Axelpatient på vårdcentral Vanligt 7-26 % prevalens Svårt? Skuldran utgörs av fyra leder, 20 muskler Stort rörelseomfång (ROM) Behov god koordination för att få stabilitet och styrka Rygg, bål och nacke inverkar Smärtkänsligaste leden, rikt innerverad

Anatomi

Patientfall: Kerstin, 60 år söker för smärta i höger axel. Svårt att använda axeln, speciellt i högläge, svårt att sova på axeln…. Vad gör du? Vilka diffdiagnoser kan du tänka dig? Vad är vanligast?

Diffdiagnoser? Impingement, subacromiell Instabilitet med/utan sekundär impingement ”Frozen shoulder” = Adhesiv capsulit Trauma/sena effekter efter trauma: Luxation, SLAP Rotatorcuffsruptur; traumatisk/degenerativ Bicepssmärta Kalkaxel Överbelastning/Mikrotrauma vid elitidrott Annat: Malignitet, diskbråck

Impingement, subacromiell Vanligast Ålder < 40 instabilitet orsak Ålder > 40 degenerativ orsak ”Painful arche” Bristande funktion rotatorcuff Trångt anatomiskt: bursit, acromiontyp Supraspinatustendinos, ruptur Behandling: 1. träning, rotcuff+ excentrisk, 2. ev kortisonspruta, 3. op

Instabilitet Instabilitet pga ledlaxitet. Smärta och ev sekundär impingement. Instabilitet pga obalans inre-yttre muskulatur Behandling: Träning koordination + rotatorcuff Axelluxation: Fall mot utsträckt arm. Kunna reponering. Obs! Kom ihåg bakre lux; t ex EP Främre instabilitet efter luxation 10 % chans att bli bra utan op efter lux, sämre prognos hos yngre individer, Bankartskada, främre ledkapsel

Adhesiv kapsulit; Frozen shoulder Adherenser i ledkapseln: uttalad smärta och tilltagande rörelsinskränkning, muskelatrofier. Oklar etiologi, tar ca 2 år till läkning, stort handikapp. Status: uttalad rörelseinskränkning ffa utåtrot Behandling: 1. Prövostadiet: intraartikulär kortisoninj 2. Expektans, smärtlindring. 3. Artroscopi, lösning adherenser + kortison Finns i annan form hos diabetiker: yngre åldrar, mindre smärta, ofta bilat, sämre prognos

Annat Kalkaxel, snabbt debuterande svår smärta, palpöm ant, rtg: kalk i supraspinatussena Bicepssmärta: Långa senan i leden, går ofta av, degenerativt (Popeye)Trauma: dragvåld: SLAP Rotatorcuffsruptur: om traumatisk op! Oftast degenerativ hos äldre patienter, ger smärta, impingement, ”caput högt i leden” Malignitet, skelettmetastaser Artros; AC-led, glenohumeralled Nacke, rot- eller nervpåverkan

Så tillbaka till vår patient! Vad är viktigast för att komma fram till diagnos och behandling? Vad vill du fråga i anamnesen?

Anamnes Ålder Trauma, tidigare trauma Andra sjukdomar; diabetes, mal, RA Hur länge besvär? I vilka situationer/rörelser besvär? Hur påverkar det patienten? Arbete? Idrott? Sömn? Oro? Nervpåverkan, domningar, svaghet?

Så till undersökning Vad är det du kan göra för att få mera svar av din undersökning. Hur göra strukturerat axelstatus?

Status: Inspektion + ROM Hållning? Kyfos? Symmetri? Atrofier? Rörelseomfång axel, assymetri? Skulderbladets rörelser, assymetri? Smärtpåverkan, undvikande?

Status: Palpation Spänning i muskulatur? Smärta muskler t ex Trapezius Smärta AC-led, proc coracoideus, andra strukturer? Nacke

Status: Instabilitetstest Apprehensiontest (främre instabilitet) Posterior instabilitet (jämför barnhöfter) Sulcus sign (generell ledlaxitet, övr leder) (Fördel att göra AC-ledstest och gå över i impingementtesteri anslutning till detta rent praktiskt.)

Status: Subacromiell impingement Hawkins: inåtrot i 90 gr abd-flex, ”snärtigt” ”Painful arche”, 80-120 gr abd Jobes, ”empty can”, inåtrot, eleverat: supraspinatus Speeds test, utåtrot eleverat: biceps Ev spruta LA subacromiellt för att undvika smärthämning

Status Rotatorcuff Supraspinatus: Jobe, inåtroterad elevation diagonalt fram mot motstånd, ev med LA Subscapularis: maximal inåtrotation mot motstånd: lift-off-test eller napoleontest Infraspinatus: utåtrotation mot motstånd I 90 gr armbågsflektion intill kroppen

Status: Övrigt AC-led: Cross-body-test Nacke: ROM, Kompressionstest (Spurlers) Ev neurologi: anatomiskt korrelat till nerver eller dermatom? Separat föreläsning sensibilitet svaghet reflexer

Träna själva! Försök hitta ett bra flöde, då går axelundersökning på 3-5 min. Kom ihåg vad ni letar efter, mindre viktigt med egennamn, tänk på vad ni testar istället!

Diagnos? Diagnosen kan ofta ställas kliniskt med adekvat anamnes och status. Slätröntgen kan vara komplement. Observera att MR visar en axel i fixerat neutralt läge, dynamiska effekter eller skador syns inte. Ibland kan ultraljud vara bättre. Artroscopi för dem med svåra, oklara eller bestående problem. Glöm inte nacke och andra neurogena smärtor/skador

Kerstin då? Visar sig att hon är frisk i övrigt. Har ont när hon abducerar armen mer än 80 grader. Börjar rotera skulderbladet och är smärtpåverkad. Tilltagande värk senaste månaderna. Pos impingementtest, svag i supraspinatustest, men ok efter LA. Muskelfunktioner intakta i rotatorcuff i övrigt. Diagnos? Ytterligare utredning? Behandling?

Behandling God stabilitet och koordination i rotatorcuff, skulderblad och bål medför bättre funktion och mindre smärta. Förstahandsval nästan alltid duktig sjukgymnast för aktiv behandling. Excentrisk träning vid tendinos. I vissa fall NSAID, kortisoninjektion, bristande evidens. Op och artoscopi t ex vid främre instabilitet, svår och beh-resistent impingement, adhesiv kapsulit.

Och som alltid… Blir patienten hjälpt av att få en förklaring till sina besvär. Blir patienten (och du!) tryggare av ordentlig undersökning. Lycka till!