Hud- och mjukdelsinfektioner Maria Josephson 121010 Hudens viktigaste funktion är att vara en skyddande barriär mot den yttre miljön. Huden väger fyra kilo i genomsnitt, täcker en yta om två kvadratmeter och består av tre skikt: epidermis, dermis och subkutan vävnad. Tusentals hudsjukdomar finns, men ett fåtal står för merparten av läkarbesöken

Huden Naturlig barriär Naturliga öppningar svettkörtlar, hårsäckar Penetration via sår, hudsprickor

Impetigo Erysipelas Dermis Cellulit Subcutis Nekrotiserande fascit Epidermis Erysipelas Dermis Cellulit Subcutis Nekrotiserande fascit Fascia Muskel Myosit

Hudens normalflora Motverkar kolonisation av patogener Består av KNS ( koagulasnegativa stafylokocker) Difteroida stavar Proprionebacterium acnes m fl

Anamnes Hur uppkom infektionen? Förlopp? Var? Bakomliggande sjukdomar? Pågående medicinering?

Status Allmäntillstånd: feber? frossa? Lokalstatus: lokalisation, storlek, djup, färg, svullnad, rodnad, smärta, nekroser? Nedsatt cirkulation, vid behov arm/ankel-index Infektionstecken som tilltar hastigt trots adekvat grundbehandling (till exempel kompressionsbehandling av venösa sår) kan vara indikation för antibiotika [14].

Bensår Svårläkta sår på underben/fot > 6 veckor Kolonisation Infektion OBS! Diabetesfoten

Sårodlingssvar Bensår: Riklig växt av Enterokocker Bensår: Sparsam växt av Pseudomonas Bensår: Växt av Streptokocker grupp A Bensår: Riklig växt av Staf aureus och Gram negativ blandflora

Bakterier i sår Kolonisation Penetration Proliferation Invasion

Sårodling? Tag alltid sårodling inför antibiotikabehandling Rätt teknik, tvätta noga, tag odling i kanten mot frisk vävnad, på djupet

Basen i behandlingen • Tvätta med vatten • Sårrevision vid behov vid nekroser • Arteriell insufficiens? Venös insufficiens? • Kompressionsbehandling Sår på framsidan av tibia läker nästan aldrig utan kompression hos vuxna)

Faktorer som ökar indikation för behandling • Djup infektion • Påverkat allmäntillstånd • Närhet till senor, leder, proteser • Bakomliggande sjukdom

Impetigo

Impetigo Icke bullös- Gulaktiga såriga utslag vanligen kring näsa och mun. Honungsfärgade krustor. Streptokocker, S. aureus Bullös- Eksemliknande förändringar med blåsor som går över i sårytor. S. aureus. Inga krustor

Behandling • Tvätta med tvål och vatten! Tvätta med tvål och vatten – ordentligt, så att krustorna avlägsnas! Lokal behandling: Fucidinsalva, ev. Altargo (retapamulin salva) ev. Microcid Systemisk behandling: Heracillin 1 g x 3 i 7-10 dagar

Källa dermnetz.org Folliculit Små pustler vid hårsäck Furunkel Djupare hårsäcksinfektion med abscess-bildning Staf AUREUS tvätta med tvål och vatten Spa pseudomonas Karbunkel sammansmältning av furunklar Källa dermnetz.org

Follikulit Etiologi: S. aureus Behandling follikuliter: baddning med klorhexidinsprit Vid abscessbildning incision och dränage Antibiotikaindikation: utbredda infektioner eller spridning till omgivande vävnad, lymfangit/lymfadenit, feber. OBS! ansikte! Heracillin 1 g x 3 i 7-10 dagar

Furunkulos Recidiverande furunklar Virulent S. aureus har i regel koloniserat näsan Tvättning med klorhexidinhaltig tvål dagligen + Mikrocid/Fucidin i näsan 2-3 ggr/dag i 2 veckor

nail biting, finger sucking, wearing artificial nails, ingrown toenail, or may appear in people who constantly have wet hands (like bartenders or dentists). It appears as a painful, red swelling around the nail or as red bumps or blisters.

Paronyki Etiologi: S. aureus Nagelbitare, inväxande tånaglar Behandling: Alsolsprit, dränera pus, exidera del av nagel It may follow nail biting, finger sucking, wearing artificial nails, ingrown toenail, or may appear in people who constantly have wet hands (like bartenders or dentists). It appears as a painful, red swelling around the nail or as red bumps or blisters. The nail may change its color or become detached. Soaking an affected finger in warm water few times a day may help to relieve pain. Paronychia heals on its own; if not, a skin cut and pus drainage are needed. Sometimes a part of the nail has to be removed (4). Rarely, infection spreads toward the tendons and bones, or bacteria invade into the bloodstream.

Diffdiagnos körtel på halsen Anynoma mykobakterier barn 1-5 år Lymfom Rotabscess Munbotteninfektion Bakterieflora: Blandinfektioner med alfastreptokocker, Prevotella, Fusobacterium och Peptostreptococcus spp. Bakteriell parotit Etiologiska agens är S. aureus, alfastreptokocker, pneumokocker, Haemophilus influenzae, Eikenella corrodens, Actinomyces, Actinobacillus, Enterobacteriaceae spp samt anaerober. Cervikofacial aktinomykos kännetecknas av en långsamt progredierande, icke ömmande svullnad i anslutning till mandibeln eller käkvinkeln. Det förekommer dock mer akuta förlopp som påminner om ospecifika bakteriella abscesser i mjukdelar. Fistelgångar under huden kan palperas som brädhårda stråk med lätt blårödaktig missfärgning. Sådana fistelgångar ger snabbt ledtråd till diagnos. Tömning av purulent blodtingerat material till huden sker ibland spontant. Puset innehåller ofta s.k. sulfurgranulae, gulaktiga hårda gryn med centrum av amorft material (kalciumfosfat) omgivet av långa, filamentöst radierande, gramlabila eller grampositiva stavar med förgrening och ibland radbandsutseende. PAD visar palissadställning av foam cells (speciell sorts monocyter) mot infektionscentrum som omges av polymorfnukleära leukocyter. Feber och leukocytos varierar medan SR är kraftig förhöjd. Lymfkörtlar engageras i regel ej. Infektionen saknar respekt för anatomiska gränser och ben kan invaderas; vanligaste lokalisation för osteomyelit är mandibeln. Infektionen kan drabba en i övrigt frisk vuxen person med dåligt tandstatus. Ingångsporten är en skada i munhålemukosan: gingivit, periodontit eller skada i samband med tandutdragning. Agens är olika species i regel inom aktinomycesgruppen: Actinomyces israelii (vanligast), A. gerencseriae, Propionibacterium (Arachnia) propionicus, A. naeslundii, A. viscosus, A. odontolyticus och A. meyerii. Polymikrobiella infektioner är vanliga t.ex. med Actinobacillus actinomycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus och H. parainfluenzae, Eikenella corrodens, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp samt Streptococcus milleri-gruppen. Hos immundefekta, speciellt transplantationspatienter, förekommer nokardios som i regel orsakas av Nocardia asteroides i monokultur. Nokardios är liksom aktinomykos en granulomatös sjukdom som dock huvudsakligen drabbar thorax men sällan huvud/halsområdet.

Abscess • Etiologi: S. aureus ( Tänk diff diagnoser och andra agens ex. Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus spp samt Streptococcus milleri-gruppen) • Incision, dränage, tvätta rent • Behandling: Heracillin 1 g x 3 i 7-10 dagar

Erysipelas • Akut insättande feber, frossa, allmänpåverkan • Skarpt avgränsad ytlig infektion med intensiv rodnad Svullnad, ömhet, värmeökning. Vanligt med blåsbildning • Etiologi: Streptokocker vanligen grupp A Tips Patienter med venös insufficiens och erysipelas har hög recidiv risk, de bör i görligaste mån använda kompression, lindning eller stödstrumpa Kan vid recidiverande infektion erhålla penicillintabl att ha i hemmet för att kunna insätta tidigt alternativt profylaxbehandling under längre tid. Fynd I motsats till cellulit har eryspielas ofta skarpt avgränsade kanter. Förändringarna är värmeökade och ömma och ofta utvecklas bullae och purpura Ofta i veck eller ansikte beroende på ingångsport Vid engagemang av ögonlock med ptos eller/och oftalmoplegi skall orbital cellulitis misstänkar med risk för sinus cavernosus trombos, abcess bildning och meningit

Erysipelas Differential diagnos: trombos, flegmone, hydrostatiskt eksem Predisponerande faktorer: lymfödem, venös insufficiens, sårskada, svamp mellan tårna, eksem Behandling: Kåvepenin 1-2 g x 3 alternativt Bensyl-pc 1-3 g x 3 iv Flegmone (inte så rött, diffust avgränsat, smetigt sår, S. aureus),

Nekrotiserande fascit Smärta, frossa, allmänpåverkan, svullnad Diskrepans mellan diskret status och svår smärta Blododling, sårodling, svalgodling, ta strep A test – punktat från vävnad Kreatinin, trombocyter, Laktat Bensyl-pc 3g x 3 + Dalacin 600mg x 3 alt Meronem 1g x 3 + Dalacin 600mg x 3 Jfr Fourniers gangrän, Perineum Kräver snabb Handläggning! Snabb handläggning, aktivitet från kir sida evt HBO

Djurbett Kattbett Ger infektion i 30-50% av fallen Djupa punktionsskador Pasteurella multocida Antibiotika profylaktiskt vid hundbett med stora slitskador och krosskador och vid kattbett där senpenetration inte kan uteslutas! Hundbett Ger infektion i 2-25% av fallen Slitskador Pasteurella multocida, streptokocker, stafylokocker Capnocytofaga carnimorsus Bettskador är alltid kontaminerade och skall inte sys ihop! Vid djurbett är Pasteurella multocida och Capnocytophaga canimorsus vanligaste agens. Dessa är dåligt känsliga för isoxazolylpenicilliner och perorala cefalosporiner. Profylax anses ej nödvändig, men bör ges vid hundbett med stora slit- och krosskador samt vid kattbett där senpenetration ej kan uteslutas. Ges i praktiken vid djupa katt- och hundbett I ansikte och på händer (leder, senor) I direkt anslutning till led Till immunsupprimerade patienter Profylax de första timmarna efter bettet Kontakt vid försämring!

Infekterade hund- och kattbett Tidig infektion: Amoxicillin 0,5-0,75 g x 3 eller Kåvepenin 1-1,6 g x 3 i 7-10 dagar Sen infektion: Spektramox 0,5 g x 3 Vid pc-allergi vuxna: Doxycyklin Vid pc-allergi barn: Trimsulfa Kontakt vid försämring! Dessa är dåligt känsliga för isoxazolylpenicilliner och perorala cefalosporiner Tidig infektion amimox, sen infektion spektramox Ges i praktiken vid djupa katt- och hundbett I ansikte och på händer (leder, senor) I direkt anslutning till led Till immunsupprimerade patienter Profylax de första timmarna efter bettet Kontakt vid försämring!

Behandling vid bettskador Ges i praktiken vid djupa katt- och hundbett I ansikte och på händer (leder, senor) I direkt anslutning till led Till immunsupprimerade patienter Profylax de första timmarna efter bettet Kontakt vid försämring!

Odlingsfynd som behandlas • Grupp A streptokocker ger erysipelas liknande bild med ev snabb utbredning • Staphylococcus aureus ger tjock gult sekret, med mer lokal begränsning

Slutligen Om Antibiotikabehandling är nödvändig Odling före Smalt spektrum Undvik Erymax, Ciproxin och Tavanic Kort behandlingstid 5-10 dagar, 7 dagar räcker oftast Sätt ut om utebliven effekt Kritisk värdering av odlingsfynd!