Akut pankreatit

67-årig man Soc: Gift. Tid brevbärare. 0 rökning. 0 alkohol. Tid sjd: Appendektomerad. 0 mediciner. Aktuellt: Intermittenta smärtor i övre delen av buken sedan 1 vecka. Utstrålning mot ryggen. Ej illamående. Avföring ua. Mörk urin. Status: AT: ikterisk, temp 37,7. Cirkulatoriskt stabil. Cor pulm: ua BT 160/90, puls 68 Buk: Distinkt palöm i epigastriet. Tympanism.

CRP 61, LPK 13, amylas 24, bilirubin 139 Akut ultraljud buk: Utspänd gallblåsa, ingen gallgångsvidgning, förmodligen konkrementfylld gallblåsa. Pankreas kunde ej bedömas pga gas. Inlagd fastande med iv vätska och smärtlindring. Fortsatt afebril. CRP max 118 dag 2. Bilirubin nedåtvändande. Började äta dag 3. Smärtfri. Gick hem. Kolecystektomeras ett år senare.

Incidens: 20-30 per 100 000 invånare/år. 10-20% allvarligt förlopp Orsaker: Alkohol Gallsten Orsakar 80%. Andra mindre vanliga ex postop, ERCP, trauma, virus, ischemi, hyperkalcemi, hyperlipidemi, tumörer (pankreas, gallgång, papill), ampullstenos, läkemedel, idiopatiskt

Koledokussten fastnar i sfinkter Oddi. Gallreflux i pankreasgången, ökat tryck. Trypsinogen aktiveras till trypsin och läcker ut i cellen vilket aktiverar ännu fler enzymer som förstör cellen och läcker ut i pankreasvävnaden. Inflammatorisk reaktion och minskad genomblödning. Vissa proinflammatoriska cytokiner ger även en systemisk reaktion => sepsis. Inflammationen ger även tarmparalys och nedsatt tarmbarriär => bakteriell translokation. Alkohol – lite oklart. Ökad sekretion, ökad tonus i sfinkter Oddi, triglycerider ökar, toxisk effekt.

Symtom: snabb utveckling, epigastriell smärta ut mot ryggen, illamående, kräkningar, paralytisk ileus, subfebrilitet, olika grader av cirkulatorisk påverkan. Status: Ofta allmänpåverkan, ev tecken på chock. Ev ikterus. Palpömhet och distension övre delen av buken, ibland lokal peritonitretning. Prover: CRP > 120 första dygnet talar för svår pankreatit. Max dag 2-3. Amylas > 3 x normalvärde, ej samband med svårighetsgrad. Ev leverpåverkan.

Utredning akut och under vårdtiden/senare EKG Lungröntgen – vänstersidig pleurautgjutning UL buk - akut el senare. För att se ev gallsten och koledokusvidgning. Ofta för mycket gas för att se pankreas. CT buk - tar 2-3 dygn innan förändringar ses. Bekräftar diagnos, avgör svårighetsgrad och utesluter annat. Ödem, abcsesser o cystor. Kalcium och triglycerider.

Svår pankreatit = akut pankreatit med sekundär organsvikt och/eller lokala komplikationer som pseudocysta, abscess eller nekros. 30% mortalitet. IVA. Ökad risk om CRP >210 första fyra dagarna, förstagångspankreatit, gallstensutlöst, postop, >55 åå. 50% får permanent pankreasinsufficiens. 15% får pankreascystor. Lätt pankreatit ger defintionsmässigt ej senkomplikationer

Behandling Fasta – pga smärta och matintolerans, enteral nutrition så snart som möjligt – minskar inflammatorisk aktivitet och translokation. Vätska – följ vätskebalans Smärtlindring Antibiotika – om feber, stigande infektionsparametrar, nekroser, abcsesser, vid ERCP el kirurgi. Följ förutom vätskebalans temp, puls, BT, sat, CRP, elektrolyter, kreatinin, blodsocker, leverstatus och bilirubin ERCP vid kolangit och/el gallvägsobstruktion som ej avviker spontant Kolecystektomi om påvisad gallsten