Hjärtsviktsbehandling inom intensivvården Sven-Erik Ricksten, Thoraxanestesi och IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg

Systolisk dysfunktion ”Starling kurvan”

Systolisk dysfunktion. Relationen SVR - slagvolym.

Vasodilaterare och vitier: Mitralisinsufficiens Aortainsufficiens

Behandling av hjärtsvikt med inotropa läkemedel

Indikationer för inotrop behandling Akut infarkt - kardiogen chock -utbredd myokard skada -VSD, papillarmuskel ruptur (MI) Instabilt koronart syndrom - kardiogen chock Akut dekompensation av en kronisk hjärtsvikt (ICM, DCM) ”Bridge” till definitiv behandling -revaskularisering (PCI, trombolys, CABG) -hjärtkirurgi (VSD, MI) -transplantation ”Myocardial stunning” efter revaskularisering Postoperativ svikt efter hjärtkirurgi/transplantation Septisk chock

Inotropa läkemedel Adrenalin Noradrenalin Isoprenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Fosfodiesteras hämmare amrinon milrinon enoximon Calcium sensitizers levosimendan

Inotropa droger Noradrenalin Adrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Isoprenalin Levosimendan Milrinon vasokonstriktion vasodilatation MAP = Cardiac output x system vaskulär resistans

Begränsande faktorer vid användning av katekolaminer Parenteral administration Nedreglering av beta o. alfa receptorer Toleransutveckling Takykardi, arytmier Ökar ej överlevnad vid VK svikt

Levosimendan

Binder till troponin-C i närvaro av Ca2+ Ca2+ (II) Levosimendan Tässä nähdään todellinen ihmisen sydänsolun TnC. Ca2+ tarttuu tässä TnC:n ns N-terminaaliseen päähän, muuttaa sen avaruusrakennetta eli avaa oven ja luo siihen taskun levosimendaanin sitoutumiselle.. Sensitiserar troponin-C för Ca2+

Ökar kontraktiliteten utan att öka Ca2+ koncentrationen Twitch tension Calcium signal 100 75 50 25 100 75 50 25 < 0.01 < 0.02 < 0.05  from control (%) ns 0.3 10 M 0.3 10 M levosimendan milrinone Ventricular muscle strips from patints with end-stage CHF n=9 / group Hasenfuss et al., Circulation 98:2141-2147, 1998

Hemodynamiska effekter av levosimendan Slawsky et al., Circulation 2000;102.2222-2227

Levosimendan vs. dobutamin 23 -12 16 5 2 29 -26 22 7 -3 -35 -25 -15 -5 15 25 35 p=0.048 PCWP SV HR sBP % Dobutamin Levosimendan p=0.26 p=0.22 p=0.002 CO p=0.003

Levosimendan öppnar ATP-känsliga K+-kanaler Terapeutiska effekter -Vasodilatation -Anti-ischemisk effekt (prekonditionering)

Koronarocclusion (60min.) reperfusion (3tim.) Kersten et al Anesth Analg 2000;90:5-11

180 dagars mortalitet, levosimendan vs.dobutamin Hazard ratio 0.57 (95% CI 0.34–0.95; p=0.029) 1.00 0.90 0.80 0.70 0.60 Days 0.50 Probability of survival levosimendan dobutamine 120 150 90 30 60 180 LIDO 45

Kombination av inotropa läkemedel vid svår VK svikt: Dobutamin (5-15µg/kg/min) Dopamin (2.5-5µg/kg/min) Milrinon 50µg/kg + 0.5µg/kg/min Levosimendan (12µg/kg +0.1-0.2µg/kg/min) Noradrenalin dopexamin

Inotrop behandling och monitorering Artärnål -MAP (60-70 mmHg) Swan-Ganz kateter -CVP, PCWP -Cardiac output (CI: 2.5l/min/m2) -SVO2 (50-60%) Timdiures, s-kreatinin Blodgas (pCO2, BE, laktat)

Övertrycksventilation och hjärtsvikt

Övertrycksandning och VK funktion preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure )

Positive pressure ventilation and the Frank-Starling curve

Övertrycksandning och VK funktion preload minskar: LVEDPtm = (LVEDP - intrathor. pressure ) afterload minskar: LVSPtm = (LVSP - intrathor. pressure )

Spontanandning SAPtm = 100 mmHg ITP = 0 mmHg LVSPtm = 100 mmHg

Övertrycksandning SAPtm = 90 mmHg ITP = 10 mmHg LVSPtm = 90 mmHg

Afterload Positive pressure ventilation and the afterload-stroke volume rel.

Heart-lung interaction in LV failure Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Heart-lung interaction in LV failure

Heart-lung interaction in LV failure Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Negative intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Heart-lung interaction in LV failure

Positive pressure ventilation in LV failure Shunt hypoxia Dyspnoea Stroke volume Lung compliance Pulm. oedema Preload LV failure Work of breathing Positive intra- thoracic pressure LVEDPtm LVSPtm afterload Positive pressure ventilation Positive pressure ventilation in LV failure