Att bota infektioner - även i framtiden STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens Att bota infektioner - även i framtiden

Rationell antibiotika-användning En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Använda ab med förstånd. Varför gör vi detta? Bevara möjligheten till en effektiv antibiotikaterapi. Resistensutveckling är en oundviklig följd av antibiotikanvändning Tappar terap alt, förutsättn för moderns sjv Kostar nu--- annars ---framtidspanorama Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

”Antibiotikahistorik” Staphylococcus aureus Penicillin Penicillinas Vankomycin Penicillinas-stabila penicilliner Methicillinresistens (MRSA) Linezolid Multiresistens Resistensutveckling – ofrånkomlig konsekvens då nytt antibiotikum introducerats Linezolidresistens Vankomycin-resistens (VRSA) 1940 1950 1960 2000

Konsekvenser av antibiotikaresistens Förutom risk för ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjd… Högre dödlighet pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat Högre kostnader pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Tappar förutsättning för modern sjukvård

Orsaker till resistensutveckling: Antibiotika Selektion Trängsel Hygienbrist Spridning Bakterie-faktorer

Försäljning av antibiotika Sverige 1978-1994: Källa: Apoteket AB

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, Skåne ? 10 % Vad händer vid högt antibiotikatryck? Selektion av resistenta stammar (högsta antibiotikaförbrukningen i öppen vård i landet, särskilt bland barn, Högst användning av bredspektrumantibiotika i Sverige Detta jmf med internationella erfarenheter) 2 % 1988 1992

Försäljning av antibiotika Sveriges län 1995 Källa: Apoteket AB

STRAMA bildas 1995 Mål: Arbetssätt initialt: Minska förekomsten/begränsa spridningen av antibiotikaresistenta bakterier Arbetssätt initialt: minska onödig användning av antibiotika minska användning av bredspektrumantibiotika särskilt fokus på antibiotika i öppen vård och användning hos barn Antibiotika historik Ökande förekomst av antibiotikaresistenta bakterier i omvärlden Började dyka upp i Sverige också

Försäljning av antibiotika Sverige 1978-2005 STRAMA bildas Källa: Apoteket AB

Källa: Apoteket AB, Xplain Hur gick det? 2005 länen+riket 2005 kommunerna+skåne Enorma skillander Beror ej på skillnad i sjuklighet Källa: Apoteket AB, Xplain

Källa: Apoteket AB, Xplain

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA % MRSA i blodisolat Hur illa kan det gå? ”exempel på effekter av spridning” MRSA historik MRSA England: minskad personal, enkelrum bort, spridningsbenägna stammar VÅRDHYGIEN PROBLEM Förlust av empirisk terapi ”10% gränsen” EARSS

MRSA in Europe 2004. Data from EARSS. Se Nordiska länderna ligger bra till – långt ifrån 10 %-nivån. All anledning till att kämpa! En signal är att MRSA anses som allmänfarlig sjukdom i smittskyddslagen. Den enskilde MRSA-bäraren kan få restriktioner för att inte föra smittan vidare för att förhindra att inte fler blir smittade. Goda hygienrutiner i vård och omsorg!

Pilen anger den nivå som antal blodisolat med MRSA ligger på i Sverige 2005, dvs mindre än 1 %. MRSA ökar i alla delar av landet. Utbrott i Stockholm och Linköping på senare år.

Pilen anger det antal MRSA-fall som upptäckts i odlingar tagna i öppenvården. Indikationen för odlingarna har varit klinisk infektion. Öppenvården ser många pat initialt med MRSA. En fundering kring smitta vid suppurativ infektion - alltid ha god hygien vad gäller infekterade sår! Inga stora utbrott utan en stadig ökning.

Staphylococcus aureus methicillinsensitiva (MSSA) methicillinresistenta (MRSA) MSSA säkert val Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid MRSA säkert val Vancocin Zyvoxid Efter resistensbestämning; Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner I Sverige idag har vi ett bra läge att få rätt täckning för S aureus hos en svårt sjuk patient med vår nuvarande ”empiriska terapi” = det erfarenhetsmässigt bästa valet innan bakterien (”lede fi”) är identifierad, därför att vi har så få infektioner med MRSA. Ekvacillin och Heracillin är de överlägset bästa preparaten för att snabbt avdöda s aureus utan sidoeffekter. Zinacef/Claforan är våra mest använda antibiotika vid oklar infektion på sjukhus. Tienam, Meronem, Tazocin våra främsta vapen vid livshotande sjukdom, ffa hos personer med nedsatt immunförsvar Vancocin är klart mycket sämre vad gäller avdödning av stafylokocker, en stor molekyl som har svårt att penetrera vissa organ. Smalt terapeutiskt intervall med risk för biverkningar vid överdosering. Zyvoxid ett nytt preparat som är mycket effektivt mot stafylokocker men när det nu börjar att användas mer så uppdagas en del allvarliga biverkningar, ffa vid långtidsbehandling som benmärgspåverkan och neuriter (allvarligast opticusneurit). Dalacin och Fucidin kan ge resistensutveckling under behandling. Dalacin har mer biverkningar än Heracillin. T/S inget bra val pga sulfabiverkningar. Kinoloner sällan användbara.

Förändrat inbindningsställe för antibiotika pc Känslig Resistent pc Förändrat PBP PBP MRSA Penicillin resistenta pneumokocker H influenzae med kromosomal betalaktamresistens

Meticillinresistenta S aureus (MRSA) Resistens mot isoxazolylpenicilliner (sk meticillin-resistens) Orsakas av att bakterien producerar ett alternativt penicillinbindande protein som är en produkt av mecA-genen Medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer Ofta multiresistenta

Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin (PNSP) Resistens mot/nedsatt känslighet för penicilliner Pneumokocker som förvärvat gener som uttrycker förändrade penicillinbindande proteiner av olika grad Medför nedsatt känslighet av olika grad för penicilliner och cefalosporiner Ofta resistenta mot ytterligare ett eller flera antibiotika Något om att när man fått för många PNSP måste man byta empirisk terapi. Ond cirkel. Till slut behandla öroninflammationer inneliggande med iv terapi Hot meningit sepsis Risk för sequele

Kromosomal betalaktamresistens hos H. influenzae Förvärv av gener som uttrycker förändrade penicillinbindande proteiner av olika grad Medför främst resistens mot penicilliner och äldre cefalosporiner (cefadroxil, cefuroxim)

Produktion av enzym som bryter ner antibiotika H influenzae Betalaktamas Följande antibiotika bryts ner: Penicillin Ampicillin/Amoxicillin Hämmas av klavulansyra E coli ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) Följande antibiotika bryts ner: Penicillin Ampicillin/Amoxicillin Cefalosporiner Ofta även multiresistenta

Kinolonresistens E. coli (m.fl. Gramnegativa tarmbakterier) Flera olika resistensmekanismer Mutationer som sker stegvis Medför korsresistens mot samtliga kinoloner Förekommer ofta kopplat till resistens mot andra antibiotika

Resistensbestämning MIC = Minimun Inhibitory Concentration Den lägsta antibiotikakoncentration som synligt hämmar en viss bakteries tillväxt E-test MIC MIC

Resistensbestämning Disk-diffusion Hämningszoner som motsvarar MIC-värden Mer lätthanterligt, billigare Tolkas till S, I, R

SIR = tolkning av resistensbestämningen S = Känslig Infektionen kan förväntas svara på behandling med detta antibiotikum vid dosering rekommenderad för denna typ av infektion. Bakterien har inga påvisade resistensmekanismer mot medlet I = Indeterminant Behandlingseffekten med detta medel är osäker. Bakterien har förvärvat låggradig resistens mot medlet eller har naturligt lägre känslighet för medlet. R = Resistent Klinisk effekt av behandling med detta medel är osannolik. Bakterien har förvärvat betydelsefulla resistensmekanismer eller är naturligt resistent mot medlet.

Normal och patogen flora? Parasiterande - tillhör inte normalfloran Shigella, Bacillus athracis, Vibrio Cholerae Normalflora – både kolonisatör och infektiöst agens ”Commensal” = ömsesidig i rätt lokal och rätt balans E.coli i tarm, Staph aureus i näsa och svalg Patogen - fel lokal / bryter barriär E.coli i urinvägar, Staph aureus i sår Virulensfaktorer Pili hos E.coli, kapsel hos pneumokocker, toxiner hos Staph aureus och clostridier… Unikt anpassad bakterieflora hos människa resp olika djurslag

Normalflora Artspecifik normalflora kolonisation redan första levnadsdygnet Normalfloran påverkas alltid -1,5 kg! Tom nisch som ska fyllas ut igen tillväxt av mer snabbväxande bakterier aerober >anaerober i tarmen byte till samma bakterieart andra virulensfaktorer / antibiotikaresistens Första floran ska komma från ”snälla familjestammar”, sjukhusmiljön måste vara ”god” mot våra nyfödda. Den normalflora vi har som inte ger sjukdom ska vi vara rädda om och inte eradikera. Det kan ta upp emot ett halvår att att återställa en gravt rubbad tarmflora. Byte: pneumokock-byte på dagis – stammar med olika virulens. Byte: antibiotikaresistenta stammar på sjukhus/särskilt boende

Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran Nu har vi ett verktyg för att underlätta för dig att ge din patient det bästa alternativet när de söker. Tag gärna en odling – korrelera till kliniska fynd – korrigera om det behövs.

Adresser behandlingsrekommendationer – resistensdata - antibiotikaförskrivning Läkemedelsrådet i Skåne www.skane.se/lakemedelsradet STRAMA Skåne www.skane.se/smittskydd/strama STRAMA nationellt www.strama.se