Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Kunskap för att bearbeta systembrister ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Slutsatser tidigare studier - ett komplext system många olika verksamheter, behovs- & problemområden utvecklingsarbete bedrivs ofta i tidsbegränsade projekt utan koordinering med utgångspunkt i behov & problem att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya

Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Rehabilitering/Funktionsträning Tänder/Uppsökande munhälsovård Mat Samverkan Dokumentation (sluten-& öppenvård, hemtjänst) Vårdval/kundval Gemensam teknik för informationsöverföring Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Läkemedel Vårdplanering Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Biståndsbedömning Mångprofessionella team Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning 3

Slutsats – dysfunktionell organisering dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-nivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas & styras ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Gävlerapporten: Äldreteam vision och verklighet Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin, Agneta Brinne April 2010 Finns bl a som Äldrecentrumrapport 2010:7

Undersökningsgrupp 75+ & under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under perioden diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper enligt ICD10. varje undersökningsområde ska ha minst 20 multisjuka undersökningspersoner och minst två listade multisjuka på varje vårdcentral i området. ulla.gurner@skl.se mobil:076-762 50 39

Syfte identifiera systembrister hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre kunden bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning ulla.gurner@skl.se mobil:076-762 50 39

Studierna baserade på olika data för perioder om 1.5 år Intervjudata - multisjuka , anhöriga/närstående, personal & verksamhetsansvariga Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård - biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler (genomförs av apotekare) analys av aktuell läkemedelslista Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39 9

Om äldreteamen: verksamhetschef på hälsocentralen har huvudansvaret för att teamen bildas hälsocentralernas verksamhetschefer & hemtjänstens enhetschefer ska båda skapa förutsättningar för äldreteamens arbete Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 10

I det lokala äldreteamet ska finnas från primärvården distriktssköterska, arbetsterapeut & sjukgymnast från kommunen biståndshandläggare, hemtjänstområdets verksamhetschef & representant för hemtjänstpersonal Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 11

I de lokala teamen ska även läkare delta vid behov - minst ett hembesök per år geriatriker från Gävle sjukhus - operativ & konsultativ roll varje multisjuk/multisviktande - en egen kontaktperson på hälsocentralen inom hemtjänsten den äldre och anhörig ska kunna nå teamet via telefon mellan 7.00-23.00 – övrig tid sjukvårdsrådgivningen Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 12

Vad analyserades? 22 multisjuka 75+ (2 från varje hälsocentral) Intervjuer multisjuka & anhöriga/närstående (juni-sep 2008) bedömning av problem & behov samt uppfattning om sluten- och öppenvård, hälsocentralen, kommunens äldreomsorg & anhörigas stöd Register (jan 2007 - juni 2008) - slutenvård - hälsocentral och övrig öppenvård - kommunens äldreomsorg Journaler (jan 2007 -juni 2008) - hälsocentralens journaler - äldreomsorgens biståndsbedömningar, beslut & övrig dokumentation Läkemedelslistor hälsocentralens aktuella läkemedelslista (analyser Johan Fastbom) Kostnadsberäkningar kostnader för sluten- och öppenvård, äldreomsorg och anhörigstöd tillkom våren 2009 (Dag noren & Rolf Bowin - HCM) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 13

Slutenvård 5.3 gånger inom sluten sjukhusvård (3 – 12) 32 dgr medelvårdtid (5 – 149) median 21 dgr 5.6 diagnoser från olika sjukdomsklasser inom slutenvård (3 - 12) 7.1 olika symptom och problem (vanligast trötthet, yrsel, smärta, ledsenhet) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 14

22 multisjuka undersökningspersoner under 2007 fanns 161 multisjuka i Gävle uppföljningen omfattar 22 ingen har känt till eller varit inskriva i Äldreteam 2 inskrivna som hemsjukvårdspatienter periodens sex, resp två sista mån 1 pers inskriven i palliativt team periodens sista två mån 3 har under perioden fått egenvårdsintyg 3 har av slutenvården betecknats som multisjuka Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 15

Ålder, kön, ensam/sambo 83,2 år (76 – 93) 13 män 81,8 år varav 9 samboende och 4 ensamboende 9 kvinnor 84,2 år varav 5 samboende och 4 ensamboende Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 16

Slutenvård 5.3 gånger inom sluten sjukhusvård (3 – 12) 32 dgr medelvårdtid (5 – 149) median 21 dgr 5.6 diagnoser från olika sjukdomsklasser inom slutenvård (3 - 12) 7.1 olika symptom och problem (vanligast trötthet, yrsel, smärta, ledsenhet) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 17

Hälsocentralen Läkare Distriktssköterska träffat på mottagningen 5,6 gånger (1 – 40) 5 pers fått hembesök (max 2 gånger) I snitt 16 notat om recept/läkemedel, telefonkontakter & övrig administration (3 – 31) i snitt har 4,2 olika läkare noterat i HC-journalen (1 – 14) Distriktssköterska 20 pers har i snitt träffat dsk på mottagning 5 gånger(1 – 15) 17 pers har fått hembesök i snitt 30,5 gånger (1 – 142) i snitt 53 notat kring läkemedel, telefonkontakter & övrig administration (5 – 180) i snitt har 14,1 olika dsk noterat i HC-journalen (6 - 28) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 18

Övrig öppenvård i snitt 7,7 läkarkontakter inom specialistvård (1 – 26) i snitt 4,6 besök på sjukhusets akutmottagning (1 – 14) 7 pers har fått sammanlagt 13 läkarbesök genom primärvårdens jourverksamhet (1 – 6) 10 personer har haft någon form av kontakt med arbetsterapeut, sjukgymnast eller rehabassistent 19,8 gånger (3 – 85) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 19

Hemtjänst & anhörigstöd 13 personer har/haft hemtjänst (en gm maka/make) 7 har sagt upp insatser - delvis eller i sin helhet inom undersökningsperioden 8 har både hemtjänst och anhörigstöd 3 anhöriga ger heldygnsstöd (en med hemtjänst som komplement) 2 anhöriga genomför själva heldygnsinsatser Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 20

Multisjuka och anhörigas syn på sjukhuset för flera personer har sjukhuset varit förstahands-valet trots lång väntan på akuten – ”hårda sängar” byte av avdelningar & ibland plats i korridor & sköljrum stökigt på salen jobbigt med män & kvinnor på samma sal tidiga utskrivningar ”eftersom platserna inte räcker till” oklarheter om kontakt mellan sjukhus & hälsocentral Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 21

Multisjuka och anhörigas syn på hälsocentralerna önskar en & samma läkare på hälsocentralen oklarhet om vem som ansvarar för helheten när diagnoser och symptom är många liksom kontakterna med olika läkare och distriktssköterskor oro över ständigt tillkommande nya läkemedel oro över att hälsocentralerna inte känner till och vet vad som skett på sjukhuset önskan om att hälsocentralens & sjukhusets journal var densamma Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 22

Multisjuka och anhörigas syn på hemtjänsten stödet inte anpassat efter det egna behovet ”har bara regler för vad de inte kan göra” många olika vårdbiträden ”dom säger att dom ska växla så att pensionären inte fäster sig vid någon” ”dom är många och får inte göra så mycket” många äldre skruvar ner sina förväntningar ”har klagat mycket på städning men jag bryr mig inte längre” eller säger upp insatserna de flesta som har/haft hemtjänst har någon gång under perioden försökt att avstå från & säger upp insatser) Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 23

Det hänger inte ihop den äldre och anhöriga uppfattar inte att vård- och omsorgsinsatser hänger ihop anhöriga gör stora insatser som omsorgsgivare och som vårdkedjeadministratörer Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 24

Vad sa utförarna? En ögonöppnare Man kände igen patienterna men förstod inte hur helheten hade sett ut Hade inte intervjuerna genomförts på varje vårdcentral hade man inte trodd läget var så illa på den egna arbetsplatsen Många blev ledsna

Slutsatser precis så som avtalet föreskriver har de äldre multisjuka haft behov av vård och omsorg som hänger ihop omsorgs-, omvårdnads-, funktions-, sjukdomsmässigt samt farmakologiskt endast avtalet förändrar inte verkligheten krävs ledning och styrning mot ett multiprofessionellt arbetande team i funktion ute i hemmen läkarens funktion i äldreteamet är väsentlig och behöver fastställas i samverkansavtalet Ulla Gurner SKL 076-762 50 39 26

Äldreteamen i Gävle: Erfarenheter och resultat 21-22 januari 2010 Organisatoriska innovationer Störst potential om tjänsteutvecklingen tar utgångspunkt i den multisjukes behov och situation Den ’producentorienterade’ värdekedjan BEHOV OCH SITUATION Former för förmedling av tjänster Tjänste- utveckling Organisering av tjänster Kompetenser Geriatrik Internmedicin Bassjukvård Omsorg Vårdprogram Biståndsprogram Hushållstjänster Kliniker Hälsocentraler Distriktssköterskor Hemtjänst Mottagning Telefon Hembesök Akutmottagning Vårdavdelning

Äldreteamen i Gävle: Erfarenheter och resultat 21-22 januari 2010 Organisatoriska innovationer Störst potential om tjänsteutvecklingen tar utgångspunkt i den multisjukes behov och situation Den ’producentorienterade’ värdekedjan BEHOV OCH SITUATION Former för förmedling av tjänster Tjänste- utveckling Organisering av tjänster Kompetenser Geriatrik Internmedicin Bassjukvård Omsorg Vårdprogram Biståndsprogram Hushållstjänster Kliniker Hälsocentraler Distriktssköterskor Hemtjänst Mottagning Telefon Hembesök Akutmottagning Vårdavdelning

Äldreteamen i Gävle: Erfarenheter och resultat 21-22 januari 2010 Organisatoriska innovationer Störst potential om tjänsteutvecklingen tar utgångspunkt i den multisjukes behov och situation Den ’producentorienterade’ värdekedjan BEHOV OCH SITUATION Former för förmedling av tjänster Tjänste- utveckling Organisering av tjänster Kompetenser Geriatrik Internmedicin Bassjukvård Omsorg Vårdprogram Biståndsprogram Hushållstjänster Kliniker Hälsocentraler Distriktssköterskor Hemtjänst Mottagning Telefon Hembesök Akutmottagning Vårdavdelning Den ’konsumentorienterade’ värdekedjan Den multisjukes behov och situation Former för förmedling av tjänster Organisering av tjänster Tjänste- utveckling KOMPETENSER Äldreteam och andra organisatoriska innovationer

Äldreteamen i Gävle: Erfarenheter och resultat 21-22 januari 2010 Organisatoriska innovationer Kompetenserna organiseras utifrån en helhetsbild av behov och situation Den ’producentorienterade värdekedjan Former för förmedling av tjänster Tjänste- utveckling Organisering av tjänster Kompetenser Den ’konsumentorienterade’ värdekedjan Den multisjukes behov och situation Former för förmedling av tjänster Organisering av tjänster Tjänste- utveckling LÄMPLIG KOMPETENS- OCH SAMVERKANSMIX

Vi gör nu en liknande kartläggning i Östra Östergötland tillsammans med bl a Dalarna, Hedemora, Avesta, Falun Gävleborgs landsting, Gävle Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås Kalmar landsting, Nybro Torsås Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult Norrtälje, Tiohundranämnden Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker Västerbottens landsting, Skellefteå Västmanlands landsting, Västerås Västra Götaland: Vänersborg, Trollhättan, Uddevalla, Orust, Stenungsund, Tjörn, Kungälv, Ale) Örebro landsting, Örebro

Projektansvarig kommun: Projektansvarig landsting: Gunilla Lundberg Projektansvarig landsting: Magnus Roberg Intervjuare: Ann Westöö Apotekare: Elisabeth Gustafsson Ekonomer inom landsting och kommun 500 t kr beviljade till projektet totalt inom ramen av pengarna för prestationsbaserat ersättning

Vad har vi gjort tills nu? Haft ett antal möten i Stockholm – nästa 3/6 Gjort ca hälften av alla intervjuer Viktigt med två per vårdcentral Genomgripande finns kritik mot Akutmottagningen I stort verkar vården ganska välfungerade

Vad återstår Flera intervjuer Inmatning i diverse mallar för journalgenomgånger, läkemedelsgenomggr, Ekonomiska beräkningar Planering av lärande-seminarier Viktigt med deltagande av högsta ledningen