Region Skånes händelseanalysledarutbildning Välkomna!

Utbildningens mål Ge en teoretisk grund och praktisk övning i händelseanalysmetodik. Deltagarna ska kunna leda arbetet med att göra analyser på sina förvaltningar. Deltagarna ska även vid behov kunna göra analyser i samverkan med andra förvaltningar.

Program 09.00 Varför behöver vi utveckla patientsäkerheten? Patientsäkerhet i Region Skåne Varför skadas patienterna? 10.00 ca Kaffe Varför skadas patienterna? fortsättning Händelseanalysmetodik 12.30 Lunch 13.15 Händelseanalysmetodik fortsättning 14 30 ca. Kaffe Händelseanalysmetodik fortsättning 16.00 Avslutning

SoS studie Svensk hälso- och sjukvård 8,6 % av patienterna fick vårdskador 9 % fick bestående men 3 % avled och vårdskadan var en bidragande orsak En vårdskada medförde i snitt 6 extra vårddygn Varannan vårdskada medförde ett eller flera besök i öppenvården

Region Skåne Varje dag: Får 45 patienter vårdskador (16 357/år) Får 4 patienter bestående men (1 472/år) Avlider minst 1 patient och vårskadan är en bidragande orsak (490/år) Vårdskadorna medförde dagligen 269 extra vårddygn (98 142 vårddygn/år) Minst 22 öppenvårdbesök (8 178/år)

stödprocesser till Skånsk Livskraft – vård och hälsa 2005 God vård i Region Skåne SÄKER Koncernkonteret Avdelningen för god vård och läkemedel arbetar med att förbättra patientsäkerheten. De har organiserat och strukturerat sitt arbetet utifrån socialstyrelsen författning God vård Denna författning innehåller tillämpningsanvisningar för att skapa ett ledningssystem för en säker och god vård. Den hälsoinriktade tårtbiten ett tillägg Region Skånes eget tillägg utifrån Hälsoinriktade strategier, stödprocesser till Skånsk Livskraft – vård och hälsa 2005 God vård dec2007

Förvaltningarnas uppdrag 2009 Säker vård Händelse- och riskanalys Ett effektivt förebyggande arbete förutsätt att det inom varje verksamhet finns bland annat välfungerande rutiner för avvikelsehantering. Förvaltningarna ska använda risk och händelseanalyser som ett naturligt beslutsstöd till verksamhetsutveckling” Uppföljning: Händelseanalyser på 75 % av Lex Maria fallen Minst två riskanalyser

Patientsäkerhet är att skydda patienten mot vårdskada

Patientsäkerhetsterminologi Avvikelser Samlingsbegrepp för tillbud och negativ händelse negativ händelse händelse som medfört vårdskada tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd

Varför skadas patienter? Att fel begås kan bero på den mänskliga faktorn exempelvis: Glömska Situationen missuppfattas Bristande uppmärksamhet

Varför gör vi fel? Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln odrnnig bksortnävea i ett ord såtr, det edna som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för sig, uatn odern som hlehet. Källa SoS

Varför gör vi fel? Cefotaxim Ceftazidim Cefuroxim Claforan Fortum Zinacef

Varför gör vi fel?

Varför gör vi fel? FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERIENCE OF YEARS

Varför gör vi fel? FINISHED FILES ARE THE RESULT OF YEARS OF SCIENTIFIC STUDY COMBINED WITH THE EXPERINCE OF YEARS

Varför gör vi fel? Att göra fel är mänskligt och om det finns en möjlighet att göra fel kommer någon att göra fel för eller senare Prof em James Reason University of Manchester Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade Prof Lucian Leape Harvard School of Public Health

Man kan inte ändra den mänskliga naturen, men man kan ändra de omständigheter under vilka människor arbetar, så att felkällor minskar och fel upptäcks tidigare och kan åtgärdas innan de leder till skada. Prof em James Reason University of Manchester

SOSFS 2005:12

Vad är en händelseanalys? En händelseanalys svarar på frågorna: Vad hände? Varför hände det? Hur kan vi undvika att det händer igen? Men aldrig på frågan vem eller vilka?

I den reviderar upplagan större betoning på uppdragsgivarens ansvar Arbetsgången Initiera händelseanalysen Samla in fakta Beskriva händelseförloppet Identifiera bakomliggande orsaker Ta fram åtgärdsförslag och uppföljningsmetod Utarbeta slutrapport Besluta om åtgärder och tidplan för genomförande Återföra resultatet till berörda Följa upp att åtgärder genomförts och att de haft avsedd I den reviderar upplagan större betoning på uppdragsgivarens ansvar

Initiera Ledningsansvarig fattar beslut

Analysteamet Analysteam - tvärprofessionellt sammansatt Analysledare Teamledare Dokumentationsansvarig

Datainsamling Journalhandlingar, avvikelse Rutiner, manualer, föreskrifter Intervjuer Besök på enheten Fotografier

Intervjuer förberedelser Ta fram en preliminär händelsekedja innan intervjuerna Bestäm vem i teamet som ska genomföra intervjuerna och fördela roller Kontakta de som ska intervjuas, bestäm tid och informera om syftet

Intervjun Förklara syftet med händelseanalysen Förklara vad som händer efter intervjun Börja med en öppen fråga exv: Beskriv vad som hände vid det aktuella tillfället Beskriv din roll i händelsen Fortsätt med frågor som: - Kunde du ha handlat annorlunda? - Kan ni arbeta på ett annat sätt för att förhindra liknande händelser? Sammanfatta och stäm av att ni uppfattat rätt

Händelseförloppet Kronologisk sekvens av delhändelser/felhändelser Varje händelse återger något som inträffat och som varit av betydelse för händelseutvecklingen Varje felhändelse formuleras så att en orsakskedja kan utgå från händelsen, dvs att frågan ”Varför” kan ställas Inledningsvis mer

X X X 28juni kl 14.00 23 juni kl 23.00 24 juni kl 02.30 24 juni Pat fick huvudvärk, gick till sängs. Hustrun hittade patienten medvetslös 28juni kl 14.00 Patient söker akut för ryggskott 23 juni kl 23.00 Pat undersöks av läkare 24 juni kl 02.30 24 juni kl 02.30 Läkaren ordinerade NSAID Patienten hämtade ut lkm 25juni kl 10.00 Pat åt ord lkm 25 – 27 juni Vårdskada Förutsättning Patienten avled pga hjärnblödniong Patient med antikoagulantiabehandling ord på medklin X X X Pat undersöktes av läkare utan att pågående antikoagulantia- behandling framkom Läkaren ordinerade NSAID trots antikoagulantia- behandling Pat åt ord lkm trots interaktions- varning Patient med Antikoagulantiabehandling, ord på medklin, sökte akut för ryggskott Patienten avled pga hjärnblödniong

Identifiering av bakomliggande orsaker Varför? Därför att… Därför att…. Källa Landstinget i Östergötland

Identifiering av orsaksområden Möjliga orsaksområden Kommunikation & information Utbildning & kompetens Omgivning & organisation Teknik, utrustning & apparatur Procedurer, rutiner & riktlinjer

Identifiering av bakomliggande orsaker finns oftast på systemnivå om den åtgärdas minskar risken att den negativa händelsen upprepas Varje mänskligt fel ska ha en eller flera bakomliggande orsaker Överträdelse av riktlinjer är i sig inte en orsak – överträdelsen har i sin tur en orsak. Källa Landstinget i Östergötland

Proc, rutin & riktlinjer 24 juni kl 02.30 25 – 27 juni Vårdskada 24 juni kl 02.30 Förutsättning Patienten avlider pga hjärnblödniong 1. Pat undersöktes av läkare utan att pågående antikoagulantia- behandling framkom 2. Läkaren ordinerar NSAID trots antikoagulantia- behandling Patient med antikoagulantiabehandling ord på medklin söker akut f´ör ryggskott 3. Pat äter ord lkm trots interaktions- varning Läk tog inte fullständig anamnes Se akt 1 De journaluppgifter Som fanns om ak-behandling var inte tillräckliga Varför gick det fel? Pat var inte medveten om interaktionsrisk Läk glömde ta fullständig anamnes Läk var stressad Arbetsbelastning var hög Verksamheten var inte dimensionerad för helgbelastning Omgiv & Org Bemanningsplanering tog inte hänsyn till den höga helgbemanningen Läk var trött Läk hade arbetat långt pass med ord arbtid + jour Omgiv & Org Schemaläggning tog inte hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande På förmågan att utföra arbete Pat hade inte förstått informationen. Vilket inte upptäcktes? Tek, utrust & app Det fanns inget gemensamt Dokumentations- system Proc, rutin & riktlinjer Det saknades rutiner för att följa upp att patienterna erhållit och förstått informationen Bakom-liggande orsak

Åtgärdsförslag Föreslå åtgärder som är kopplade till de bakomliggande orsakerna Avgör om åtgärden är omedelbar, kortsiktig eller långsiktig Avgör om den bakomliggande orsaken kan elimineras, begränsas eller bevakas/accepteras Ge förslag till prioritering Föreslå metod för uppföljning

Åtgärdsförslag Åtgärderna ska ge nya barriärer/skydd eller förstärka befintliga barriärer Typ av barriärer Tekniska Symboliska Administrativa

Åtgärdsförslag Avsluta med att analysera åtgärdsföslagen/barriärena: - Är åtgärderna tillförlitliga? - Kommer åtgärderna att förhindra liknade händelser? - Kan åtgärderna innebära att nya, icke acceptabla, risker införs? och förslå metod för uppföljning - har åtgärderna genomförts? - har de haft avsedd effekt?

24 juni kl 02.30 24 juni kl 02.30 25 – 27 juni Vårdskada Förutsättning Patienten avlider pga hjärnblödniong 1. Pat undersöktes av läkare utan att pågående antikoagulantia- behandling framkom 2. Läkaren ordinerar NSAID trots antikoagulantia- behandling Patient med antikoagulantiabehandling ord på medklin söker akut f´ör ryggskott 3. Pat äter ord lkm trots interaktions- varning Tek, utrust & app Det fanns inget gemensamt dokumentations- system Proc, rutin & riktlinjer Det saknades rutiner för att följa upp att patienterna erhållit och förstått informationen Omgiv & Org Bemanningsplanering Tog inte hänsyn till den höga helgbemanningen Omgiv & Org Schemaläggning tog inte hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande På förmågan att utföra arbete Bakomliggande orsak Vad förhindrar åter-upprepning Bemanningsplanering ska göras med hänsyn till hög helgbelastning Bemanningsplanering ska göras med hänsyn till kunskap om arbets- tidens påverkan på förmågan att utföra arbete Gemensamt dokumentations- system Ta fram rutiner för att följa upp att pat förstått information

Den skrivna rapporten Formalia Händelsekedjan förtydligas De bakomliggande orsakerna förtydligas Åtgärdsförslag förtydligas Metod för uppföljning föreslås Bifynd presenteras Vårdskadekostnader uppges Bilagor

Den skrivna rapporten Viktigt att tänka på: Slutrapporten är en offentlig handling Var objektiv – lägg inte in några personliga värderingar Har olika uppfattningar framkommit under intervjuerna ska dessa redovisas Ska kunna förstås av icke sjukvårdskunniga Rapporten ska vara avidentifierad Relevanta bilagor ska bifogas

Uppdragsgivarens ansvar Bedömer åtgärdsförslag samt prioriteringar och gör ev omprioriteringar Fattar beslut om vilka åtgärder som ska vidtas Fattar beslut om tidplan för genomförande av åtgärder samt uppföljning Utser ansvariga för genomförandet Återför resultatet till de som varit involverade i händelsen.

Hemarbetsuppgiften Gör en händelseanalys med grafisk beskrivning och skriftlig rapport – klar 28 oktober Skicka till pia.altgard@skane.se eller ing 24 plan 3 UMAS Mallar finns på: www.skane.se/handelseanalys Använd papper och penna, power point eller Excel/Flow Breeze till den grafiska beskrivningen. Flow breeze kan hämtas gratis från http://www.patientforsakring.se/patientsakerhet/ Behöver ni hjälp ring eller e-posta till Pia: 040-33 63 31. pia.altgard@skane.se