Vad betyder HbA1c i vården

HbA1c och diabeteskomplikationer

DCCT grunddata Primär Endpoint: Progress av retinopati Diabetestyp: Typ 1 Antal: 1441 Ålder: 13-39 år Längd: 6,5 år

Primär och sekundärprevention Primär preventiv cohort Sekundär preventiv cohort ENDPOINT INCIDENS av retinopati PROGRESS av retinopati Retinopati Ingen Mild – ickeproliferativ Microalbuminuri Fick ha Albuminuri Diabetesduration 1-5 år 1-15 år

Intensiv / konventionell behandling Intensiv behandling Multipla dagliga insulininjektioner eller insulinpump Konventionell behandling 1-2 insulininjektioner per dag.

Resultat 23 pat 91 pat 76% (62-85) 77 pat 143 pat 54% (39-66) 7 % 9 % Intensiv Konventionell Reducerad risk Incidens av retinopati 23 pat 91 pat 76% (62-85) Progress av retinopati 77 pat 143 pat 54% (39-66) HbA1c 7 % 9 %

Microalbuminuri Primär-preventiv cohort Sekundär-preventiv cohort 34% 43% Albuminuri 56%

Samband mellan HbA1c och retinopati 10% lägre HbA1c leder till 44% lägre risk för progression av retinopati Exponentionellt samband föreligger Ingen tröskel

Retinopati Hypoglykemi

Sverige: Antal ögonskador / år vid olika HbA1c-nivåer

Macrovaskulära outcomes

Ögonskador

Hur den glykemiska kontrollen under DCCT påverkat micro- och macro-albuminuri i DCCT och 4 år senare Oddsred. EDIC 4 år EDIC 8 år Microalbuminuri U-AER >40 mg/24 h 59 (36-74) 53 (26-70) 59 (39-73) Nefropati U-AER > 300 mg/24 h 57 (-1-81) 86 (60-95) 84 (67-92) DCCT: Oddsreduktionen har justerats för U-AER vid baseline. EDIC 4,8 år: Odds reduktion ovan är utifrån logistisk regression med justering För U-AER vid slutet av DCCT

Relativ riskreduktion för 1 procentenhets lägre HbA1c

Målvärden HbA1c

Socialstyrelsens senaste riktlinjer (från 1999)   God kontroll Gräns- område Otillfreds- ställande HbA1c (procent). <6,5 6,5-7,5 >7,5 B-glukos före måltid, mmol/l 4,4-6,1 6,2-7,8 >7,8 B-glukos efter måltid, mmol/l 5,5-8,0 8,1-10,0 >10,0 (Referensområde 3,5-5,3 procent) Kommentarer: Glukoskontrollen skall uppnås med ett minimum av hypoglykemier.

Riktlinjer från Svensk Förening för Diabetologi, 2006 (Diabetolognytt nr 1) Stockholm och Göteborg

ADA guidelines The A1c goal for patients in general is an A1c goal of <7% The A1c goal for the individual patient is an A1c as close to normal (<6%) as possible without significant hypoglycaemia. Less stringent treatment goals may be appropriate for patients with a history of severe hypoglycaemia, patients with limited life expectancies, very young children or older adults, and individuals with comorbid conditions.

Individualisering av mål (Soc.styrelsen) Individualisering utifrån livssituation. Normalisering av blodglukos kan ofta ske under remissionsfas, något som möjligen kan vara gynnsamt för att bibehålla mer av egen insulinproduktion. Graviditet kräver nära normalisering av hemoglobin A1c för att ge ett medicinskt gynnsamt utfall.

NDR

NDR = Nationella diabetesregistret Syfte Kvalitetssäkring Jämförelse av resultat

Data som ska rapporteras Resultatmått HbA1c, Blodtryck, Blodlipider, lipidsänkande behandling, ASA, diabetesbehandling Processmått Ögonbottenundersökning, fotundersökning

Diabeteskomplikationer Synnedsättning, retinopati, mikro- och makroalbuminuri, s-kreatinin, amputation ovan fotleden, genomgången stroke och hjärtinfarkt Övriga riskfaktorer Diabetesdebutår, Kroppsvikt, längd och midjemått, rökning , fysisk aktivitet

NDR - täckningsgrad >800 enheter online 2006 95% av sjukhuskliniker 70% av primvårdscentra

Antal patienter i NDR 1996-2006

Måluppfyllelse HbA1c ≤6% vid DM1 Medicinkliniker

Måluppfyllelse vid DM2 2005 HbA1c <6% 50% Kolesterol <4.5 mmol/L 17% 16% 6% 35% 31% 12% BT ≤130/80 mm Hg n = 74 117

Median HbA1c typ 1 diabetes

Patienter med 4-dos regim och insulin < 0,5 E/kg

Diagnoskriterier för diabetes

Diagnoskriterier från Socialstyrelsen (Senast uppdaterade 1999) Blod/Plasma-glukos (mmol/l) Provtagning Diabetes mellitus Nedsatt glukostolerans Fastande Kapillärt helblod Högre eller lika med 6,1   Plasma Högre eller lika med 7,0 Venöst helblod 2-tim-värde, OGTT Högre eller lika med 11,1 7,8-11,0 Högre eller lika med 10,0 6,7- 9,9

ADA: diagnoskriterier för diabetes (2007) Symtoms of diabetes and a casual plasma glucose > 200 mg/dl (11.1 mmol/l)). Casual is defined as any time of day without regard to time since last meal. The classic symptoms of diabetes include polyuria, polydipsia, and unexplained weight loss. FPG > 126 mg/dl (7.0 mmol/l): Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h. 2-h plasma glucose > 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75-g anhydrous glucose dissolved in water.

Prediabetes Nedsatt glukostolerans (IGT) = FPG < 7.0 och 2 timmars OGTT på 7,8-11,1

Interindividuell variation av HbA1c

Interindividuell variation Definition: Patienter som har olika HbA1c trots samma plasmaglukosnivåer Högglykerare = Högre HbA1c än HbA1c hos andra personer trots samma plasmaglukosnivå. Lågglykerare = Lägre HbA1c än HbA1c hos andra personer trots samma plasmaglukosnivå.

Mekanismer som kan påverka interindividuell variabilitet Erytrocytöverlevnad Glukostransportörer / permeabilitet: Ex. Rh-proteiner, glut-1 Faktorer som påverkar glykering: Ex. Intracellulärt pH, 2, 3-DPG Kompetetiva bindare till glukos: Ex. Vitamin C, Pyridoxal-5-fosfat Kompetitiva bindare till haemoglobin:Aminosyror Interaktion med aminogrupper: Ex. ASA, alkohol , Urea / Cyanat

Israel Study of Glucose intolerance, obesity and hypertension På 648 personer från normalpopulationen med NGT mättes HbA1c. HbA1c och OGTT gjordes 3,5 år senare. Patienter med högt och lågt HbA1c vid baseline och 3,5 år senare Hög Låg Medel HbA1c Första 8,5+-0,4 5,4+-0,5 Medel HbA1c Andra 8,8+-0,8 6,3+-1,2 N 29 22

Korrelation mellan medel- blodglukos (mBG) och HbA1c Antal Typ Mätningar/pat Hempe 0,71 128 Typ 1 2,83 Derr 0,72 256 Typ 1,2 2,4 DCCT 1439 8/dag var 3:e månad

International A1c / mBG study Syfte: Undersöka sambandet mellan mBG och HbA1c. Sekundärt syfte: Skiljer sig relationen mellan etnicitet, diabetestyp, genetik och olika HbA1c-nivåer. Studien har påskyndats genom att ny IFCC-standard ska införas och då kan det vara lämpligt att övergå till mBG istället för HbA1c.

Design 11 centra i Afrika, Asien, Europa, USA 300 typ 1, 300 typ 2, 100 utan diabetes CGMS 2 dagar varje månad 8 punktsglukosvärde (inklusive natt) 2 dagar per månad Varje vecka görs 4 mätningar per dag 3 gånger i veckan

Resultat Preliminära på IDF Kapstaden – 44 patienter inkluderade EASD i september i Amsterdam

Betydelse av interindividuell variation Betydelse för laboratorier som idag rapporterar både HbA1c och mBG-ekvivalenter Patogenes, prediktion och ny behandling för diabeteskomplikationer

Övrigt HbA1c

Riskgradient för baseline och mean

Glycaeted haemoglobin, diabetes and mortality in men in Norfolk Cohort of European Prospective Investigation of cancer and nutrition, Khaw et.al., BMJ Design: Mätte HbA1c vid Baseline och följde en population på 4662 individer som följdes 3-4 år framåt i tiden. Endpoint: Total mortalitet, cardiovaskulär mortalitet, död av ischemisk hjärtsjukdom. Resultat 1% ökad HbA1c relaterade till 28% större risk för död (p<0.002) 160 patienter hade redan diagnosen diabetes. 81 patienter utan diagnos diabetes hade högre medelHbA1c än de med diabetes I en multivariatmodell predikterade HbA1c mortalitet, men diabetes gjorde det inte HbA1c predikterade mortalitet över hela populationen NDHH: All 12% av all överskottsmortalitet kan förklaras av HbA1c.

Sammanfattning HbA1c - evidens HbA1c 10% lägre medel-HbA1c ger ca 50% mindre risk för Ögonskador Exponentiellt förlopp - risk ökar kraftigt ovan ca 7% Värden skadar långt in i framtiden - starta i tid Standardisering +-0.4% viktigt att hålla för den enskilde individen Målvärde HbA1c<6.0% typ 1 HbA1c 5-6% typ 2 NDR Standardisering viktigt för att kunna jämföra enheter (+-0,1 för 100 prover). Interindividuell variation Interindividuell variation viktig för flera aspekter - resultat september 2007