Individual Consequences of Antibiotic Use Scientific Evidence and Public Awareness Hej! Jag heter Caroline Håkansson och läser sista terminen på apotekarprogrammet vid Uppsala Universitet. Jag är här för att ber’ätta lite om mitt fördjupningsprojekt I farmakoterapi som jag gjorde I höstas I samarbete med ReAct. Namnet på mitt arbete blev Individual consequences of antibiotic use – scientific evidence and public awareness och handlar alltså om antibiotikaanvändning och konsekvenser åtminstone delvis på individnivå. Caroline Håkansson Presentation på STRAMA-dagen 21 maj 2008 Projektarbete i farmakoterapi D, 30 hp, höstterminen 2007 Handledare: Liselotte Diaz Högberg, ReAct, Institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala Universitet

Syfte Kritisk granskning av vetenskaplig dokumentation kring individuella konsekvenser av antibiotikaanvändning Genomförande av en pilotstudie för att få en första inblick i allmänhetens kännedom om ämnet Att utifrån dessa ge rekommendationer om informationsinsatser till allmänheten Jag hade tre delsyften med projektet. Det första innebar att jag skulle sammanfatta och kritiskt granska vad vetenskapen hittills har publicerat kring antibiotikaanvändningens konsekvenser på individnivå. Det andra syftet var att jag skulle göra en pilotstudie för att se vad allmänheten kände till om detta. Det tredje syftet var att utifrån de här två ge rekommendationer för hur allmänheten kan informeras om det här. Min tanke är att snabbt gå igenom resultaten från litteraturstudien eftersom jag misstänker att det inte är så mycket nytt för er, och istället prata lite mer om delstudien om allmänhetens kunskaper.

Metod – delsyfte 1 Litteraturstudie Artiklar publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter PubMed huvudsaklig sökväg Olika söktermer 1999-2007 Engelska De artiklar som ingick i litteraturstudien var publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter. Jag sökte de flesta via PubMed. Jag hade inte år som något kriterium, men de var skrivna mellan 1999-2007. De var på engelska.

Bestående resistens Klindamycin H. pylori-eradikering (klaritromycin+metronidazol) Ulcuspatienter Enterokocker (Sjölund et al., 2003) S. epidermidis (Sjölund et al. 2005) Klindamycin Friska frivilliga Bacteroides 2 år (Löfmark et al., 2006) Ändrad komposition av normalfloran (Nyberg et al., 2007) Jag hade två delområden skulle man kunna säga. I den första delen tittade jag på resultat som visade att en enda antibiotikakur kan innebära att resistenta bakterier som selekteras fram under behndlingen finns kvar hos personen under lång tid efteråt. Jag tittade bland annat på två studier där man behandlade en grupp Ulcuspatienter med klaritromycin och metronidazol behandling mot Helicobacter Pylori Där såg man att klaritromycinresistenta bakterier som selekterades fram under behandlingen kvarstod i 3 år när det gällde enterokockerna och I 4 år för staphylokockerna, utan ytterligare antibiotikabehandlingar. Två andra studier som jag tar upp I mitt arbete handlade om klindamycin. Där använde man friska frivilliga och kunde dels visa att resistenta bakterier fanns kvar efter 2 år, dels att kompositionen av normalfloran förändrades.

Ökad mottaglighet Meticillin-resistenta Staphylococcus aureus ESBL-producerande arter Vancomycin-resistenta enterokocker Pseudomonas aeruginosa Penicillinresistenta pneumokocker Det andra delområdet rörde studier som undersökte om tidigare antibiotikabehandling medförde någon ökad risk för att drabbas av en infektion med resistenta bakterier. Det gjorde det för alla de bakterier jag kollade på, vilka var MRSA, ESBL-producerande arter, VRE, Pseudomomas och PRP.

Metod – delsyfte 2 Intervjustudie Intervjuguide Öppna frågor Rekrytering av studiepopulation 41 lärarstudenter Telefonintervju Inspelning Då tänkte jag komma in på studien om allmänhetens kunskaper. Den utformades som en intervjustudie. Studiepopulationen i den här pilotstudien utgjordes av lärarstudenter från olika högskolor i Sverige. Intervjuerna utfördes praktiskt via telefon.

Intervjuområden Inledning – vad är antibiotika? Påverkan av användning Individ, bakterier, omgivning, samhälle Samband antibiotika Informationsläge Källa, aktivt sökt, önskar mer, ansvar Trovärdig? Bakgrund Ätit antibiotika, ålder, barn Under intervjuerna så började jag med att fråga vad de skulle säga att antibiotika var. Därefter hade jag två huvudområden: Först vilken påverkan som antibiotika har och där frågade jag om individen, bakterierna, omgivningen och samhället. När de respondenterna nämnde påverkan som exempelvis antibiotikaresistens följde jag upp med om de visste hur det hängde ihop med antibiotikabehandlingen. Det andra området gällde information om konsekvenser av antibiotikabehandling, var de hade fått information, om de aktivt hade sökt information ,om de ville ha mer information samt vem eller vilka de tyckte var ansvariga för att ge sådan information. Jag frågade också om de tyckte att den information de hade fått från olika källor upplevdes som trovärdig. Som bakgrund frågade jag också om de hade ätit antibiotika det senaste året, när de var födda samt om de hade barn.

Definition av antibiotika 24/41 ”medicin mot infektioner” 17/41 mer ospecifik definition ”Det är medicin” ”Sånt som hjälper mig när jag är sjuk” ”Antibiotika är penicillin” (7) På frågan om vad ab är 24 av 41 nämnde att antibiotika är ett läkemedel som används mot infektioner. De andra sa mer ospecifikt att ”det är medicin” eller ”sånt som hjälper mig när jag är sjuk”. 7 st sade att antibiotika är penicillin, och någon menade tom att antibiotika är en sorts penicillin så man hade inte riktigt koll på begreppen där.

Antibiotika mot infektioner? Det här är ett lite annat sätt att se fördelningen mellan de som menade att antibiotika var en medicin mot infektioner och de som endast definierade det som en medicin.

Påverkan på individen 37/41 positiv effekt Blir frisk ”Och det positiva är framförallt att, jag har aldrig haft öroninflammation men jag har haft halsfluss och det gick över fort, alltså, all den här smärtan går över så fort du får antibiotika” 26/41 negativ effekt på bakteriefloran Hur menar man då att antibiotika påverkar individen? 37 av 41 sade att antibiotika har positiva effekter, framföralt att man lir frisk. Några poängterade också att man blir frisk fort, som den här personen som sa att…(citat) 26 personer nämnde någon form av negativ effekt som var kopplad till den egna bakterifloran.

Påverkan på mikrofloran En fördelning av det ser man här, man ser att 12/41 st. nämnde resistens medan nästan lika många nämnde gastrointestinala problem. Två st nämnde svampinfektioner och 4 st nämnde mer ospecifikt att den naturliga bakteriefloran påverkas.

Samband antibiotika – konsekvens ”Kanske det tar bort en hel massa bakterier, även de som är positiva” (svamp) ”Jag vet inte hur jag ska förklara det, de försvinner ut ur kroppen och äts upp” (bakterier) ”Jag vet att om du inte äter hela din antibiotikakur och dödar alla bakterierna i kroppen så kan några av dem få en släng av det och därför skapa ett resistens mot det” (om hur resistens uppstår) Det här är några förklaringar till hur vissa effekter hänger ihop med antibiotikabehandlingPå frågan om hur svampinfektioner hänger ihop med antibiotikabehandling svarade en person att (citat 1). På frågan om vad som händer med bakterierna svarade en (citat 2) och på frågan om hur omgivningen påverkades svarade en person.

Resistens 7/12 kopplade resistensutveckling till hög användning …varav 5 menade att personen som äter antibiotika blir resistent… ”du ska inte äta det för ofta, jag menar penicillinkurer och sådant, därför att du, du blir helt enkelt resistent, du reagerar inte, penicillinet fungerar inte sedan” Av de 12 personer som nämnde resistens var det 7 som kopplade ihop antibiotikaresistens med hög antibiotikaanvändning. Av de 7 var det 5 som menade att den person som äter antibiotikan blir resistent och ett citat som kom fram i intervjuerna var ”se ovan”

Andra effekter av antibiotika 12/41 nämnde trötthet 16/41 psykisk påverkan på omgivningen Man ändrar ju säkert humöret själv och så, kan bli lite tröttare och så blir man ju mer lättretlig och sådär, man blir ju säkert ett irritationsmoment för andra…” Inte använda alkohol (2) Inte vistas i sol (1) Inte köra bil (1) Det nämndes också en hel del andra konsekvenser på, hela 12 st sade att man blir trött av att äta antibiotika. 16 st sade att man har någon form av psykologisk inverkan på omgivningen, tex att man blir mer trött eller lättretlig vilket påverkade relationen till partnern. Citat

Påverkan på samhället 11/41 nämnde resistens 9/41 nämnde miljö ”Bakterierna kan till slut utveckla resistens om det blir för mycket, men jag tror att om en enda person äter antibiotika så tar det lång tid innan det påverkar, men om du menar samhället i stort så är ju antibiotikaresistens ett problem” 9/41 nämnde miljö Utsläpp (7) 8/41 nämnde ekonomi Positivt – mindre sjukfrånvaro (5) Negativt – läkemedelskostnad (8) På frågan om hur antibiotikaanvändning påverkar samhället svarade 11/41 resistens. Jag tyckte det var intressant att så många nämnde resistens just på samhällsfrågan, och jag valde ut ett citat som jag tyckte var ganska centralt i arbetet. Vidare var det 9 stycken som nämnde miljökonsekvenser, de flesta utsläpp via avloppet, och 8 stycken nämnde samhällsekonomiska konsekvenser. Det var både positivt i form av minskad sjukfrånvaro och negativt i form av kostnaden för själva läkemedlet.

Information om antibiotika Informationskällor 19/41 nämnde sjukvårdspersonal 6/19 fann informationen otillräcklig 17/41 nämnde media 8/17 nämnde trovärdighetsproblem Önskar mer information? 20/41 önskade mer information 21/41 önskade inte mer i nuläget 17/21 önskade mer information om aktuellt ”Jag tror att så länge du inte behöver det, så tänker du inte så mycket på det. Men när du verkligen behöver det, så kan jag tänka mig att du skulle ha velat ha informationen tidigare, typ.” Vad gäller information om antibiotikabehandling så var det 19 som hade fått information från sjukvården. Nästan lika många hade fått information från media, och där var det 8 som tyckte att det fanns problem med trovärdigheten. 20 st. sade att de skulle vilja ha mer information om antibiotika och följaktligen var det 21 st som inte ville ha mer information. Av dom 21 så var det dock 17 som ville ha mer information när de skulle äta antibiotika. Några var lite motsägelsefulla på så sätt att de som den personen jag citerar här

Det här visar en sammanställning över var respondenterna främst hade fått information om antibiotikabehandling. Vi ser att vp dominerar tätt följt av media och omgivning. Lite längre ner kommer apotek, egen utbildning och produktinformation inklusive bipacksedel. En person hänvisade till sitt eget sunda förnuft vilket jag tycker var lite lustigt.

Fortsatt användning Litteratur Övertygande resultat Normalfloran viktig Intervjustudie Indikationer 12/41 resistens individuell konsekvens Utrymme för mer information 21/41 tyckte sig inte behöva information just nu Utformning viktig Informationskälla Sammanfattningsvis tycker jag att det i den vetenskapliga litteraturen finns övertygande dokumentation om att antibiotika kan ha negativa långtdskonsekvenser på individnivå. som man kan använda när man informerar allmänheten. En aspekt som är viktig att förmedla är normalflorans roll och vikten av att skydda den. Resultaten från intervjun ger ju en första inblick i vad allmänheten kan, även pm de naturligtvis behöver bekräftas i en större studie. Jag såg ändå en de intressanta indikationer, tex det här med hur man ser på antibiotikaresistens(byt bild) Hälften vill inte ha information vilket gör att man måste utforma den noga för att den ska nå fram. Dessutom tycker jag det var intressant att en så pass hög adel hade fått information från media samtidigt som man tyckte att media hade problem med trovärdigheten. Det gör ju media till att viktigt redskap för att nå allmänheten samtidigt som man får vara väldigt noggrann med utformningen av sådan information.

Resistens – problem för vem? Här ser vi fördelningen av de frågor som besvarades med resistens. Det det bara 12/41 som nämnde resistens som en konsekvens för individen medan det totalt sett var 24 som nämnde resistens. 12 st nämnde det på frågan om individ, och nästan lika många på samhället. Ungefär hälften så många på bakterier och 1 vardera på frågan om huruvida de sökt information respektive om de ville ha mer information. Det här tycker jag indikerar att även om många har hört talas om antibiotiakresistens så är det inte alla som kopplar det vare sig till sin egen förbrukning eller till att det skulle vara en risk för dem själva. Där finns helt klart utrymme för mer information.