PAD:s roll? Differentialdiagnostik IBD eller infektion Crohn eller ulcerös colit Dysplasi Mikroskopisk colit histologisk diagnos

Indelning (2) Crohns sjukdom tunntarm 30% tjocktarm 35% övriga 5 %

Indelning (3) Ulcerös colit proktit 25 % distal colit 55% (proktosigmoidit, vänstersidig colit) extensiv colit 20 % totalcolit

Förekomst Crohns sjukdom Ulcerös colit Nyinsjuknande/år 4-7 5-13 Antal sjuka > 150 250- 400 per 100 000 inv

Symtom vid Crohns sjukdom buksmärta diarré viktnedgång feber trötthet fistlar perianala symtom

Symtom vid ulcerös colit diarré med blod och slem blod i avföringen smärtsamma trängningar viktnedgång trötthet buksmärta

Symptom från andra organsystem ledinflammation ögoninflammation hudutslag inflammation i gallgångarna

Diagnostik (1) anamnes (sjukhistoria) status (kroppsundersökning) laboratorieprover inflammation bristtillstånd infektioner

Diagnostik (2) Coloskopi med px (kikarundersökning av tjocktarmen) sigmoideoskopi gastroskopi MR tunntarm (magnetkamera) (tunntarmsröntgen, tjocktarmsröntgen) datortomografi, ultraljud ”kapselundersökning”

Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar ? Ulcerös colit Crohn diarré +++ ++ blod i avföringen +++ + slem / var i avföringen +++ + buksmärtor (+) ++ smärtsamma ++ + trängningar feber (+) ++

Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar ? (2) Ulcerös colit Crohn viktnedgång + ++ perianala besvär (+) +++ fistlar - ++ utfyllnad / resistens - ++ i höger fossa

Crohn och ulcerös colit – En eller två sjukdomar (3) Ulcerös colit Crohn lokalisation distal segmentell / proximal ändtarmen angripen ”alltid ” 50 % lumeninskränkning ovanlig strikturer vanliga sår i tarmen små ytliga stora djupa slemhinna granulerad ”kullerstenslik” granulom saknas 50-70 % lymfocytinfiltrat diffusa fokala fistlar ses ej vanligt

Möjliga orsaker till IBD ärftliga faktorer mikroorganismer (bakterier, virus) rökning autoimmunitet ”läckande tarm”

Behandling Principer: att häva försämringsperiod (skov) att bevara sjukdomen läkt (remission) minska symtom förebygga komplikationer

Allmänna råd sund kost, gärna försiktig med fett (Crohn) rökstopp (Crohn) undvika smärtstillande av typen inflammationshämmande (Ipren® m fl)

Medicinsk behandling Immunhämmare 5-Aminosalicylater Imurel, Puri-nethol, Methotrexat, CellCept 5-Aminosalicylater Asacol, Colazid, Dipentum, Mesasal, Pentasa, Salazopyrin Biologiska preparat Remicade , Humira ”Steroider” (kortisonpreparat) Colifoam, Entocort Prednisolon, Pred-Clysma Antibiotika Flagyl, Ciproxin

Behandlingsstrategi CD 5-ASA Antibiotics Prednisone Budesonide AZA/6-MP MTX Infliximab Surgery Management of CD has relied mainly on the use of aminosalicylates, corticosteroids, immunosuppressive agents and surgery in severe or chronic active disease. The conventional pyramid treatment strategy for induction of remission in CD is reflected in the current guidelines that recommend a ‘step-up’ approach, with patients initially receiving oral aminosalicylates (mesalazine, mesalamine or sulfasalazine) or antibiotics (eg, ciprofloxacin or metronidazole).1 If there is no response or if symptoms worsen, patients are advanced to receive oral corticosteroids (prednisone or budesonide). Immunosuppressive agents (AZA, 6-MP, MTX) are then added as adjunctive therapy in corticosteroid-resistant patients or to allow corticosteroid tapering in corticosteroid-dependent patients. AZA and 6-MP are being used to maintain remission after corticosteroid inductive therapy. Infliximab tends to be used in severe, active CD (including fistulising disease) as an alternative to corticosteroids in corticosteroid-resistant patients2 or in patients not responding to immunosuppressive agents. It is indicated for induction and maintenance therapy. In addition, infliximab is indicated for treatment of severe, active CD in patients who have not responded despite a full and adequate course of therapy with a corticosteroid and/or an immunosuppressant or who are intolerant to or have medical contraindications for such therapies. Infliximab is also indicated for the treatment of fistulising, active CD in patients who have not responded despite a full and adequate course of therapy with conventional treatment (including antibiotics, drainage and immunosuppressive therapy).3 References 1. Hanauer SB, Sandborn W. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Management of Crohn’s disease in adults. Am J Gastroenterol. 2001;96:635-643. 2. Siddiqui MA, Scott LJ. Infliximab: a review of its use in Crohn’s disease and rheumatoid arthritis. Drugs. 2005;65:2179-2208. 3. Remicade® (infliximab) Summary of Product Characteristics (SPC). October 27, 2006. Steroider effektiva för induktion av remission Hög relapsfrekvens Minst 50% behöver immunosuppression

5-ASA-preparat (5-aminosalicylsyra) Salazopyrin® Asacol®, Colazid®, Pentasa® m fl tabletter, stolpiller, rektalsuspension, skum ulcerös colit > Crohns sjukdom akut- och underhållsbehandling få bieffekter justera doserna! lokal effekt i slemhinnan

Kortikosteroider (”kortison”) Prednisolon®, Pred-Klysma®, Entocort® m fl Crohns sjukdom & ulcerös colit akutbehandling undvik långtidsbruk (biverkningar)

Immunhämmare Azatioprin®, Imurel®, Puri-nethol®, Methotrexat® Crohns sjukdom & ulcerös colit underhållsbehandling > akutbehandling när kortison inte kan sättas ut när kortison inte räcker kräver långtidskontroll minskar behovet av operation (?)

Biologisk behandling Antikroppar mot signalämnet TNF-alfa Effekten: signalämnet hämmas aktiverade celler stoppas snabb effekt Annorlunda biverkningsmönster Kostsamma (men prisvärda om de används rätt)

Biologisk behandling Kontraindikationer infektioner röntgen lungor (tbc) tarmhinder cancer måttlig-svår hjärtsvikt MS graviditet?

Kirurgisk behandling vid ulcerös colit De flesta blir bra på medicinsk behandling 25-40 % behöver förr eller senare opereras p g a: akut svårt skov som inte svarar på behandling kortisonberoende sjukdom täta skov förebyggande av cancer

Kirurgi vid Crohn’s sjukdom Crohn’s sjukdom kan drabba hela magtarm-kanalen Inflammationen återkommer inom några månader efter operation  Crohn’s sjukdom kan inte ”botas” med kirurgi

När kan kirurgi vara till hjälp vid Crohn’s sjukdom? Syftet är symptomlindring Förträngning av tarmen Fistlar Blödning, perforation Svår inflammation i grovtarmen >70% behöver förr eller senare opereras Ny operation vart 7e år

Vilka operationer är aktuella? Tarmsparande kirurgi segmentell tarmresektion striktur plastik Avlastande ileostomi Fistelklyvning

Crohns sjukdom - komplikationer fistlar blodbrist bristtillstånd stensjukdom (gall- och njursten) gallsaltsrelaterad diarré bakteriell överväxt tarmvred

Ulcerös colit – förlopp ”dynamisk” utbredning ökad utbredning 10-20 % / 10 år liten överdödlighet (långtidsperspektiv) tjocktarmscancer leverkomplikationer

Ulcerös colit och cancerrisk (1) 6-8 ggr ökad risk för coloncancer ökad efter 8-10 års duration 2-25% risk efter 20-25 års colitduration riskfaktorer utbredning extensiv colit/ totalcolit ingen ökad risk vid proktosigmoidit lång duration (> 8 år) tidig debut (< 20 år) primär skleroserande cholangit

Ulcerös colit och cancerrisk (2) Coloskopiscreening synlig cancer  colectomi DALM  colectomi (Dysplasi Associated Lesion or Mass) mikroskopisk dysplasi låggradig (50% risk HGD inom 5 år) indefinit höggradig (HGD)  colectomi

Ulcerös colit och cancerrisk (3) Coloskopiscreening-problem 10-20% saknar dysplasi vid colitcancer ”drop-outs” arbetsbörda cirka 50 / 100 000 med extensiv colit och duration >10 år utbredd pseudopolypos

Ulcerös colit och cancerrisk (4) Coloskopiscreening extensiv colit efter 10 års colitduration coloskopi vartannat år efter 20 års ” ” varje år 20-40 biopsier på 8-10 nivåer

Mikroskopisk colit Kollagen colit 1976, Clas Lindström, Malmö Lymfocytär colit En eller två sjukdomar ?? 1980, Read et al 1989, Lazenby et al Eosinofil colit Läkemedelsutlöst colit

Mikroskopisk colit – epidemiologi (1) Kollagen colit Kvinnor / män 6-9:1 Årlig incidens: 1,1– 5,2 / 100 000 Prevalens: 15,7 / 100 000 (?) (ulcerös colit 235) Lymfocytär colit Kvinnor / män 1,2-2,7:1 Årlig incidens: 3,1- 4,4 / 100 000 Prevalens: 14,4 / 100 000 (?) (Crohn 145, celiaki ~300)

Mikroskopisk colit – epidemiologi (2) Medelålder 64 år 25% är under 45 år Association med: autoimmuna sjukdomar (40%) thyroideasjukdom, reumatoid artrit celiaki ökad förekomst av mikroskopisk colit vid celiaki ” ” ” celiaki vid mikroskopisk colit

Mikroskopisk colit - symtom Vattnig diarré Krampartade buksmärtor relativt vanliga Illamående, gaser Trötthet, viktnedgång förekommer Akut debut hos 40% Kroniskt eller intermittent förlopp

Mikroskopisk colit – diagnostik (1) Endoskopi (coloskopi / sigmoideoskopi) normal makroskopisk bild histologiskt typisk bild ökad mängd inflammatoriska celler i lamina propria epitelförändringar med lymfocytinfiltration >10/100 (normalt <5/100) subepitelial kollagenökning (endast kollagen colit) > 10 μm (normalt < 3-8 μm) oftast fokala förändringar mer uttalat proximalt  minst vänstersidig coloskopi nödvändig

Mikroskopisk colit – diagnostik (2) Colonröntgen normal Lab: SR, IgG, ANA kan vara förhöjda

Mikroskopisk colit – orsaker Genetiska faktorer (fallrapporter om familjära fall) Agens i fekal-strömmen Infektion (akut debut) Gallsaltsmalabsorption kollagen colit: 40% lymfocytär colit: 10% Läkemedel NSAID, PPI, tiklopidin, karbamazepin, ranitidin Sannolikt multifaktoriell genes – ”onormal immunologisk reaktion på luminal faktor hos predisponerad individ”

Mikroskopisk colit – behandling (1) Sätt ut misstänkta läkemedel. Diet ? Kaffe? Loperamid (Imodium, Loperamid m fl) effekt hos ca 70% Questran effekt hos ca 60% (92% SeHCAT pos, 67 % SeHCAT neg) initial behandling samt vid lindrig sjukdom 5-ASA (Salazopyrin, Asacol, Colazid m fl) vid långvariga besvär, effekt hos 35-80%

Mikroskopisk colit – behandling (2) Steroider budesonid (Entocort) Prednisolon effekt hos 80-100% vid svårare sjukdom och önskad snabb effekt recidiv vid utsättning, risk långtidsbiverkningar Antibiotika (ex metronidazol, erytromycin) kurer vid försämring, effekt hos ca 60%

Mikroskopisk colit – förlopp (1) Kollagen colit 34 % besvärsfria efter 6 mån ytterligare 40 % klart förbättrade 66-100 % förbättrade efter 3-4 år 1/3 behöver fortsatt medicinering Lymfocytär colit ofta mildare förlopp än kollagen colit 59 % besvärsfria efter 6 mån ytterligare 25% klart förbättrade 60-93% besvärsfria efter 3-4 år