Behandling hämorroider grad I -II Information Bulkmedel Salva Mc Givenys ligatur Injektion med scleroserande ämne

Mc Givney’s ligatur

Milligans hämorroidectomi 4

Prolaberande hämorroider - Anopexi

Staplad Anopexi

Hämorroider Incarcererad hämrorroid Analhämatom

Symptomatologi vid analfissur Smärta? Blod i avföringen? Läckage – sekretion, pus eller avföring Klåda eller hudirritation? Kommer något ut ur analöppningen? Försvinner detta igen efter defekation? Diarré? Förstoppning?

Patofysiologi vid kronisk anal fissur Anal bristning i mukosan vid ”anal verge ” Hyperton spasm i analsfinktrar – smärtutlöst? IBS? Uttryck för inflammation – IBD, HIV, födoämnesintolerans (inom pediatriken) Anodermal ischemi p.g.a. påverkan av mikrocirkulationen i submukosa Ond cirkel…… Spontan läkning sker i c:a 30 % av fallen. Efter 4 – 6 veckor övergår en fissur till ett kroniskt tillstånd. Hur mekanismen är där är inte helt känd, men man tänker sig att ett sår orsakar en smärtutlöst sfinkterspasm. Som i sin tur leder tillpåverkan av mikrocirkulationen i submukosan och ischemi med försvårad läkning. Således en ond cirkel som måste brytas. 10

Behandlingsalternativ vid anal fissur Mjukgörande laxativ Lokalanestetika/Lidocain (50 % bättre) Glyceryl-3-nitrat (60 % bättre – OBS! huvudvärk) Diltrazemhydroklorid Botulinumtoxin Botulinumtoxin + lång tids behandling i kombination med medel med påverkan på glatt muskulatur Det finns olika alternativ där de översta medlen med ….ofta är prövade i öppenvården. När inte dessa hjälpt har tidigare analdilatation liksom sfinkterotomi gjorts. Som numera vuxenkirurg är jag numera tveksam till dessa behandlingar som kan ge problem senare i livet. Botulinumtoxin ter sig som ett bra alternativt då vi här har en reversibel behandling. 11

Hur verkar botulinumtoxin? Smärtlindring Partiell paralys av den anala externa sfinktern Minskar analt vilotryck? Ökar anodermal blodcirkulation?

Neurofysiologi: Botulinumtoxin blockerar presynaptisk frisättning: Acetylcholin Noradrenalin Nociceptiva nervändar Involverar neuropetider SP CGRP VIP NPY Nervändar återställda efter 3 månader Nervändar återställda efter 3 – 6 månader och förhoppningsvis är då fissuren läkt. 13

Kombinera botolinumtoxin och tonussänkande medel mot glatt sfinktermuskulatur Hypotes: Botolinutoxin verkar på nervändar som blockerar smärta och indirekt sänker analt vilotryck. Rektogesic ® och Diltiazem ® verkar troligen via NO-systemet direktverkande på glatt muskulatur. Synergistisk effekt, således.

Injektion i IAS Före injektion Efter injektion

Injektion i EAS Före injektion Efter injektion

Botulinumtoxin 80-100 % smärtfrihet och läkning 10-25 % återfall 0-7% inkontinens, reversibelt Antikroppar? Negativa sidoeffekter

Negativa sideffekter Inkontinensproblem? Vår erfarenhet ett fåtal fall tidigare sfinkterskador eller IBD pga kronisk diarré, urgency Antikroppar mot botulinumtoxin Sannolikt vid upprepade injektioner Fibros i sfinktermuskulatur? Fördel då att spruta i subcutan sfinkter

Behandlingsalternativ vid anal fissur Mjukgörande laxativ Lokalanestetika/Lidocain (50 % bättre) Glyceryl-3-nitrat (60 % bättre – OBS! huvudvärk) Diltrazemhydroklorid Botulinumtoxin Botulinumtoxin + lång tids behandling med pharmaci med påverkan på glatt muskulatur (ovan) Anal dilatation (försiktigt!!!) (50 % bättre – inkontinens) Lateral kutan sfinkterotomi (80 % bättre - inkontinens) Det finns olika alternativ där de översta medlen med ….ofta är prövade i öppenvården. När inte dessa hjälpt har tidigare analdilatation liksom sfinkterotomi gjorts. Som numera vuxenkirurg är jag numera tveksam till dessa behandlingar som kan ge problem senare i livet. Botulinumtoxin ter sig som ett bra alternativt då vi här har en reversibel behandling. 19

Lateral kutan sfinkterotomi