Alkoholbetingade hjärnskador Olle Frisén Överläkare Capio Maria

Missbruksutredningen SOU 2011:35 Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige uppgick 2010 till 9,2 liter ren alkohol per person 15 år eller äldre Sedan början av 1990-talet har konsumtionen ökat från 7,8 liter ren alkohol per invånare Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent

Alkoholproblem 700 000 riskbruk 330 000 alkoholberoende 75 000 behandlingskontakt

Äldre och alkohol

Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst – Lägesrapport 2012 . Socialstyrelsen Allt fler äldre dricker för mycket alkohol och riskerar att bli beroende Patienter i åldern 60 – 79 år som vårdas med en diagnos som kan relateras till hög alkoholkonsumtion har ökat kraftigt under perioden 2000 – 2010 Ökningen uppgår till 45 procent för både män och kvinnor. Dessutom dör allt fler äldre med en diagnos som kan relateras till alkohol Särskilt äldre kvinnor verkar dricka mer jämfört med tidigare.

Äldre De som nu är 70 år har växt upp i ett alkoholrestriktivt samhälle De som blir äldre framöver har levt i ett alkohol-liberalare samhällsklimat Sannolikt medför denna kohorteffekt ökad alkohol-konsumtion bland äldre framöver

Äldre Många av de äldre har ett tidigt debuterat drickande En tredjedel har dock sent debuterat drickande tillföljd av t ex förlust, sorg eller pensionering Depression, ensamhet, förlust, social isolering bidrar oftare till återfall hos äldre än hos yngre

Äldre Har mindre positiv förstärkning Söker oftare den sederande effekten Den dopaminerga stimuleringseffekten avtar med åldern Den sederande GABA-effekten finns kvar

Äldre får högre blodalkoholhalt Minskad volym kroppsvatten Minskad förbränning i magsäcken

Alkohol, äldre och läkemedel Äldre använder mer läkemedel och löper risk för interaktion alkohol läkemedel

Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt

Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt Alkoholinducerad degeneration p g a neuronal död under alkoholintoxikation Neuronal död är relaterad till ökning av oxidativ stress i hjärnan samtidigt med induktion av proinflammatoriska cytokiner och oxidativa enzymer som skadar hjärnan

Kronisk alkoholism leder till ett milt men signifikant dysexekutivt syndrom (DES) även när de har en relativt opåverkad intellektuell och minnesförmåga i övrigt Dess subtila karaktär gör att patienter med DES löper risk att förbli oupptäckta om inte neuropsykologiska test används Denna funktionsnedsättning kan förhindra patienter med alkoholberoende att dra nytta av behandling/rehabilitering och uppnå nykterhet H Ihara, G E Berrios,M London. Group and case study of the dysexecutive syndrome in alcoholism without amnesia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:731–737

MR hos åldersekvivalenta män visar hjärnatrofi hos alkohol-beroende och att äldre alkoholister har mindre hjärnbark än yngre alkoholister samt att prefrontala cortex är mer vulnerabel Källa: Pfefferbaum et al. 1997

Hjärnaktivitet mätt som event related respons (ERPs) visar att alkoholberoendes hjärnor ger mindre respons än icke alkoholiserade kontroller PORJESZ, B., and BEGLEITER, H. Event–related potentials and cognitive function in alcoholism. Alcohol Health & Research World 19(2):108–112, 1995. NIAAA

Cellförlust hippocampus Kolinerg cellförlust frontalt Frontal atrofi Corpus callosum atrofi Ach hypofunktion i hippocampus Alkohol toxicitet Dos alkohol Tid för exposition Antal abstinensfaser Nedsatt arbetsminne Nedsatt episodiskt minne Nedsatt omlärande

Tiaminbrist Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt Finns i fläsk, helkorn, fisk, ägg, rotfrukter Kroppen innehåller 30 mg tiamin Dagsbehov 1,0-1,4 mg Kroppens förråd räcker endast 3 veckor Absorberas aktivt i övre tunntarmen En dos 1-2 mg absorberas till 95 % Alkohol hämmar aktivt upptag Alkoholhalt 2 promille reducerar maxupptag med 50% 250 g alkohol ger dagens energibehov

Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) Orsakas av Tiaminbrist (vitamin B1) Symtom på Wernicke, den akuta, ibland reversibla fasen är konfusion, oftalmoplegi, ataxi, nystagmus Symtom vid Korsakoff, den kroniska fasen är nedsatt minne och inpräglingsförmåga, dålig sjukdomsinsikt, känslomässig avflackning, intellektuell tröghet, konfabulationer

Tiamin Tiamin deltar i glukosomsättningen Glukos till patient med tiaminbrist kan ge WKS Därför ges tiamininjektion till alla patienter under tillnyktringsfasen Tiaminabsorbtionen återställs på 6 veckor hos alkoholpatient Tiaminbrist hos alkoholpatienter p g a lågt intag, upptag och hög utsöndring

Andra orsaker till WKS Gastric By Pass Hyperemesis gravidarum Malabsorption Svält, anorexi Malignitet AIDS Långvarig parenteral nutrition Glukosinfusion, mat till predisponerad t ex åldrig patient med eftersatt nutrition eller alkoholberoende Magnesiumbrist

Wernickesymtom? Observera att obduktionsstudier visat att upp till 2 % har Wernickelesioner i hjärnan Upp till 12 % i population med alkoholism Engelsk rapport sannolikt 80-90 % av samtliga Wernickefall missas p g a att man inte har den nya kunskapen att det räcker med ett av symtomen för att patienten ska ådra sig kvarstående skador

Skador i anteriora, mediala thalumus Cellförlust i mamillarkropparna Kolinerg cellförlust i framhjärnan Frontal och corpus callosum atrofi Frontal och hippocampal Ach hypofunktion. Tiaminbrist Tid av bristtillstånd. Kombination alkohol och tiaminbrist. Nedsatt minne, inlärning Nedsatt arbetsminne Spatial dysfunktion

Mammilarkroppsblödningar. Akut WKS

Mammilarkroppsatrofi. Kronisk WKS

Hjärt-kärlsjukdom Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt

Högt blodtryck Högt blodtryck har alkohol som en orsakande faktor Vid nyupptäckt eller terapiresistent hypertoni ska alltid alkoholöverkonsumtion övervägas Minskning av konsumtionen leder till reduktion av blodtrycket Samband är visat mellan alkohol-blodtryck-stroke

Skador på hjärtat Kardiomyopati Förmaksflimmer är den vanligaste arytmiformen vid alkoholkonsumtion. Risk för stroke. Även ventrikelflimmer förekommer vilket leder till plötslig död Arytmibenägenhet kan öka vid takykardi under alkoholabstinens p g a katekolaminfrisättning men även till följd av acetaldehydbildning vid alkoholnedbrytning Hjärtarytmi är ofta första tecknet på alkohol-kardiomyopati

Stroke (blödning/infarkt) Ökad risk för cerebral blödning, såväl intracerebrala som subaraknoidala förekommer p g a ökat blodtryck men även till följd av en alkoholbetingad nedsättning av trombocytaggregationen samt lågt trombocyttal

Trombocytopeni/ trombocytos Sänkning av antalet blodplättar uppkommer p g a hämmad bildning i benmärgen och störningar i cellstruktur samt förkortad livslängd. Vid levercirros förekommer även en ökad konsumtion i mjälten. Lågt trombocyttal ger blödningsrisk Efter en alkoholperiod med trombocytopeni sker en kompensatorisk ökning, en trombocytos med ibland så högt antal att risken för blodpropp, trombos ökar

Trauma Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt

Av samtliga skalltrauman är 20-25% alkoholrelaterade

Elektrolytrubbningar Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt

Central pontin myelolys Orsaken är hyponatremi och för snabb korrektion Hyponatremi kan orsakas av intag av stora mängder öl eller vin kombinerat med dåligt nutritionsstatus Demyelinisering av basala, centrala Pons samt ibland andra delar av hjärnan Leder till pares av tunga, svalg och ansiktets nedre del samt till slut quadripares, ”Locked in syndrome” och död

Central pontin myelolys

Epilepsianfall Alkoholbetingade hjärnskador Oftast vid tillnyktring. Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt Oftast vid tillnyktring. Enstaka under alkoholpåverkan och hos dessa ofta ökad risk p g a hjärnskada eller salt, vätskebalans-rubbning Ökad risk vid hypoglykemi, hyponatremi, hypomagnesemi Kan leda till hjärnskada p g a hypoxi, trauma

Levercirros med långvarig leversvikt Alkoholbetingade hjärnskador Neurotoxisk effekt av alkohol Tiaminbrist Hjärt-kärlsjukdom Trauma Elektrolytrubbningar Epilepsianfall Levercirros med långvarig leversvikt Ikterus, encefalopati, portal hypertension med ascites och ödem liksom hemorroider, esofagusvaricer är allvarliga tecken I slutstadiet föreligger grav blödningsrisk, risk för bukhinneinflammation samt multiorgansvikt

Normal lever

Levercirros

Alkoholdemens

Alkoholöverkonsumtion är en risk faktor för demens Alkoholdemens Alkoholöverkonsumtion är en risk faktor för demens 9-23% av äldre med anamnes på alkoholmissbruk har demens jämfört med 5% av populationen generellt Personer med demens har oftare alkoholproblem än de som inte har demens Alkohol relaterad demens har högre prevalens än WKS och har multipla orsaker – en “tyst epidemi” Louise F. McCabe Alcohol, ageing and dementia: A Scottish perspective Dementia 10(2) 149–163

Alkoholdemens “Alcohol-related brain damage may account for 10 to 24 per cent of all cases of all forms of dementia. We know that alcohol is associated with serious cognitive impairment. It reduces memory and general cognition.” E. Jane Marshall 2009 Anstey KJ, Mack HA, Cherbuin N. (2009) Alcohol consumption as a risk factor for dementia and cognitive decline: meta-analysis of prospective studies. The American Journal of Geriatric Psychiatry. 17(7): 542-55.

Alkoholdemens, orsak Möjliga orsaker är toxisk effekt av höga alkoholhalter, fria radikaler, Wernickeskador, upprepade trauman. Vidare är den övervikt som exitatoriska signalsubstansen glutamat har gentemot den inhibitoriska GABA under abstinensfasen neurotoxisk och anses nu bidra till demensutveckling.

Alkoholdemens Långvarig alkoholkonsumtion Har ingen annan förklaring Demenskriterier Över sex månaders nykterhet

Behandling

Behandling Medicinsk: Disulfiram Akamprosat Naltrexon Nalmefen Psykosocial t ex: MI KBT 12-stegsbehandling

Behandling Studier visar att tidig upptäckt och åtgärder mot alkoholproblem hos äldre är mer effektiva än hos yngre. Detta gäller utöver behandling ffa skapande av sociala kontakter och stöd av andra pensionärer

Äldreteam på Capio Maria Gruppbehandling Basal kroppskännedom och stavgång

Alkohol och hemtjänst

En god man kan inte vidta några åtgärder mot huvudmannens vilja Alkohol och hemtjänst Om personen fysiskt, psykiskt eller socialt tar skada eller far illa av en viss alkoholkonsumtion är i första hand rådgivning och information de medel som står hemtjänstpersonal till buds En god man kan inte vidta några åtgärder mot huvudmannens vilja Socialstyrelsens etiska råd

Alkohol och hemtjänst Personalen kan i samband med inköpen föra en dialog med personen om hur han själv ser på sitt alkoholbruk, hur mycket som är rimligt att köpa vid varje tillfälle, hur ofta inköpen ska göras I samband med denna dialog kan personalen poängtera det upplevda dilemmat med att tillhandahålla alkohol till någon som är berusad, vilket kan upplevas särskilt problematiskt om ombudet för sådana inköp är anställd hos brukaren ifråga Socialstyrelsens etiska råd 2011

Alkohol och hemtjänst Hemtjänsten får inte medverka till att upprätthålla ett missbruk eller skapa svårigheter för de gamla genom att införskaffa alkohol till personer som har en missbruksproblematik. Om det föreligger missbruksproblem eller om en person till synes håller på att utveckla ett missbruk måste man ställa sig frågan hur pass allvarligt det är för den individen. Socialstyrelsens etiska råd 2008

Alkohol och hemtjänst Som offentligt anställd personal har man inte rätt att medverka till att försämra livssituationen, rent hälsomässigt, för människor Hur långt kan det tänkas att självbestämmanderätten skall kunna tillämpas i relation till principen om att man inte får medverka till en allvarlig försämring av hälsotillståndet? Socialstyrelsens etiska råd 2007

Alkohol och hemtjänst Blir det misär runt omkring den demente och han/hon far direkt illa av situationen borde vårdpersonalen kunna försöka minska ner på kvantiteten med hänvisning till vad som är bäst för den enskilde. Det är vårdens jobb att kompensera den demente för det den inte klarar av att göra själv och se till att det blir så bra som möjligt för den ”Om du dricker sprit i den här kvantiteten blir det inte bra för dig och det vill jag inte medverka till, därför avstår jag från att köpa ut alkohol i den utsträckning du ber om”. Socialstyrelsens etiska råd 2008

Vi har kunskap om alkoholens neurotoxiska effekter och om beroende samt att det går att förebygga och behandla Upptäckt av alkoholbetingade hjärnskador och alkoholdemens är i Sverige eftersatt liksom forskning och statistik Genom den liberala inställningen och ökad tillgänglighet till alkohol riskerar vi ytterligare ökad konsumtion Det medför att vi kan förvänta oss ökande antal personer med alkoholbetingade hjärnskador och alkoholdemens som inte upptäcks