Framtidens övervakning av antibiotikaresistens -hur ska den se ut Framtidens övervakning av antibiotikaresistens -hur ska den se ut? Rapport från pågående utredningsarbete

SMI skall tillsammans med Strama och berörda myndigheter Uppdrag i regleringsbrevet 2007: SMI skall tillsammans med Strama och berörda myndigheter Göra en översyn av existerande nationella system för övervakning av Antibiotikaresistens Antibiotikaförsäljning Förskrivningsorsaker Översynen bör leda till rekommendationer för hur den nationella övervakningen bör se ut i framtiden samt innehålla förslag hur ett sådant system kan finansieras

Process för delarbete övervakning av antibiotikaresistens ARG ”Tankesmedja” Workshop Delrapport Finansiering ? Slutrapport 080630

Avgränsning - hittills Finns det eller finns det inte ? Hur vanligt är det ? Ökar eller minskar det ? Hur / varför ökar/minskar det ? Vid spridning - var sker smittan (epidemiologisk typning) ?

Vilken resistens vill vi hitta och mäta ? Resistens hos dem vi behandlar ? ”Sann” resistens ? Hotande resistens ? ”Okänd”/ Resistens som ännu inte uppstått?

Huvudmål Bevara antibiotika som effektiva läkemedel Den enskilda patienten skall kunna erhålla effektiv riktad empirisk behandling som möjligt Behov fortlöpande underlag över förekomst varningssystem (människor, djur, miljö) tidigare kända mekanismer nya/okända mekanismer analys återkoppling forskning och utveckling internationellt samarbete

Samtliga bygger på kliniska prover ! Räcker dagens ”organiserade” system ? Anmälningspliktiga - smittskyddslagen EARSS 3. ResNet, SMI och RAF-M: > 10 års punktprevalensstudier av resistens kombinerat med kvalitetssäkring 4. Sentinel-övervakning (Tarmpatogener, Neisseria spp, Helicobacter, M.tuberculosis) 5. Frivillig rapportering av ovanliga eller ”icke-existerande” händelser PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd) Samtliga bygger på kliniska prover !

? Friska Sjuka Söker läkare Öppen vård / Sluten vård ! Möjlighet att få sammanställning Rapport sammanställs/ analyseras Återkoppling/ diskussion

Underlag- infrastruktur – kliniska prover Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister Kvalitetssäkrade lab, Epidemiologisk analys Uppdrag saknas enhetliga metoder Återkoppling IT-system (RAF/RAF-M) Svårt separera sluten IT-system vård, öppenvård, sjukhem etc Terminologi Harmonisering Kompetens Saknas läkare Fragmenterad utbildning ”Provtagningsvanor” Prover från öppen vård Kostnad i öppen vård i sluten vård

Några problem med kliniska prover som grund Benägenhet att odla varierar ”Nämnardata” ”För höga” kvalitetskrav ? Överdrivet hög resistens ? Antibiotikapreparat klassas ut för tidigt ?

Anmälningsplikt enligt smittskyddslagen ?   Anmälningsplikt enligt smittskyddslagen ? 1996 Pneumokocker 2000 MRSA, VRE, Gram-neg bakterier med ESBL (bara lab) Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister Följsamhet (lab) Ofullständiga IT-system Otydliga kriterier i vissa fall PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd)

MRSA - provtagningsorsak

Alla eller bara invasiva isolat ? - + Alla fynd/ friska Övriga kliniska infektioner Blod Likvor Jämförbarhet Fördröjning ? Precision - + * Source: Koontz FP. Diagn Microbiol Infect Dis 1992;15:31S-35S.

– European Antimicrobial Resistance Surveillance System EARSS – European Antimicrobial Resistance Surveillance System Invasiva isolat S.aureus, S.pneumoniae, E.faecalis, E.faecium E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister Hög nationell täckning Inte alla lab medverkar IT-system (>70 %) av befolkningen) PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd)

MRSA 2006

ResNet >10 år resistens + kvalitetssäkring Hinder för att (SMI och RAF-M) >10 år resistens + kvalitetssäkring Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister ”Gemenskap” Begränsat antal arter Manuellt extraarbete Övervakning av Lokalt begränsat ”vildtypspopulationer” antal isolat Ej multiresistens IT-system Ingen totalövervakning IT-system blodisolat Avslöjar inte utbrott kan inte påvisa långsiktiga förändringar PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd)

Staphylococcus aureus 2006 (ResNet, > 3000 isolat)

Sentinel-övervakning Tarmpatogener, Neisseria spp, M.tuberculosis Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister Kompetens Sårbart – bygger på Uppdrag ? Motivation ”entusiaster” Resurser ? Urval PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd)

Frivillig rapportering ”alert” av ovanliga eller ”icke-existerande” händelser Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister ”Djungeltelegrafen” Enhetliga kriterier saknas Definitioner lab-vårdhygien rutiner saknas ”SOP:s” -vad -när -hur -till vem Vi upptäcker fenotypiska Vi upptäcker inte Systematiskt förändringar mekanismen samla in -avvikande -terapisvikt Ansvar ? Strategi ?   PFGE types designated by numerals and include patterns differing by >= 7 DNA fragments PFGE subtypes designated by letter suffixes and include patterns differing by <=6 DNA fragments Klassificering och namngivning dynamisk process (fler isolat, samarbete med lokala typningslab/vårdhyg/smittskydd)

Återkoppling Hinder för att Fungerar bra idag Brister avhjälpa brister Stramagrupper Dialogen lab-klinik Uppdrag Labnätverk behöver stärkas Kiniska bakteriologer Skriftliga rapporter Användning ? Inga krav i verksamhetsupp- följning

Tänkbara förslag Sluten vård kliniska data OK – ”krav” att odla när antibiotika påbörjas > 48 h Öppen vård sentinelsystem (jfr influensa)? ”odlardagar” ? Framtiden Normalflorestudier ? Djur / Livsmedel (Strama VL) Miljö – sjukhusavlopp, reningsverk FoU

Datahantering

Vad är problemet – varför kan vi inte bara trycka på knappen ?

Talar vi samma språk? -erfarenheter från IVA-Strama 95 arter uttrycks på 528 olika sätt 56 antibiotika uttrycks på 115 olika sätt 38 ”provlokaler” uttrycks på 369 olika sätt

Analys och återkoppling Tydligare uppdrag lokalt/regionalt (Stramagrupp/ motsv) -stärka alert-system Förstärkt analyskapacitet på SMI ? -”back-up” alert -långsiktigar utveckling -kunna analysera orsakssamband effekt av interventioner Fördjupad samordnad omvärldsanalys – internationall jämförbarhet

Tydliga uppdrag och ansvar ! Beställare fråga efter resultat ! Strategi Tydliga uppdrag och ansvar ! Beställare fråga efter resultat !

Data for action ?!