Better outcome for retropubic TVT, due to overrepresentation of confounding factors in patients with transobturator sling surgery? Maud Ankardal, Anders Kjaeldgaard

Overall 1-year results 68% continent 83% satisfied Retropubic > Obturator p = Overall 1-year results ( n = 2856 ) follow-up rate 88% 68% continent 83% satisfied Retropubic > Obturator p = 0.001

Confounding factors

The confounding riskfactors were unevenly distributed and a co-variation between riskfactors was seen More patients without any confounding factors in the retropubic group More patients with BMI>30 in the obturator groups 2/3 of patients with BMI>30 also had urgency Almost ½ of patients age>65 also had urgency

1-year results – BMI > 30 p = n = 566 Patients with BMI>30 have both - More frequently a transobturator sling - An inferior outcome 1 year post op in the obturator groups

Conclusion: There is an uneven distribution of confounding riskfactors between the classic retropubic TVT and the transobturator midurethral sling procedures, which might explain the better outcome of the retropubic TVT seen in the Swedish Quality Register of Incontinence Surgery (GynOp)

1-year results – BMI > 30 p = n = 566 Patients with BMI>30 have both - An uneven distribution - An inferior outcome 1 year post op in the obturator groups Conclusion: There is an uneven distribution of confounding factors between the retropubic TVT and the transobturator midurethral sling procedures, Which may explain the better outcome for retropubic TVT seen in GynOp

1-year results – BMI > 30 p = n = 566

The confounding riskfactors were unevenly distributed and a co-variation between riskfactors was seen More patients without any confounding factors in the retropubic group More patients with BMI>30 in the obturator groups 2/3 of patients with BMI>30 also had urgency Almost ½ of patients age>65 also had urgency

1-year results – BMI > 30 p = n = 566

BMI spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Övervikt spelar roll för resultatet vid slyngplastik Övervikt spelar roll för resultatet vid slyngplastik 67 % täta efter 1 år (n=2256) MEN Om BMI > 35 var 53 % täta (n=101) p < 0.001

Trängningar preoperativt spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Trängningar preoperativt spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Trängningar preoperativt spelar roll för resultatet vid slyngplastik 67 % täta efter 1 år (n=2256) MEN Om preop dagliga trängningar var 55 % täta (n=780) Om preop ej hinner till toaletten var 54 % täta (n=721) Om blandinkontinens var 59 % täta (n=707) p < 0.001

Ålder spelar roll för resultatet vid slyngplastik

Ålder spelar roll för resultatet vid slyngplastik 67 % täta efter 1 år (n=2256) MEN Om ålder > 70 var 55 % täta (n=609) p < 0.001

Tidigare kirurgi spelar det roll för resultatet vid slyngplastik ? Bland de 4437 kvinnor som opererats hade tidigare utförts 800 inkontinensoperationer 375 prolapsoperationer 671 hysterektomier

Tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik 67 % täta efter 1 år (n=2256) MEN Om tidigare prolapskirurgi var 59 % täta (n=183) Om tidigare inkontinenskirurgi var 63 % täta (n=440) Om tidigare hysterektomi var 61 % täta (n=335)

Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk kirurgi (Gynop) Startade 1997 Startade registersträngar 6 registersträngar Hysterektomi (benign) Hysterektomi (benign) Endometriumablation/hysteroscopi Endometriumablation/hysteroscopi Adnex Adnex Tumör (2006) Tumör (2006) Prolaps (2006) Prolaps (2006) Inkontinens (2006) Inkontinens (2006)

Både patienten och gynekologen bidrar! Pre op patient enkät Pre op patient enkät Pre op data insamlas av operatören Pre op data insamlas av operatören Perop data insamlas av operatören Perop data insamlas av operatören Post op data insamlas av operatören Post op data insamlas av operatören

Resultat och komplikationer från patienten Bedömning av läkare Uppföljning patient enkät (8v) Uppföljning patient enkät (8v) Bedömning av operatören Bedömning av operatören Uppföljning patient enkät(1år) Uppföljning patient enkät(1år) Bedömning av operatören Bedömning av operatören

Resultat enligt Patienten 8 veckor och 1 år Hur ofta har Du urinläckage ? Hur nöjd är Du med resultatet efter operationen ?

Resultat 1 år (n=1104) p<0.01

Register data ≠ RCT data

Retropubisk eller transobturator TVT är bäst Kan skillnaden bero på selection bias ?

Hur många patienter idag ? Inkontinens register (januari oktober 2009) Operationer 4437 Operationer v uppföljning v uppföljning år uppföljning år uppföljning 2256

Vilken väg används ? Samma fördelning Retropubisk2665 (60%) Retropubisk2665 (60%) Transobturator1772 (40%) Transobturator1772 (40%) TVT-O1117 (25%) TVT-O1117 (25%) TOT 655 (15%) TOT 655 (15%)

Resultat enligt Patienten (n=2256) 1 år efter operation 67 % utan urinläckage Av alla opererade

Resultat fördelat på op-metoder (n = 2256) p<0.01

Predisponerande faktorer kan påverka resultatet ÅlderBMITrängningar/-inkontinens Tidigare kirurgi hysterektomiinkontinenskirurgiprolapskirurgi

Urinary leackage after 1 year Total previous surgery ContinentOnce a week leackage daily NoneCount %69,9%19,2%10,9%100,0% hysterectomyCount %62,7%15,6%21,7%100,0% Prolapse surgCount %65,6%17,2% 100,0% Hyst&prolaps surg Count %55,6%19,4%25,0%100,0% Incontinece surgCount %65,0%17,7%17,4%100,0% Hyst&Incont surgCount %64,0%9,3%26,7%100,0% Incont&prolaps surg Count %59,5%16,7%23,8%100,0% Hyst&inkont& prolapse surg Count22812 %16,7% 66,7%100,0% Total Count %67,3%18,1%14,6%100,0%

Resultat 1 år (n=2256) Relation till predisponerande faktor

Ålder, övervikt, trängningar och tidigare kirurgi spelar roll för resultatet vid slyngplastik En kvinna med 4 riskfaktorer har 35 % chans att bli kontinenent 1 år efter slyngplastik. En kvinna med 4 riskfaktorer har 35 % chans att bli kontinenent 1 år efter slyngplastik. Motsvarande chans är 90 % för en kvinna utan riskfaktorer Motsvarande chans är 90 % för en kvinna utan riskfaktorer

Ålder, övervikt, trängningar och tidigare kirurgi selection bias vid jämförelse retropubisk- och obturator-slyngplastik ? Samvariation högt BMI och trängningar Samvariation högt BMI och trängningar Samvariation ålder och trängningar Samvariation ålder och trängningar Samvariation tidigare kirurgi och trängningar Samvariation tidigare kirurgi och trängningar Fler med högt BMI i obturatorgruppen Fler med högt BMI i obturatorgruppen

Till skillnad från i randomiserade studier, har mer än 2/3 av Sveriges inkontinensopererade kvinnor någon predisponerande faktor som påverkar utfallet. Till skillnad från i randomiserade studier, har mer än 2/3 av Sveriges inkontinensopererade kvinnor någon predisponerande faktor som påverkar utfallet. Detta bör beaktas vid Detta bör beaktas vid Selektion inför operation Selektion inför operation Patientinformation Patientinformation Jämförelser av de vanligaste metoderna vid inkontinenskirurgi Jämförelser av de vanligaste metoderna vid inkontinenskirurgi

Thankyou !