Antikonception – behandlingsrekommendation Ett konsensusdokument från expertmöte 16–17 oktober 2013, anordnat av Läkemedelsverket

Allmänt Målgrupp Vetenskaplig grund Publicering Barnmorskor och läkare som arbetar med preventivmedelsrådgivning Vetenskaplig grund Baserad på bakgrundsdokument med vetenskaplig evidens och referenser Publicering På Läkemedelsverkets webbplats www.lakemedelsverket.se I tidskriften Information från Läkemedelsverket nr 2:2014

Preventivmedelsrådgivning Syfte Att förhindra oönskad graviditet Att bevara fertiliteten fram till dess att graviditet är aktuell  Mål Att kvinnan blir nöjd med sin metod Att kvinnan använder metoden korrekt och konsekvent    

Preventivmedelsrådgivning – innehåll Noggrann anamnes Sjukdomar, läkemedel, rökning, tidigare p-medel etc. Riskfaktorer för venös tromboembolism (VTE) Information Hur preventivmetoden fungerar, biverkningar och positiva hälsoeffekter Information anpassad till kvinnans ålder och förkunskaper Rekommendation om kondom Som komplement till annan p-metod vid nya och/eller tillfälliga sexuella kontakter

Undersökningar/provtagningar Vikt, längd, BMI, blodtryck Eventuell gynekologisk undersökning Cellprov om screeningprogrammet inte följts Erbjud provtagning för klamydia och eventuellt andra STI-prover

Preventivmedelsrådgivning – uppföljning Återbesök Tre månader efter nyförskrivning av hormonella metoder Bör erbjudas 6–12 veckor efter spiralinsättning En gång per år vid fortsatt förskrivning av hormonella metoder (ny anamnes, vikt/BMI)  Tätare besök kan ge bättre följsamhet Speciellt viktigt för yngre kvinnor Blodtryckskontroll Vid kombinerad hormonell antikonception Efter 3–6 månader, därefter med 1–2 års intervall

Information om fertilitet Fruktsamheten Återkommer omedelbart när man slutar med preventivmedel Undantag – efter p-sprutan Möjligheten/risken att bli gravid vid oskyddat samlag Cirka 6–7 % Högst vid ägglossningen (cirka 20 %) Beror på kvinnans ålder Högst hos yngre, börjar avta vid 28–30 års ålder Stora individuella variationer

Barnmorskans roll vid preventivmedelsrådgivning Barnmorska handlägger självständigt preventiv- medelsrådgivning och förskrivning av preventivmedel till friska kvinnor   Barnmorska ska hänvisa till eller rådgöra med läkare: Vid förekomst av sjukdom, riskfaktorer eller medicinering – speciellt vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception Vid menstruationsstörningar Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception på annan indikation än antikonception Vid osäkerhet om aktuell preventivmetod är medicinskt lämplig kan kvinnan oftast fortsätta sin behandling fram till läkarbedömning.

Preventivmedels effektivitet Effektivitet – skydd mot graviditet Säkerhet – risker och biverkningar Effektivitet – Pearl Index – antal graviditeter per 100 kvinnoår Perfekt användning = metoden används korrekt och konsekvent ”Typisk” användning = metoden används inte korrekt och konsekvent

Preventivmedels effektivitet Metod Pearl Index vid perfekt användning (antal graviditeter per 100 kvinnoår) Andel (%) kvinnor med oplanerad graviditet under första årets användning vid ”typisk” användning Ingen metod 85 Manlig sterilisering 0,10 0,15 Kvinnlig sterilisering 0,5 Hormonspiral (den större) 0,2 Kopparspiral (≥ 300 mm2) 0,6 0,8 Kombinerade p-piller 0,3 9 P-plåster P-ring P-spruta 6 P-stav 0,05 Mellanpiller (gestagen) Minipiller (gestagen) 1,1 > 9 Pessar och spermiedödande gel 12 Spermicider 18 40 Manlig kondom 2 Avbrutet samlag 4 22 Naturlig familjeplanering 3–5 24 Siffrorna om ”typisk” användning har uppskattats från uppgifter till National Surveillance of Family Growth i USA (modifierat från Trussell, 2011).

Antikonception – metoder? Kombinerad hormonell antikonception Gestagena metoder Koppar- och hormonspiraler Akutpreventivmedel Barriärmetoder och naturlig familjeplanering

Hormonell antikonception Översikt över östrogener och gestagener som ingår i hormonell antikonception Östrogen: Finns i: Etinylestradiol Estradiol Kombinerade p-piller, p-ring, p-plåster Kombinerade p-piller Gestagen: Desogestrel Dienogest Drospirenon Etonogestrel Levonorgestrel Lynestrenol Medroxiprogesteronacetat Nomegestrol Norelgestromin Noretisteron Norgestimat Kombinerade p-piller, mellanpiller P-ring, p-stav Kombinerade p-piller, hormonspiral, akut p-piller Minipiller P-spruta P-plåster Kombinerade p-piller, minipiller

Kombinerad hormonell antikonception Kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring Likartade hormoner, doser och verkningsmekanismer ger likartade positiva hälsoeffekter, biverkningar och risker Huvudsaklig verkningsmekanism – hämning av ägglossningen Livmoderslemhinnan och livmoderhalsens sekret påverkas – spermietransport förhindras Hög effektivitet vid perfekt användning

Kombinerad hormonell antikonception Användning/glömska Vid glömskeuppehåll – kondom Om oskyddat samlag under glömskeuppehåll – akutpreventivmedel Information om glömska och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel P-piller med kortare behandlingsuppehåll än 7 dagar eller monofasiska preparat utan uppehåll kan förbättra effektiviteten

Kombinerad hormonell antikonception – biverkningar Blödningsbiverkningar Spotting/stänkblödningar vanligt Viktigt utesluta genital infektion, cervixdysplasi/cancer, graviditet Övriga biverkningar Humörförändringar (nedstämdhet, irritabilitet, nedsatt libido) Vaginala symtom vanligare vid p-ring Lokal hudirritation vanligare vid p-plåster   Blödningsrubbningar och effekter på humöret är de vanligaste orsakerna till avbrott i användningen.

Kombinerad hormonell antikonception och cancerrisk Bröstcancer Ökad risk under pågående behandling – mycket liten risk för unga kvinnor Känd bröstcancergen – ökad risk, ej klarlagt om hormonell antikonception påverkar risk Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet Ovarial- , livmoder- och kolorektalcancer Minskad risk hos kvinnor som använt kombinerade p-piller   Cervixcancer Ökad risk hos p-pilleranvändare efter ≥ 5 års användning, riskökningen försvinner inom 10 år efter avslutad behandling

Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) Sällsynt men allvarlig komplikation: Incidens 5–12 fall/10 000 kvinnoår Kvinnor som inte använder kombinerad hormonell antikonception och inte är gravida: Incidens 2 fall/10 000 kvinnoår Kombinerade p-piller med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har lägst risk: Incidens 5–7 fall/10 000 kvinnoår Jämfört med levonorgestrel högre risk för: desogestrel/drospirenon (RR 1,5–2,0) etonogestrel/norelgestromin (RR 1,0–2,0) RR ej fastställd för dienogest/nomegestrolacetat

Kombinerad hormonell antikonception och risk för venös tromboembolism (VTE) forts. Störst risk hos nya användare under första året, allra högst under de första 3 månaderna   Efter uppehåll återkommer förhöjd risk vid omstart Risken för VTE anses hänga samman med östrogenkomponenten Storleken på risken varierar med typ av gestagen Vid önskemål om kombinerad hormonell antikonception rekommenderas monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron.

Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE Noggrann anamnes inför varje förskrivning För att identifiera kvinnor med ökad risk Har nya riskfaktorer tillkommit? Förekomst av en stark riskfaktor kombinerad hormonell antikonception bör inte förskrivas Förekomst av svaga till måttliga riskfaktorer bör bedömas av läkare – välj i första hand annan metod Allmän screening med blodprov för koagulations- rubbningar rekommenderas inte Immobilisering/större operativa ingrepp Insättning av trombosförebyggande behandling Utsättning av kombinerad hormonell antikonception

Kombinerad hormonell antikonception – åtgärder för att minska risken för VTE forts. Informera varje kvinna om: risken för VTE vid användning av kombinerad hormonell antikonception. att hon bör informera vårdpersonal att hon använder kombinerad hormonell antikonception. symtom som kan tyda på VTE/lungemboli Smärta/svullnad i ett ben Andfåddhet/andnöd eller hosta Bröstsmärta Svaghet/domningar i ansikte, armar eller ben Vårdpersonal bör aktivt fråga kvinnor i fertil ålder om hon använder kombinerad hormonell antikonception

Gestagena metoder Högdosgestagen Mellandosgestagen Lågdosgestagen P-spruta, depot medroxiprogesteronacetat (DMPA), i.m. injektion 150 mg var 3:e månad Hämmar ägglossning   Mellandosgestagen Mellanpiller, desogestrel, 75 μg P-stav, etonogestrel, subkutant implantat, 3 år Lågdosgestagen Minipiller, antingen noretisteron eller lynestrenol Verkar främst på cervixsekretet Hormonspiral, levonorgestrel

Gestagena metoder Effektivitet Användning/glömska P-spruta och p-stav – hög eftersom liten risk för användarfel Mellanpiller – hög eftersom ägglossning hämmas Minipiller – lägre, beror i högre grad av följsamheten Användning/glömska Minipiller – ytterst liten glömskemarginal (max +3 timmar) Mellanpiller – samma som för kombinerade p-piller (max +12 timmar) Information om glömskemarginaler och rekommenderade åtgärder finns i produktresumé/bipacksedel

Gestagena metoder – biverkningar Blödningsmönster Påverkas och blir oförutsägbart, vanligaste orsaken till metodbyte   Påverkan på bentätheten (BMD) Högdosgestagen (p-spruta) kan leda till minskning av BMD, tycks reversibelt P-spruta rekommenderas inte till kvinnor < 19 år som ännu inte uppnått max BMD Humörpåverkan och effekter på libido Gestagener med liten androgen effekt (till exempel drospirenon, desogestrel) ger mindre negativ humörpåverkan än levonorgestrel

Gestagena metoder och risk för cancer Bröstcancer Ingen riskökning har påvisats men kunskapsläget osäkert Nyttan överväger risken, oavsett ärftlighet för bröstcancer Cervix- eller ovarialcancer Inga data talar för att gestagena metoder påverkar risken Endometriecancer Användning av p-spruta tycks minska risken

Gestagena metoder och risk för venös tromboembolism (VTE) Minipiller, mellanpiller och p-stav Ökar inte risken för VTE  P-spruta Ej förstahandsval vid förekomst av riskfaktorer för VTE Kan möjligen ge ökad risk för VTE, kunskapsläget osäkert

Koppar- och hormonspiraler Hög effektivitet under hela användningstiden Olika verkningsmekanism Gemensamt är att de förhindrar befruktning  Kopparspiral Spermietoxisk effekt, försvårar spermietransport och implantation vid eventuell befruktning Hormonspiral Lokal gestageneffekt på cervixsekret och endometrium försvårar spermietransport, inga eller obetydliga effekter på ovarialfunktionen Finns liten och stor hormonspiral

Koppar- och hormonspiraler Kopparspiral kan väljas vid önskemål om/behov av hormonfri metod Hormonspiral kan väljas vid rikliga menstruationer/dysmenorré Insättning När som helst i menscykeln – om graviditet kan uteslutas och infektion ej föreligger Perforation sällsynt – något högre risk under amning Genital infektion kan ofta behandlas med spiralen på plats Spiral kan användas av kvinnor som inte varit gravida

Koppar- och hormonspiraler Utstötning av spiral Är vanligast under första året Spiral kan visualiseras med vaginalt ultraljud Biverkningar – blödningsmönster Kopparspiral – rikliga blödningar Hormonspiral – småblödningar initialt (3–6 månader), därefter sparsamma menstruationer eller amenorré

Akutpreventivmedel Vilka finns? Verkningsmekanism Effektivitet Kopparspiral Akut p-piller med levonorgestrel (LNG) Akut p-piller med ulipristalacetat (UPA) Verkningsmekanism Kopparspiral förhindrar fertilisering och implantation   Akut p-piller skjuter upp eller hämmar en förestående ägglossning Effektivitet Mindre effektiva än reguljära preventivmetoder De enda metoder som kan användas efter oskyddat samlag

Akutpreventivmedel Effektivitet och tidpunkt Effektivitet och BMI/vikt Kopparspiral kan sättas in upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag Akut p-piller tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag:  LNG upp till 72 timmar (3 dygn) efter oskyddat samlag UPA upp till 120 timmar (5 dygn) efter oskyddat samlag Effektivitet och BMI/vikt LNG – effekten avtar vid BMI >25 (vikt >70 kg), vid BMI >30 (vikt >80 kg) är effekten ännu lägre UPA – effekten tycks avta vid BMI >30–35 (vikt >88 kg) Det finns inget stöd för att avråda kvinnor med högre BMI från användning av akut p-piller. 

Barriärmetoder och naturlig familjeplanering Kondom Gott skydd mot graviditet och STI – vid korrekt och konsekvent användning Pessar Kupa av gummi eller silikon, används tillsammans med spermiedödande medel Naturlig familjeplanering Samlag undviks då kvinnan är fertil (5 dagar före till och med dagen efter ägglossning) Ägglossning oftast 14 ± 2 dagar före nästa mens Fastställande av ägglossning genom till exempel: temperaturmätning ägglossningstest Billingsmetoden Effektiviteten av barriärmetoder och naturlig familjeplanering varierar stort beroende på ålder, metod och motivation.

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Unga kvinnor Hög fertilitet – högeffektiva preventivmetoder Vid förstagångsförskrivning av kombinerad metod – monofasiskt preparat med levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron Koppar- eller hormonspiral kan rekommenderas även till yngre kvinnor som inte varit gravida Beakta risken för STI

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Nyförlösta Kombinerad hormonell metod tidigast 6–8 veckor efter förlossning på grund av ökad risk för VTE Alla andra metoder kan påbörjas direkt efter förlossning Kvinnor som ammar fullt och har amenorré – 98 % skydd mot graviditet sex månader efter förlossning

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Efter abort Ge preventivmedelsråd vid abortrådgivning – motivationen är då som högst Ovulationen kan återkomma 8–10 dagar efter abort Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag som aborten Koppar- eller hormonspiral kan sättas in en vecka efter medicinsk abort

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till ålder och livssituation Senare delen av den reproduktiva perioden Regelbundna menstruationer innebär ofta ovulatoriska cykler oavsett ålder Risken för VTE ökar med stigande ålder – nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinnor >40 år endast i undantagsfall  Hormonspiral fördelaktigt för kvinnor med rikliga menstruationer

Preventivmedelsrekommendationer med hänsyn till hälsofaktorer Sjukdomstillstånd som berörs i behandlingsrekommendationen Premaligna och maligna tillstånd Diabetes Risk för venös tromboembolism (VTE) Hypertoni och risk för hjärt- kärlsjukdom Genital infektion HIV Risk för ektopisk graviditet Akne Obesitas/fetma Leversjukdom Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom SLE och RA Migrän Epilepsi PMS/PMDS Depression Porfyri

Läkemedelsinteraktioner Enzyminducerande läkemedel kan minska effektiviteten för alla hormonella preventivmedel med systemisk effekt Exempel på starka enzyminducerare rifampicin vissa HIV-läkemedel vissa antiepileptika johannesört Vid behandling med stark enzyminducerare p-spruta, kopparspiral eller hormonspiral rekommenderas Johannesört kombinera inte med hormonella metoder med systemisk effekt

Miljöaspekter på hormonella preventivmedel Bidrar till hormonstörande ämnen i våra vattendrag Störningar på reproduktionen hos vattenlevande djur vid mycket låga halter P-plåster och p-ring – cirka 80 % av hormoninnehållet kvar efter avslutad användning Spola inte ner p-ring, p-plåster och p-piller i toaletten Läkemedelsavfall ska återlämnas till apotek eller kommunal återvinningsstation

Deltagarlista från expertmötet Externa Biträdande professor överläkare Jan Brynhildsen, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Linköping Professor överläkare Kristina Gemzell-Danielsson, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Mödrahälsovårdsöverläkare Joy Ellis, Närhälsan, Hisings Backa Specialistläkare Helena Hognert, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Med dr specialistläkare Helena Kopp Kallner, Kvinnokliniken Danderyds sjukhus, Stockholm Docent specialistläkare Helle Kieler, Centrum för läkemedelsepidemiologi, Karolinska Institutet, Stockholm Universitetslektor barnmorska Margareta Larsson, Uppsala universitet, Institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala Med dr barnmorska Ingela Lindh, Barnmorskemottagningen Frölunda Torg, Västra Frölunda Docent överläkare Lena Marions, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Professor överläkare Ian Milsom, Avdelningen för obstetrik och gynekologi, SU/Östra, Göteborg Med dr barnmorska Monica Ideström, Smittskyddsinstitutet, Enheten för Hivprevention och Sexuell hälsa, Solna Docent specialistläkare Alkistis Skalkidou, Akademiska sjukhuset, Kvinnokliniken, UppsalaProfessor överläkare Inger Sundström-Poromaa, Akademiska sjukhuset Kvinnokliniken, Uppsala Överläkare Med dr Louise Thunell, Kvinnokliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö Professor barnmorska Tanja Tydén, Uppsala universitet, Biomedicinskt centrum (BMC), Uppsala Med dr barnmorska Eva Wendt, Ungdomsmottagningen, Halland samt Västra Götalandsregionens kompetenscentrum om våld i nära relationer (VKV), Göteborg Interna Professor specialistläkare Viveca Odlind, Läkemedelsverket Med dr specialistläkare Ingrid Wikström, Läkemedelsverket Docent specialistläkare Kerstin Claesson, Läkemedelsverket Apotekare Carin Bergquist, Läkemedelsverket Apotekare Sophia Persson Käll, Läkemedelsverket Miljöstrateg Kia Salin, Läkemedelsverket Miljökoordinator Alicja Andersson*, Läkemedelsverket Assistent Malika Hadrati, Läkemedelsverket Assistent Elisabeth Lind-Hammar, Läkemedelsverket *Deltog inte vid expertmötet. Bidrog med bakgrundsmanus.