Behandling av artros i perifera leder Rekommendationer från workshop 2003

Definition av artros Ledsjukdom som karaktäriseras av sviktande ledfunktion med varierande destruktion av ledbrosk och ombyggnad av lednära ben. Röntgen visar reducerad ledspalt, subkondral skleros och osteofyter. Diskrepans mellan röntgenfynd och symtom (särskilt smärta) föreligger. Manifesteras genom typiska ledsmärtor, typiska röntgenfynd eller bägge delarna. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Definition av artros, forts Ofta fluktuerande förlopp, spontan förbättring av såväl symtom som ledstruktur förekommer. Kännetecknas kliniskt av smärta, stelhet och minskad rörlighet i leden. Ibland lokala tecken till inflammation - ökad ledvätska, värmeökning i leden, smärta. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Förekomst Artros är den vanligaste ledsjukdomen. Större delen av befolkningen över 50 år är drabbad av radiografisk artros. Drabbar även yngre med kraftig övervikt och/eller ledskada eller stark ärftlighet. En av de 10 sjukdomar som enligt WHO orsakar störst global sjukdomsbörda. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Varför får man artros? Riskfaktorer: Friskfaktorer: Övervikt, allvarliga ledskador, långvarig yrkesmässig överbelastning. Ärftliga faktorer. Friskfaktorer: Viktnedgång, Skadeförebyggande åtgärder inom idrotten, ökad muskelstyrka. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Klassificering av artros Drabbar framförallt knä, hand, höft, stortåns grundled, akromioklavikularleden, samt käkled. Symtomgivande artros drabbar oftast bara en eller några få leder. Differentialdiagnostik mot inflammatoriska reumatiska ledsjukdomar vid mer utbredda problem. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Hur ställer man diagnos? Sammanvägning av kliniska och radiologiska fynd. Symtom förekommer ofta många år innan röntgenförändringar ses. Diagnos kan i vissa typiska fall baseras på sjukhistoria och kliniska fynd. Specialmetoder såsom MR, artroskopi eller ultraljud ej relevanta vid rutindiagnostik. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Behandling av artros Terapeutiska möjligheter och begränsningar: Smärta är huvudproblemet vid artros och leder till nedsatt funktion och aktivitet. Begränsad information idag om smärtorsaker ger begränsad möjlighet till god smärtbehandling. Farmakologisk behandling idag endast symtomlindrande. Artrosbehandling väljs utifrån typ och svårighetsgrad av symtom. Basen för all behandling är sjukdomsinformation, viktkontroll och råd om fysisk träning. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Behandling av artros, forts Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Behandlingsstrategier: Huvudmålet är smärtlindring och förbättrad fysisk och social funktion. Behandling ges vid behov, intermittent eller kontinuerligt. Eventuellt ges en högre initial dos med en lägre kontinuerlig. Kombination av läkemedel med olika verkningsmekanism kan vara en fördel. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Behandlingsstrategier, forts: Utsättningsförsök eller övergång till dosering vid behov eller intermittent bör göras vid smärtfrihet. Biverkningsdiskussion med patienten. Ingen medikamentell behandling har dokumenterad positiv eller negativ effekt på själva broskdestruktionen. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Behandlingsalternativ: Paracetamol Cyklooxygenas (COX) -hämmare oselektiva COX-hämmare selektiva COX-hämmare Glukosamin Dermalt applicerade läkemedel Intraartikulär behandling glukokortikoider hyaluron Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Paracetamol Användningen baseras på lång klinisk erfarenhet. Kartlägg eventuell egenbehandling före insättning Dokumenterat bättre effekt än placebo i korttidsstudier, begränsad dokumentation vad gäller längre duration. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Paracetamol, forts Dokumentationen baseras främst på studier av knäledsartros. Lämpar sig väl för behandling vid behov Långtidsbehandling med höga doser ökar risken för leverpåverkan. Paracetamol kan vara kostnadseffektivt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling COX-hämmare (= NSAID i detta dokument) Omfattar läkemedel som hämmar COX-2 och även i varierande grad COX-1. Kliniska studier visar bättre effekt än placebo för alla läkemedel i gruppen. Många gemensamma effekter och biverkningar. Leder till ökad risk för gastrointestinala blödningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling COX-hämmare, forts Studier av varierande resultat tyder på en mindre ökning av risken för de selektiva COX-2 hämmarna vad gäller GI-blödningar, mer osäkert vad gäller lindrigare GI biverkningar. Skall användas med försiktighet hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion. En rad frågor återstår, bland annat om selektiva COX-2 hämmare kan ge ökad risk för stroke och hjärtinfarkt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Oselektiva COX-hämmare Minsta effektiva dos eftersträvas. Risk för GI blödningar ökar med ökad dos. Tillräcklig hälsoekonomisk dokumentation saknas för att föredra en oselektiv COX-2 hämmare framför en annan. Paracetamol som tillägg vid genombrottssmärtor är klinisk praxis, dock ej dokumenterat i kliniska studier. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Oselektiva COX-hämmare, forts Misoprostol eller protonpumpshämmare (PPI) som tillägg vid ökad risk för magsårskomplikationer. Kostnadseffektivitet vid tillägg av PPI till COX-hämmare svårbedömd och skyddande effekt endast visad i endoskopistudier. Kostnadseffektivitet vid tillägg av misoprostol till oselektiva COX-hämmare endast vid hög risk för GI komplikationer. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Selektiva COX-hämmare Symtomlindrande effekt motsvarar den för oselektiva COX-hämmare. Minsta effektiva dos eftersträvas. Skillnad mellan selektiva och oselektiva COX-hämmare av liten klinisk betydelse hos patienter utan riskfaktor för magsårskomplikationer. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Selektiva COX-hämmare, forts Oklart om COX-2 hämmare minskar risken för magsårskomplikationer vid lågdosbehandling med ASA, jämfört med oselektiva COX-hämmare. Paracetamol som tillägg vid genombrottssmärtor är klinisk praxis, dock ej dokumenterat i studier. COX-2 hämmare istället för oselektiva COX-hämmare kostnadseffektivt endast hos personer med hög risk för GI biverkningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Glukosamin I långtidsstudier har behandling med glukosaminsulfat 1500 mg/dygn hos patienter med lätta till måttliga smärtor givit bättre symtomlindring än placebo vid knäledsartros, dock utan att minska behovet av tilläggsanalgetika. Dokumentationen övervägande baserad på knäledsartros. Få biverkningar. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Glukosamin, forts Saknas effekt på smärta/funktion efter 2-3 månader bör behandlingen avslutas. Långsamt insättande effekt, ej lämpad för intermittent behandling. Kontraindicerat hos patienter med skaldjursallergi. Hälsoekonomiska studier saknas. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling, forts Intrartikulär behandling Placeboeffekten av en injektion kan vara betydande. Låg risk för infektion i leden efter injektion Ledreaktioner med svullnad och rodnad kan förekomma efter behandling. Glukokortikoider och hyaluron Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med glukokortikoider: Intraartikulära injektioner kan ge smärtlindring i 1-4 veckor men ingen evidens föreligger för långtidseffekter. Möjligen bäst effekt hos patienter med smärta, hydrops och/eller värmeökning. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med glukokortikoider, forts: Klinisk erfarenhet talar för olika effekt hos olika preparat, dock begränsad dokumentation. Det har diskuterats om upprepade injektioner skulle vara skadligt för brosket men en studie gav inga hållpunkter för detta. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Medikamentell behandling Intrartikulär behandling med hyaluronan: Den begränsade smärtstillande effekten av hyaluronan är av tveksamt värde och hyaluronan bör därför användas restriktivt. Relevanta hälsoekonomiska studier saknas. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Fysisk aktivitet och sjukgymnastik Träning Konditions- och styrketräning har effekt på smärta och funktion. Träningen bör sjukdomsanpassas och pågå livslångt. Ökad smärta efter träning acceptabelt om övergående. Samma storlek på effekt av träning som av systemisk läkemedelsbehandling. Analyser saknas för bedömning av generell kostnadseffektivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Fysisk aktivitet och sjukgymnastik, forts Apparatbehandling TENS har en signifikant smärtlindrande effekt. Studier av akupunktur tvetydiga Ultraljud ensamt har ej dokumenterad effekt Vetenskaplig grund saknas för bedömning av generell kostnadseffektivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Fysisk aktivitet och sjukgymnastik, forts Övrigt Stötdämpande sulor, mjukt gångunderlag, stavar/käpp kan avlasta eller förändra belastningen på en smärtande led. Ortos, inlägg i sko eller tejpning kan ge mindre smärtor vid aktivitet. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Effekt på brosk av icke kirurgisk behandling Experimentella studier och undersökningar med biokemiska markörer och MR indikerar att dynamisk belastning stimulerar brosket till att upprätthålla de biomekaniska egenskaper som är nödvändiga för normal ledfunktion. Röntgenundersökning används för att påvisa ledförändringar, men ger endast indirekt information om broskkvalitet. Metoder, exempelvis MR och biokemiska markörer utvecklas nu för mätning av processer och strukturella förändringar i brosken. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Kostnadseffektivitet Analyser av kostnadseffektivitet (läkemedelsekonomiska analyser): vägledning för beslutsfattare att prioritera behandlingar som har låg kostnad i relation till nytta, uttryckt tex som kostnad per vunnet levnadsår. Kostnadseffektiv: en behandling med en rimlig kostnad i relation till effekt. Läkemedelsekonomiska analyser har mindre plats när patienten själv betalar för läkemedlen. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Mätning av effekt baserat på patientuppfattning Smärta, fysisk funktion och livskvalitet är viktigast för patienter med artros. För objektiviserad värdering finns validerade värderingshjälpmedel sepciellt för artros, tex WOMAC, Lequesne och Oxford score (nedre extremiteter) och AUSCAN (hand). Två hjälpmedel som värderar smärta, övriga symtom, funktion i vardagen och dessutom sport, fritidsfunktion och livskvalitet är KOOS (knäartros) och HOOS (höftledsartros). Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Remittering av patienter med artros till specialist Hänvisning till relevant specialist (reumatologi, ortopedi, eller fysikalisk medicin) rekommenderas: för differentialdiagnostik vid inflammation i fingerled eller uttalad inflammation vid artros hos unga patienter vid kraftiga smärtor och dålig funktion trots adekvat ickekirurgisk behandling hos unga patienter med avvikande anatomi vid komplicerad sjukdomsbild vid osäker diagnos Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Kirurgisk behandling av artros Protes De numerärt dominerande ingreppen är insättande av proteser i knä- och höftled. För knä och höftled dominerar det vetenskapliga underlaget. För armbåge/skuldra finns lite dokumentation och för fotled/fot betraktas behandlingen som experimentell. Överlevnaden av knä- och höftproteser mätt i tid till ny protes/protesextraktion är över 90% efter 10 år/över 70% efter 20 år och ca 80% av patienterna är nöjda. Insättande av höftledsproteser är kostnadseffektivt. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Kirurgisk behandling av artros, forts Artroskopi och debridement/lavage görs vid artros i knäled, ankelled och mera sällan i höftleden. Sparsam dokumentation om effekten av artroskopi med debridement/lavage i ankel- och höftled. För knäartros finns en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad studie som inte påvisar någon positiv effekt av artroskopi med debridement/lavage. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Kirurgisk behandling av artros, forts Korrigerade osteotomier Kan göras vid höft (periacetabular/proximala femur), knä (distala femur/proximala tibia) eller enkel (distalt på tibia). Över 80% överlevnad av egen led har publicerats för medial artros i knät efter osteotomi i enskilda studier. Artrodes Vanligt innan höftproteser blev rutin. Görs numera mycket sällan i i höft men däremot görs en del i småleder i hand/fot och mer sällan i ankel. Överlevnad av artrodeshöft på över 70% efter 35-40 år finns rapporterat i två studier. Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003

Behandling av artros i perifera leder - rekommendationer från workshop 2003