Seminarium obstetrik fosterövervakning Läkarutbildningen Karolinska Institutet Ylva Vladic Stjernholm Överläkare, med dr Vt -09 Y Vladic Stjernholm

Fosterövervakning Obstetrisk tradition Auskultation fosterljud (Laennec R, 1819) Yttre palpation Leopolds grepp Värkstatus Fostervattnets karaktär Inre palpation – cervix öppningsgrad (Bishop E, 1964) 1940-t Uppbyggnad obstetrik och gynekologi 1960 Kardiotokografer vissa förlossningskliniker 1970 CTG samtliga förlossningskliniker Y Vladic Stjernholm

Definitioner Hypoxemia = syrebrist i plasma Hypoxia = syrebrist i cellen Asfyxia (Gr. pulslöshet) = hypoxi och hyperkapni i centrala organ pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑ Y Vladic Stjernholm

Asfyxiutveckling Kan progrediera på 10-15 min __________ Respiratorisk acidemi pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑ ____________ Metabolisk acidemi pH ↓, laktat ↑, BE ↓ –(8-10) Asfyxi i vävnad Risk för vävnadsskada Y Vladic Stjernholm

Orsaker intrauterin asfyxi I. Långsam (v – mån) Placentainsufficiens, tillväxthämning (IUGR) II. Snabb ( h - 1 d) Preeklampsi, placentaavlossning/blödning, långdragen förlossning III. Akut (min) Total ablatio placentae, navelsträngskompression Y Vladic Stjernholm

Orsaker asfyxi under förlossning Långdragen förlossning Maternell hypotoni - Vena Cava-syndrom För täta värkar – oxytocinstimulering Navelsträngskompression Placentainsufficiens Y Vladic Stjernholm

Fostrets energireserv Term Prematur Fv 3 500 g 2 000 g Fett 550 g 100 g CHO 35 g 10 g Glykogen i hjärta, CNS, lever Y Vladic Stjernholm

Fosterövervakning Mål – att spåra acidosutveckling Screening-metoder CTG efter 25+0 grav veckor KS STAN Diagnostiska metoder - biokemi Fetalt skalp-pH Fetalt skalp-laktat Y Vladic Stjernholm

Cardiotochografi (CTG) Frekvens Variabilitet Accelerationer Decelerationer Uniforma: tidiga sena Variabla: okomplicerade komplicerade Yttre registrering Inre registrering FIGO guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynecol Obstet, 1987 Y Vladic Stjernholm

Fosterhjärtfrekvens Normal 110 – 150 spm S → frekvens ↑ PS → frekvens ↓ Y Vladic Stjernholm

Fetal takycardi > 150 spm Korrelation till hypoxi Ssk om nedsatt variabilitet Oro, smärta, prematuritet Y Vladic Stjernholm

Fetal bradycardi < 110 spm Mild bradycardi 100-110 spm Sällan fetal distress Akut bradycardi < 60-100 spm Ablatio placentae Navelsträngskompression Y Vladic Stjernholm

Accelerationer Frekvensökning > 15 spm Duration > 15 s Barnet signalerar välbefinnande! ”Reaktivt CTG” - 2 accelerationer/10 min Y Vladic Stjernholm

Variabilitet Ständiga förändringen för perioden mellan två hjärtslag (S, PS, endokrina faktorer etc.) Normal variabilitet 5-25 spm Saltatorisk >25 spm Nedsatt < 5 spm Sömn, prematuritet, takycardi, läkemedel ”Silent pattern” Variabilitet < 5 spm, frånvaro av accelerationer Uttalad fetal distress Y Vladic Stjernholm

Tidiga decelerationer (uniforma) ej korrelation till fetal hypoxi (här nedsatt variabilitet) Y Vladic Stjernholm

Sena decelerationer (uniforma) Börjar först när värken nått sin kulmen Om upprepade - tecken på fetal hypoxi Y Vladic Stjernholm

Variabla decelerationer Okomplicerade duration < 1 min ej hypoxi Komplicerade duration > 1 min hypoxitecken Y Vladic Stjernholm

CTG klassificering Frekvens Variabilitet Decelerationer Normalt 110-150 5-25 Tidiga Okomplicerade variabla Avvikande 100-110 > 25 Okomplicerade variabla 150-170 < 5 längre än 40´utan accelerationer Patologiskt 150-170 med nedsatt variabilitet > 170 Sinusoidalt mönster Bestående bradycardi < 100 under 3´ Komplicerade variabla Upprepade sena Y Vladic Stjernholm

STAN Katekolaminpåslag, myocardiell glykogenolys T/QRS > 0.05 Westgate J et al, Am J Obstet Gynecol 1993;169:1151 Rosen KG et al, Am J Obstet Gynecol 1984;149:190 Y Vladic Stjernholm

Obstetrisk praxis förlossning Intagningstest Alltid ”door test” CTG –registrering 20-30 min Öppningsskedet Lågrisk: Intermittent CTG 20 min v 2-3 h Högrisk (mekonium, IUGR etc.) kontinuerligt Utdrivningsskedet Lågrisk: Minimum auskultation efter värk Högrisk: Kontinuerligt CTG Y Vladic Stjernholm

Potential hydrogen (pH) pH = - lg [H+] Plasma pH 7.40 Vävnad pH 6.9 – 7.0 Sörensen SPL, 1909 Fetalt pH 0.1 lägre än maternellt Y Vladic Stjernholm

Fetalt skalp-pH Skalp-pH för bestämning av fosterhypoxi Saling E. Arch Gynakol 1962; 197:108 Normalt pH > 7.25 Preacidos pH < 7.20 – 7.25 Nytt prov inom 30 min Acidos pH ≤ 7.20 Planera för förlossning Y Vladic Stjernholm

Fetalt skalp-laktat Anaerob metabolism Pyruvat → laktatsyra → laktat + H+ Normalt < 4.2 mmol/L Preacidos 4.2 – 4.8 mmol/L Nytt prov inom 30 min Acidos > 4.8 mmol/L Planera för förlossning Nordström and Arulkumaran 1998, Brooks 2002 Y Vladic Stjernholm

Neonatal acidos Om Apgar score < 7 vid 5 min 1 min 5 min 10 min Hjärtfrekvens 0-2 p Andningsfrekvens 0-2 p Hudfärg 0-2 p Tonus 0-2 p Retbarhet 0-2 p Apgar V and James LS. J Dis Child 1962;104:419 Y Vladic Stjernholm

Sammanfattning Värkarbetets karaktär Fostervattnets karaktär Fosterläge, -bjudning Cervixstatus Partogram Intrauterin asfyxi - RA, MA, vävnadsasfyxi Screening - CTG, STAN Diagnos – skalp-pH, -laktat Y Vladic Stjernholm