlades- kvantitativ + kvalitativ analys 2. Fra intervjuer med nyckelpersoner i olika landsting (ca 80 st) 3. Framgångsfaktorer formulerades

7 Framgångsfaktorer hos landsting och vårdenheter med särskilt goda resultat På vårdenhetsnivå: 1. Fokus på patientens målvärden 2. Riktade insatser till patienter med sämre värden 3. Enhetens resultat ständigt på agendan NDR

7 Framgångsfaktorer hos landsting och vårdenheter med särskilt goda resultat På huvudmannanivå: 4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar 5. Uppföljning och återkoppling av resultat 6. Flerårigt förbättringsarbete kring diabetes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention

Exempel från behandlingsstrategi för typ 2 diabetes med HbA1c < 70 mmol/mol Arbetssätt för en Strukturerad diabetesvård: Stödmaterial kan laddas ned Från SKL 1. Identifiera riskpatienter 2. Ange målvärden 3. Kartläggning 4. Åtgärdsplan för intensivbehandling 5. Följ upp behandlingsresultatet

Kartläggning tillsammans med patienten: Exempel från behandlingsstrategi för typ 1 diabetes med HbA1c < 70 mmol/mol Kartläggning tillsammans med patienten: Livssituation Levnadsvanor Somatisk hälsa Livet med diabetes Psykologisk hälsa Status diabetessjukdomen Övrigt

Förutsättningar för en strukturerad diabetesvård: Diabetesteamets kompetens Schemalagda teamträffar Komplett registrering i NDR Systematisk kvalitetsutvärdering av enhetens diabetesvård Aktivt stöd från verksamhetschef och huvudman

Sjukhus inkl Växjö

Sjukhus inkl Ljungby