Sven-Erik Olsson Sektionsöverläkare Hjärtenheten Helsingborg Kranskärlssjukdom Sven-Erik Olsson Sektionsöverläkare Hjärtenheten Helsingborg

Tromben ockluderar kärlet helt Stabil angina pectoris Stabilt plack Instabilt plack Rupturerat plack STEMI Tromben ockluderar kärlet helt Stabil angina pectoris Akut koronart syndrom

William Heberden 1768

”They who are afflicted with it, are seized while they are walking, (more especially if it be up hill, and soon after eating) with a painful and most disagreeable sensation in the breast, which seems as if it would extinguish life, if it were to increase or continue; but the moment they stand still, all this uneasiness vanishes.” Some account of a disorder of the breast.
Medical Transactions 2, 59-67 (1772) London: Royal College of Physicians

Riskfaktorer Hög ålder Manligt kön Rökning Fysisk inaktivitet (hellre tjock och aktiv än smal och lat) Övervikt Ärftlighet (20 %) Kostvanor Hypertoni Diabetes Reumatiska sjukdomar (RA, SLE) Psykossjukdom (ev metabolbiverkan av neuroleptika) Stress (kortisolprod, ej adrenerg) Låg utbildningsnivå

Född 1946 President USA 1993-2001 Op CABG 2004 (58 år)

Klinisk bedömning Stress test Behandling Uppföljning http://www.acc.org/clinical/ guidelines/index.html JACC 1999; 33, 7:2092-2197 Circulation 1999;99::2829-2848 1/00 medslides.com

Definition Angina pectoris Smärta eller obehag i bröstet pga bristande blodförsörjning till myokardiet. 1/00 medslides.com

Atherosclerosis Timeline Complicated Lesion/ Rupture Foam Cells Fatty Streak Intermediate Lesion Atheroma Fibrous Plaque Atherosclerosis is a progressive disease involving the development of arterial wall lesions. As they grow, these lesions may narrow or occlude the arterial lumen. Complex lesions may also become unstable and rupture, leading to acute coronary events, such as unstable angina, myocardial infarction, and stroke. Pepine CJ. The effects of angiotensin-converting enzyme inhibition on endothelial dysfunction: potential role in myocardial ischemia. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 10A):244-275. Endothelial Dysfunction From First Decade From Third Decade From Fourth Decade Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104). 9

Coronary Artery Disease Kronisk sjukdom Varierar ofta mellan olika kliniska faser: asymptomatisk Stabil angina Progrdierande/accelererande angina acute coronary syndrome IAP/NSTEMI/STEMI 1/00 medslides.com

Risk med stabil angina Prognosen är vanligen god vid stabil angina. Mortalitetsrisken är låg (ca 1 % årligen) Risken för hjärtinfarkt är låg (ca 1-3 % årligen)

Utredning ANAMNES: Typiskt för stabil angina är att den inom ett par minuter lindras av Nitroglycerin eller vila. Nitroglycerin kan även hjälpa mot andra typer av bröstsmärta !

Symtom Smärta eller tryck centralt i bröstet eller ”referred pain” med utstrålning mot vänster arm, men smärtan kan också upplevas bak i ryggen eller upp i halsen. Inferiora infarkter kan kännas nedåt epigastriet i ryggen eller under revbensbågen Ibland kombinerat med starkt illamående. Hos vissa upplevs endast ansträngningskorrelerad andfåddhet (”anginaekvivalent”) Diabetiker som har polyneuropati känner ofta ingen smärta alls i smb med kranskärlssjukdom. Andra symtom: nedsatt kondition, dyspne´etc.

”Spasmangina” Koronarkärlskontraktion = plackruptur och trombos som en pålagring till de stenoserande effekterna av placket och trombosen. Kärltonus får större betydelse vid stabila plack eftersom en diskret kärlkontraktion i ett kärl med tät stenos får direkta effekter på flöden. Nitroglycerin har effekt dels på koronarkärlskontraktionen men också genom att det vidgar kapacitanskärlen (venerna), vilket minskar preload I motsats till ovanstående finns begreppet ”spasmangina” vilket definieras som verifierad ischemi orsakad av koronarkärlsspasm utan att stenos eller plackruptur föreligger. Detta är ett mycket ovanligt tillstånd och förekomsten minskar ju noggrannare man utreder patienterna.

CCS-skalan CCS I- Ingen begränsning av alldaglig aktivitet. Angina bara vid kraftig fysisk aktivitet. CCS II- Lindrig begränsning av alldaglig aktivitet. Promenad mer än två kvarter i normal takt, alt uppför en trappa. CCS III- Kraftig begränsning av alldaglig aktivitet. Angina vid promenad (<200 m), alternativt uppför en trappa. CCS IV- Angina vid all fysisk aktivitet. Kan även förekomma i vila (jfr Instabil angina)

Diagnostik: Status Auskultation: Avslöjar inte angina men kan hitta diff-diagnoser (Klaff-vitier, Hjärtsvikt) Blodtryck: Riskfaktor. EKG: Oftast normalt i vila(>50%) Lab: Hb, B-Glucos, Lipider, Elektrolyter, Lever & Kreat

Arbets-EKG EKG: ST-sänkning > 1 mm, Formförändring. Ev ST höjning Utöver EKG reaktionen: Smärta ? Blodtrycksfall under arbete? Allvarligt tecken. Pulsökning ? (Betablockad kan maskera ischemi !) Dyspné? Återhämtning ? EKG förändringar 4 min e. arbete. Arytmier? Prestationsförmåga?

Myocardscintigrafi Högt negativt prediktivt värde vid normalt utfall-99% Lägre risk för kardiovaskulära händelser än normalbefolkningen. Om patienten ej kan cykla, har vä-sidigt skänkel block/vänster kammarhypertrofi/preexcitation/PM/>1 mm ST-sänkning vid baseline eller icke konklusivt arbets-EKG Kan missa eller undervärdera 3VD: Balanserad ischemi leder till få relativa perfusionsdefekter..

Myocardscintigrafi forts Inget koffein 24 tim innan undersökningen. Dipyridamole bör sättas ut 3 dagar före. Beta-blockad samt Nitroglycerin seponeras undersökningsdagen

Stress-EKO I erfarna händer resultat jämförbara med myocardscintigrafi. Undersökareberoende. Högvolym centra. Kontrast-EKO lovande.

Varför Stress EKO Ingen strålning. Kan genomföras bedside. Patienten kan vara immobiliserad. Ej njurpåverkan av kontrastmedel.

Sensitivity and specificity of stress echocardiography and nuclear imaging for the detection of coronary artery disease (data based on Refs. 1–17). Sensitivity and specificity of stress echocardiography and nuclear imaging for the detection of coronary artery disease (data based on Refs. 1–17). □=echocardiography; ▪= nuclear. Schinkel A et al. Eur Heart J 2003;24:789-800 The European Society of Cardiology

Kontrast Apikal 4 Ch bild peak

Ekocardiografi Hypokinesier ? Ejektionsfraktion ? Hypertrofi ? Vitier ? Fyllnadstryck ?

Kranskärlsröntgen Invasiv undersökning : allvarliga komplikationer som tex stroke är låg < 1:1000. En stenos som motsvarar 50% av diametern bedöms som signifikant. Ic tryckmätning: Tar hänsyn till mottagande kärlområde Prognostisk indikation: Misstanke om Vänster huvudstamsstenos. Prox LAD stenos eller trekärlssjukdom (Utifrån Arbets EKG resultat) Symtomatisk indikation: Symtom trots medicinsk behandling. Patientens önskemål.

CT kranskärl Non invasiv Ca score (ej kontrast) Kontrast Strålning RR, HR<60/min =betablockad Tolkning ca 30-40 min

Utredning SAP (sammanf) Anamnes Status Lab Arbets EKG Ev EKO Fortsatt utredning/kardiologbedömning: Myocardscint Stress EKO CT kranskärl Kranskärlsröntgen

Behandling Livsstil+riskfaktorer: Kortverkande Nitroglycerin Motion Kost Viktsnedgång Hypertoni Diabetesoptimering Kortverkande Nitroglycerin Medikamentell symtomatisk behandling: Inga studier har påvisar mer antianginös effekt av ett preparat än annat. Betablockad, Calciumantagonister, Nitroglycerin

Symtomatisk behandling Vanligt med underdosering. Randomiserade studier ger stöd för kombination av två läkemedel tillsammans, men det finns mindre stöd att kombinera de tre antianginösa farmaka ovan.

Förbättrar prognosen hos patienter med stabil angina Bör ges till alla: ASA (Trombyl 75 mg x 1) Statiner (tex Simvastatin 40 mg x 1) ACE-hämmare: vid hypertoni, diabetes, njursvikt, hjärtsvikt (Enalapril, Ramipril) Clopidogrel istället för ASA ?

Att revaskularisera eller att inte revaskularisera vid stabila symtom, det är frågan !

Revascularisering CABG är idag den vedertagna behandlingen vid trekärlssjuka, proximal LAD stenos och LM stenos. Speciellt vid nedsatt EF och vid diabetes. Vid SYNTAX-score>22 PCI väljs vanligen vid 1- eller 2- kärlssjukdom. PCI leder till en effektiv symtomlindring men förbättrar ej långtidsprognosen jämfört med medicinsk behandling eller kirurgi

Figur 1. Volymutveckling 1982–2012.

Figur 2. Antal koronarangiografier per sjukhus 2012 och 2011.

Figur 2. Antal koronarangiografier per sjukhus 2012 och 2011.

..en bedside undersökning.. Arbets EKG avd 44 ..en bedside undersökning..

Att skicka en remiss eller att utföra det själv 2010: Avd 44 skickar ca 150 st remisser till klin fys för inneliggande arbets EKG. Gör vi det bättre själva ? From 3:dje kvartalet 2011…. Arbets EKG på avd 44 Dag tid/jour tid /alla dagar 2012 genomförs på avd 44 : ……………

375 st (= ökning med 150 %)

Man JS-65 Lätt astma Hypertoni Ej rökning Her: Fader CABG före 50 års ålder Arbets EKG 2008: 235W(104%) normalt

Man JS-65 Remiss via VC 6 v effort angina Promenad 100 m Vila 15 sek = besvärsfri EKO: Normalt

Man JS-65 EKG inskr

Man JS-65 angio dag

AKS = Akut koronart syndrom

Hjärtsjukvårdens utveckling Figur 5. EKG-kategori enligt ankomst-EKG vid hjärtinfarkt, alla åldrar, 2011. Källa: SWEDEHEART 2011

Ex 60-årig man med hypertoni. Ingen hereditet för coronarsjukdom. Stressigt arbete som chef. Aldrig rökt. Söker akutmottagningen på Juldagen. Dagen innan haft ”känsla av håll” i halsen. Idag kl 10.30 brännande smärta i epigastriet med utstrålning mot halsen samt bandformad smärta över thorax som kommit och gått. Med: Atacand 16 mg 1x1, Amlodipin 10 mg 1x1

Status 25/12 kl 17:57 AT:gott och opverkat Andningsfrekvens 16, sat 96% på luft Hjärta: rena toner, frekvens 65/min Lungor:u.a. BT:160/100 Buk:mjuk och oöm LS:ingen palp-ömhet i thorax

Lab kl 18:10 Hb 150 CRP 1.8 TNT 57 Na 142 K 4.4 Krea 81

EKG Akuten kl 17:57

Pat läggs in på hjärtavdelningen i ischemiövervakning under diagnos Akut koronart syndrom. Får behandling med 4 st Trombyl a´75 mg, 2 st Brilique a´90 mg och 1 st Lipitor a´80 mg.

Strax före kl 21 blir pat kallsvettig och får ont i bröstet. BT 70/50 Hjärtfrekvens 35 slag/min. I vektorövervakning ses….

EKG HIA kl 20:53

Pat erhåller Ringeracetat, Isuprel-infusion(30-70 ml/tim) och stiger i BT och hjärtfrekvens. Kontakt tas med Kard-jouren i Lund och pat accepteras för akut coronarangiografi med PCI-beredskap. Innan transport ges 5000 E Heparin.

Pat kommer åter till Helsingborg efter PCI. Är då välmående. Inga arytmier ses i övervakningen. Pat skrives ut 28/12 med ett års planerad behandling med Brilique. Innan hemgång görs ett UKG. TNT max 734 121227 (inga värden kontrollerade därefter)

EKG 121228

Icke-Q-vågsinfarkt Q-vågsinfarkt Akut koronart syndrom Ingen ST-höjning ST-höjning Instabil angina Hjärtinfarkt Icke-Q-vågsinfarkt Q-vågsinfarkt Icke-ST-höjningsinfarkt

Instabil kranskärlssjukdom (anamnestisk definition) Viloangina mer än 20 minuter Svår nytillkommen angina (inom en månad) Crescendoangina (successiv försämring av befintlig angina)

Akut kranskärlssjukdom Akuta koronara syndrom Instabil angina NSTEMI (Förhöjda Hjärtmarkörer) STEMI (ST-Elevation myocardial infarction) NSTE-ACS Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome

Handläggning AKS Inläggningsfall ! Behov av lab kontroll + EKG(ischemi) övervakning (=Helsingborg) Beh: ASA (4 st Trombyl) Brilique (2 st a´90 mg) Atorvastatin 80 mg ARMYDA studier Inj Arixtra 2,5 mg sc Heparin 5000 enh iv (STEMI)

STEMI vs NSTEMI vs LBBB 1 års mortalitet Riks HIA Årsrapport 2013

Differentialdiagnoser till AKS Anamnes: Grundläggande för all diagnostik ger viktig info men har totalt sett relativt låg sensitivitet och specificitet för att diagnosticera Akuta koronara syndrom. Anamnes och fysikalisk undersökning kan däremot ofta identifiera uppenbart icke-kardiella tillstånd som: Muskelsmärta, Tietzes syndrom, Pleurit, Herpes Zoster, Ledsmärta, Gall-smärta

Diagnos och Riskstratifiering Dynamisk process. Följ Troponin T: 0 tim, 2 tim, 6 tim efter ankomst. Vid större MI: TropT pos redan efter 1 tim. EKG med kontinuerlig ischemi övervakning EKG Ankomst EKG ska innefatta ”Höger-EKG”= V4R. Biokemiska markörer (Hög sens Troponin T =P-TnT) Troponin T: 0 tim, 2 tim, 6 tim efter ankomst. P-TnT < 15 ng/L: Normalt värde. P-TnT ≥ 15 ng/L: Förhöjt värde. 15≤P-TnT<50ng/L: Förhöjt värde. Dynamik mellan 2 prover (ökning/minskning >50%) inom 6 timmar indikerar pågående eller aktuell myocardpåverkan tex ischemi vid akut koronart syndrom. P-TnT ≥50ng/L: Diskriminator värde för säker myocardpåverkan.

Orsaker till Troponin stegring Hjärtsjukdomar och interventioner: Hjärtkontusion Hjärtkirurgi Elkonvertering /defibrillering av hjärtarytmi Dilaterad kardiomyopati Hjärtsvikt akut och kronisk Hypertrofisk kardiomyopati Myokardit Takotsubo-kardiomyopati (Stresskardiomyopati) Radiofrekvensablation Supraventrikulär/ventrikulär tachykardi Primärt icke-kardiella tillstånd Svårt sjuk och allmänpåverkad patient Respiratorisk insufficiens med uttalad hypoxi Cytostatikaterapi Primär pulmonell hypertension Lungemboli Njursvikt Subaraknoidalblödning och stroke Sepsis och septisk chock Beroendeframkallande droger /andra toxiner Kraftig fysisk ansträngning tex maratonlopp

ST-sänkning Allvarligt tecken vid NSTE-ACS Rak horisontell sänkning allvarligast. Nytillkommet eller går i regress på Nitro visar på dynamik dvs akut ulcererat plack. T-negativisering kan vara ett tecken på NSTE-ACS men är mer ospecifikt, speciellt hos kvinnor

Angio vid NSTEMI 2013 årsrapport

PCI

Klassificering av hjärtinfarkt Typ 1: Spontan hjärtinfarkt orsakad av en primär plackruptur. Typ 2: Hjärtinfarkt orsakad av ett ökat behov av eller minskad tillgång på syrgas. Ex vid koronar spasm, anemi, hypertoni, hypotoni, eller arytmi. Typ 3: Plötslig Hjärtdöd. Ofta föregånget av symtom som tyder på ischemi ev ST-höjning, nytt grenblock, koronartrombos vid angio där döden inträffar innan hjärtskademarkör kan kontrollerasliksom vid obduktion eller vid en tidpunkt då hjärtmarkörer ej hunnit stiga. Typ 4a: Hjärtinfarkt I samband med PCI. Typ 4b: hjärtinfarkt I samband med stenttrombos som är dokumenterad på angiografi eller vid obduktion. Typ 5: Hjärtinfarkt I samband med CABG.

Figur 9. Utveckling av akut reperfusions-behandling – andel av patienter med hjärtinfarkt med ST-höjning eller vänstergrenblock, < 80 år, 1995–2012.

STEMI Vid ST-höjningsinfarkt (STEMI) har ett inflammerat plack spruckit och trombotiserat så kraftigt att hela lumen ockluderat. Syrebristen och näringstillförseln till hjärtmuskeln är helt avbruten.

STEMI: Diagnos De flesta STEMI har ett tydligt insjuknande med central bröstsmärta och illamående. Diagnos: EKG visar regionala ST höjningar 0,1 mV ST-höjning föreligger i två intilliggande avledningar för extremitetsavledningar eller i V1 eller V4-V6. I V2-V4 krävs 0,2 mV ST lyft för män och 0,15 mV för kvinnor. Ofta föreligger reciproka ST-sänkningar i motsatta EKG områden. OBS: Isolerad ST höjning i aVL kan representera en stor framväggsinfarkt. Nytillkommet vänstergrenblock kan vara uttryck för anterior STEMI där ischemi i septum medför grenblockering dvs tecken på en utbredd infarcering.

Anterior STEMI LAD ocklusion Största infarktutbredning Svikt Arytmi/VT/VF Obs! Q-våg behöver inte betyda etablerad transmural skada. Säger mer om utbredningen

Anterior STEMI LAD ocklusion Största infarktutbredning Svikt Arytmi/VT/VF

Inferior STEMI Bradycardi, Asystoli Försiktighet med betablockad Ev Vagal reaktion Högerkammare infarkt: Hypotoni + God perifer perfusion: Stora mängder (4-6 l) vätska iv.

STEMI: Viktigaste behandling = Öppna kärlet! Revascularisering Farmakologisk=Fibrinolys <2(-3) tim smärta. >90 min transport till PCI lab Mekanisk PCI CABG Viktigaste faktor: Tiden ! Treatment delay is treatment denied Tid är hjärtmuskel !

EKG: Diffdiagnos till STEMI Brugadas syndrom Mutation i Na kanal Episodvis ST höjning i V1-V2 Ofta RBBB utan S-våg i V6 Diagnos: Ajmalin eller Flekainide test. (Na-kanal blockad)

Takutsubo-kardiomyopati Relativt nyligen definierat tillstånd. Drabbar huvudsakligen postmenopausala kvinnor Etilogi: Troligen stressinducerad överaktivitet i sympatiska nerver, leder till mikrovaskulära kontraktioner, stryper blodtillförseln eller ger katekolaminergisk toxicitet i apikala delarna av hjärtat Presenterar sig som anterior STEMI på EKG. Utlöses av kraftig psykisk stress. Cornarangio: Normala kärl, EKO påvisar hypokinesi, dilatation av apex. Sedvanlig hjärtsviktsbehandling ger utläkning

EKG: Diffdiagnos till STEMI Subarachnoidalblöning kan ge EKG-förändringar med ST-höjningar och TNT-utsläpp

EKG: Diffdiagnos till STEMI Perikardit Mer generella ST höjningar med uppåt konkav form. Ofta förhöjt CRP Läges/andnings-korrelerad brsm. Ev i samband med ÖLI

Begrepp inom kardiologin SWEDEHEART= Kvalitets register (RIKS-HIA+ SCAAR+SEPHIA+Thorax kir) CABG PCI=Percutan coronar intervention DES=Drug eluting stent BMS=Bare metal stent TIMI= Flödes gradering TIMI 0=ocklusion, TIMI 3=normalt

Figur 74. Andel stentade patienter som fått DES per månad Figur 74. Andel stentade patienter som fått DES per månad. Oavsett indikation.

FFR=Fractional Flow Reserve Funktionell värdering av kärlets flödesreserv.

FFR

Hjärtsjukvårdens utveckling Andel tidigare arbetsföra patienter med sjukskrivning vid 1:a uppföljningen (6–10 veckor efter hjärtinfarkt), per uppföljningsår. Källa: SWEDEHEART 2010

iFR=instant wave-free ratio Funktionell värdering av kärlets flödesreserv utan adenosin

IABP= Aorta ballong pump