Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Metod att rita kartan & få kunskap om systemhinder Högskolan i Väst, Trollhättan 25 maj 2011 Ulla Gurner Sveriges Kommuner och Landsting (Stiftelsen Äldrecentrum) 076-762 50 39 ulla.gurner@skl.se

Bättre liv för sjuka äldre 2011 Utvecklingsledare Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Kvalitetsregister Försöksverksamheter Utvecklingsprocess Patientsäkerhetsprojektet E-hälsa Leda för resultat Öppna jämförelser Strukturer för kunskapsutveckling Säker vård på sjukhus Sammanhållen vård och omsorg

Presentationspunkter Resultat från tidigare studier SKLs uppföljning Intervjuer med äldre multisjuka & anhöriga Intervjuades syn på vård och omsorg Sluten-, akut- och öppen specialistvård Vårdcentralen Kommunens vård- och omsorg Reflexioner

Tidigare studier (Stiftelsen Äldrecentrum) ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner Slutenvård och sjukhusets akut och spec inom öppenvård låg omfattning av geriatrisk vård - övrig vård organiserad efter monodiagnoser Primärvård - inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning och hemtjänst för att följa, värdera och ompröva läkemedel och läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälsa/tandstatus Hemtjänst - inte utformad att ta hand om skiftande sammantagna behov i hemmet om den ges som regel- och tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv Anhöriga - tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer – utan stöd efter behov

Många kontakter i Gävle 2008 7 ggr på sjukhus 149 vårddygn 26 specialistbesök 4 ggr jourverksamhet natt 6 olika läkare på vårdcentral (20 notat i journalen) 20 olika distriktssköterskor och 2 undersköterskor (294 notat) Sjukgymnast (35 notat) Arbetsterapeut (50 notat) Hemtjänsten morgon /kvällsrutiner samt hjälp med dialys 2 gånger per dag Sambo finns till hands dygnet runt och hjälper med allt, utom att äta (huvudansvarig för dialysen i hemmet) Nio diagnoser, bl a diabetes, hjärt-/kärlsjukdomar,artros och njursvikt Har ett amputerat underben och amputerar tå undersökningsperioden 15 olika läkemedel och har undersökningsperioden fått egenvårdsintyg – hustrun delar och ger läkemedel Gävle Dagblad 27 dec 2010 Från rapporten Äldreteam – Vision och verklighet, Äldrecentrum 2010:7

Mycket samverkan…. men Reaktivt (vård & omsorg agerar på risk och händelser) Låg omfattning av långsiktigt hållbart samarbete där den äldres behov av vård och omsorg följs, värderas och omprövas Obefintligt definierat samordnande ansvar för individens skiftande helhetsituation

Vård & omsorg enligt Taylor Kundval Vårdval Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum

Uppföljning/utvärdering ägnas oftast verksamheter – ur ett producentperspektiv frågeställningar ur ett professionsperspektiv frågeställningar inom ett lagsystem sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår Delkunskap behövs men måste värderas mot helhetskunskap på individnivå

Äldre med sammansatta behov Mat Läkemedel Tänder/Uppsökande munhälsovård Rehabilitering/Funktionsträning Biståndsbedömning Hemtjänst Sjukhusets slutenvård Vårdplanering Samverkan Akutmottagning Mångprofessionella team Hjälpmedel Samhällskostnader Boende Säbo/Kvarbo Anhöriga/ Närstående Dokumentation Vårdval/kundval Vårdcentral/Husläkarmottagning Gemensam teknik för informationsöverföring Vårdlots Case Manager

När man jobbar med utveckling i stuprör Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum

264 (299) multisjuka äldre i 12 landsting &26 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora – 22 pers Gävleborg, Gävle – 21 pers Jönköping, Eksjö, Sävsjö, Tranås – 20 pers Kronoberg, Ljungby, Markaryd, Älmhult – 20 pers Södermanland, samtliga 9 kommuner – 41 Stockholm, Tiohundra/Norrtälje – 21 pers Västerbotten, Skellefteå – 24 pers Västmanland, Västerås – 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla – 29 pers Örebro, Örebro – 22 pers Östergötland, Norrköping – 24 pers Kalmar, Kalmar, Nybro, Torsås – 35 pers klara 31 mars

Multisjuklighet-/problematik omfattar många olika hälsotillstånd hur man väljer att mäta och definiera begreppet beror på vilka frågor man vill besvara det handlar om att vara - biologiskt åldrad - nära funktionell sviktgräns - beroende av andra - flera samtidiga hälsoproblem - flera läkemedel - många vård- och omsorgsgivare

Val av ”multisjuka” för att studera systemhinder många slutenvårdsepisoder och diagnoser äldre med komplex behovs- och problembild ställer krav på samarbete mellan landstingets sluten- och öppenvård kommunens vård och omsorg de äldre själva deras anhörig fångar en grupp med behov av proaktivt arbetssätt

SKL:s uppföljnings syfte identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den äldre bra vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning

Definierad grupp - Multisjuk 75+ (äldre med sammansatta behov och problem) ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD-10)

Fångar grupp äldre med sammansatt problematik i olika skeden Behov att bryta reaktiva mönster för samverkan Göra rätt från början

Urvalet – ordinärt boende Multisjuk enlig definitionen start sep 2008 – minst 20 pers i varje undersökningsområde – två undersökningspersoner från varje vårdcentral – resp område har skött inmatning av data i fyra Webenkäter (inmatningar klara mars 2011) – undersökningsperiod 18 mån start sep 2008 slut okt 2010

Baseras på olika data för perioder om 1 Baseras på olika data för perioder om 1.5 år 264 (299) multisjuka personer 75+ Intervjudata – multisjuka , anhöriga/närstående Registerdata – slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg Journaldata – primärvård – biståndsbedömningar – beslut – beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata – intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg och närståendestöd

Kostnadsgrupperingar Kostnadsindelning Antal individer Högkostnad 1.200.000 – 500.000 87 Mellankostnad 499.000 – 250.000 88 Lågkostnad 249.000 – 31.809 89

Områden indelade i kostnadsgrupper Hög andel Mellan Låg Samtliga antal 33% 34% 100% 264 Västerbotten 54% 29% 17% 24 Jönköping 45% 30% 25% 20 Kronoberg Tiohundra/Norrtälje 38% 24% 21 Västra Götaland 28% 29 Gävleborg 33.3% Dalarna 27% 55% 18% 22 Örebro 36.5% Västmanland 35% 40% Södermanland 24.5% 51% 41 Östergötland 12% 42% 46%

Undersökningspersonerna Ålder och kön – 264 personer – 75-96 år – 52% kvinnor – medelålder 83 år – 48% män – medelålder 82 år – små skillnader mellan kostnadsgrupperna

Undersökningspersonerna Civilstånd – 45% änka/änkling, 45% gift/sambo – små skillnader mellan kostnadsgrupperna Utbildning – 68% 6 år i skolan – små skillnader mellan kostnadsgrupperna Trygga i boendet – 20% vill byta bostad

De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv andel 1 Städa 20% 2 Inköp 32% 3 Tvätt 34% 4 Förflyttning utomhus 53% 5 Matlagning 48% 6 Dusch 61% 7 På och avklädning 78% 8 Toalettbesök 92% 9 Förflyttning inomhus 10 Födointag 98% Stort hjälpbehov vanligast i högkostnadsgruppen

Drygt 20% har rullstol Hjälpmedel Andel Rullator 68% Toasitshöjare 44% Käpp 31% Hörapparat Griptång 26% Rullstol 21% Sänghöjare 17%

Försumbara skillnader i upplevda symptom mellan kostnadsgrupperna Problem/Symptom Samtliga Trötthet 73% Smärta 64% Andfåddhet 57% Muntorrhet 56% Yrsel 53% Svullna ben och fötter 49% Sömnproblem 47% Förstoppning 38% Urinläckage Ledsen 37% Problem/Symptom Samtliga Hosta 34% Klåda 32% Problem med tänder 31% Själslig oro 30% Dålig aptit 27% Magont 25% Kroppslig oro 23% Huvudvärk Svårt att kissa 21% Mardrömmar 17% Illamående Diarré 16%

Viktminskning i kilo två senaste år I snitt 8 kg som minst 2 kg som mest 38 kg

Lika många läkemedel som i Säbo i genomsnitt har personerna 9,4 olika preparat mer än hälften tycker att de har problem med läkemedlen 35 % klarar inte själva att ta sina läkemedel de flesta får hjälp av anhörig lika mycket läkemedel i olika kostnadsgrupper

Tandproblem vanliga – få har fått munhälsobedömning 31, 4 % har tandproblem 60 % har egna tänder i olika kombinationer 4,2 % har fått en munhälsobedömning 4,5 % har fått intyg om nödvändig tandvård 6 % klarar inte sin egen munvård

Går det att arbeta med rehabilitering om den äldre har problem med sina tänder äter dåligt står på olämpliga läkemedel

Intervjuade anhöriga 233 intervjuade – 67 % kvinnor 33% män 12% saknar eller vill inte velat att anhörig intervjuas medelålder 66 år (min 30 – max 90) 93 av de intervjuade bor tillsammans med den multisjuka hälften är make/maka och 39 % barn 81% ger anhörighjälp 1/3 av dem som ger hjälp är enda hjälpgivare

Andel multisjuka med anhörighjälp

Andel med anhörighjälp i tim per mån Områden Anhörighjälp andel Median Min Max Samtliga 81% 14 1 135 Västmanland 63% 23 4 Södermanland 98% 18 86 Dalarna 82% 17 2 63 Västerbotten 92% 15 62 Jönköping 90% Kronoberg 13 84 Östergötland 78% 12 48 Örebro 62% 88 Gävleborg 100% 10 71 Västra Götaland 71% 3 67 Tiohundra 76% 9 79

De äldres och anhörigas synpunkter på…. Anhörigstöd Hemsjukvårdsinsatser Läkare öppen spec vård Slutenvården Hemtjänst Vårdcentralen Samarbete vård & omsorg Akutbesök (sjukhuset) Bra Mindre bra Alla är snälla

Synpunkter på slutenvård Bemötande – bristande information – stressad personal Vård och behandling – misstag, fel- eller utebliven behandling – läkemedelslistor saknas, stämmer inte, ordinationer saknas, fel doseringar Miljö – maten, trångt, stökigt, högljutt

Synpunkter på akutvård Vård & behandling - långa väntetider obehandlad smärta - långa tider utan mat och dryck (många diabetiker) Bemötande - bristande information känsla av övergivenhet Miljö - hårda och smala sängar, stökigt

Synpunkter på vårdcentral Bristande tillgänglighet - Svårt komma fram på telefon, få telefontid och tid för läkarbesök Dålig kontinuitet - framför allt på läkarsidan - tvivel på omhändertagandet Bristande kommunikation - stressade läkare korta besök (svårigheter med hörsel och minne) - läkaren behärskar inte svenska Bristande helhetssyn och helhetsansvar får söka för ett problem i taget får inte besked om prov, undersökningar och uppföljning måste själv hålla ihop alla kontakter

Synpunkter på hemtjänst Kontinuitet - många olika hemtjänstpersonal kontaktperson saknas Insatsernas kvalitet - låg kvalitet - matlagning, städning, personlig omvårdnad knapp tid för hjälp eller för lite hjälp personal behärskar inte svenska personal passar inte tider Insatser som inte ges - önskas fönsterputs, storstädning, snöskottning, promenader, socialt innehåll, hjälp till rörelse

Anhöriga delar syn men tar särskilt upp – för tidiga hemgångar från slutenvården – bristande information – anhöriga och äldre lämnas med för stort ansvar – kommunikationsbrister mellan vård och omsorgsgivare – brister i ansvar för helheten

Vårddygn inom slutenvård Endast 39 personer har vårdats på geriatriken

För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad andel IX (A) Hjärta 80% 75% 85% XXI Fakt av betydelse 68% 67% 63% XVIII Symtomdiagnos 64% 62% IV Endokrina sjukdomar 45% 50% 42% 44% XI Matsmältningsorgan 38% 34% X Andningsorgan 43% XIII Muskuloskeletala 35% XIV Urinvägar 37% 39% 23% I Infektionssjukdomar 30% 36% 15% IX (C) Övriga kärlsjukdomar 29% 33% 22% XIX Skador 27% 32% 19%

För vilka diagnoser DIAGNOSKAPITEL ALLA Hög Mellan Låg andel III Blodbildandeorgan & immunförsvar 25% 28% 27% 21% II Tumör 23% 26% 19% 24% IX (B) Hjärna/Stroke 18% 29% 13% 14% VI Nervsystem 17% 15% 10% XX Yttre orsaker 16% 9% XII Hud 4% V Psykiska sjukdomar 11% 3% VII Ögat 8% 7% VIII Örat 1% 2% XXII Särskilda ändamål 0% XVII <1%

Antal gånger på akuten Vanligast i högkost- nadsgruppen

Läkarbesök i öppen spec vård

Träffat VC-läkare – 24 hembesök I snitt noterar 4 olika läkare i journalen - max 16

Gånger individen träffat en Dsk på VC I snitt noterar 6 olika dsk i journalen - max 36

Vad söker man för på vårdcentralen Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Hjärt/Kärl 64 55 58 77 Läkemedelsfrågor 50 53 60 Smärta/värk 48 54 47 Urinvägsbesvär 44 51 Rörelse-/funktionshinder 41 40 38 Lungproblem 36 35 Magproblem 31 42 Yrsel/fall 33 39 29 Sår 30 34 23 Diabetes 28 24 25

Vad söker man för på vårdcentralen Symptom/besvär Samtliga Högkostnad Mellankostnad Lågkostnad Infektioner 26 31 22 Trötthet 21 20 Ångest oro 18 16 17 Syn 15 11 12 Hörsel 13 Nutrition/dålig aptit/vikt Illamående 10 14 Sömnbesvär 9 Psykiska problem 7 Minnesproblem 8

Antal hembesök av dsk/ssk från VC eller kommun 54 inskrivna i hemsjukvård

Hemtjänst varierar mellan undersökningsområdena

Läkemedel – granskning av 12 apotekare MONITOR – för beskrivning och analys av aktuella läkemedel vid tiden för intervju 18 månaders journalgranskning – lämpliga läkemedel – följsamhet – läkare som följer, värderar, omprövar och håller ihop total mängd förskrivet – samarbetar förskrivarna Dagens Samhälle Nr 14 2011

Läkemedelsrelaterade problem i olika områden Vid behov Min/Max LRP Samtliga 9,9 2,0 1 - 27 5,0 Västmanland 11,1 1,7 2 - 24 1,8 Örebro 8,4 2 - 14 2,7 Södermanland 9,7 1,6 4,0 Gävleborg 10,2 3,0 4,7 Västra Götaland 9,6 1 - 23 4,8 Östergötland 10,6 1,9 3 - 17 Dalarna 11,9 2,4 4 - 19 Jönköping 8,3 2,5 1 - 16 6,1 Kronoberg 1,1 1 - 17 Tiohundra 8,7 2,2 3 - 16 7,7 Västerbotten 12,0 2,9 3 - 19 7,9

Läkemedelsrelaterade problem Typ av LRP Antal Biverkningar 241 Aktuell indikation saknas, är oklar eller felaktig 153 Riskläkemedel 120 Underbehandling Annat 118 Patienten underanvänder/underdoserar 81 Läkemedelsinteraktion, summaeffekt 77 Otillräcklig effekt 71 Läkemedlet används ej 65 För hög dos 42 Ej rekommenderat läkemedel 40 Olämplig beredningsform eller regim 34 Dosen ej anpassad till njurfunktionen 29 För låg dos 28 Patienten överanvänder/överdoserar 27 Kontraindikation 18 Hanteringsproblem 12 Dubbelanvändning Läkemedlet behövs ej 9

Förskrivs lämpliga läkemedel Svårt att avgöra på basis av journalgenomgång – otydligt dokumenterade diagnoser Notat återfinns dock om – kontraindicerade läkemedel – behandling uteblir eller är ej optimal – slutenvård p g a läkemedelsbiverkan – olämpliga behovsläkemedel i kombination med diagnosbild

Tas förskrivna läkemedel på lämpligt sätt Svårt att utläsa genom journalgranskningen Apodosdispensering problem – nya läkemedel tillkommer ständigt – läkemedel ligger felaktigt kvar Många notat beskriver dålig följsamhet - diabetes, kost och insulinbehandling, förstoppning och högt blodtryck

Finns läkare som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen Endast i ett mindre antal fall Tillfälliga läkemedelsgenomgångar svåra att upprätthålla Överföringar mellan vårdgivare misstolkas Ordinationer tappas bort Motiveringar till förändringar, uppföljning och behandlingslängd saknas Njurfunktion och labvärden förekommer sparsamt Ingen tar helhetsansvar när många läkare är inblandade Waranbehandling ett undantag

Samarbetar förskrivarna med varandra och med annan personal inom vård och omsorg Brister i informationsöverföring mellan vårdnivåer Akutbesök och tillfälliga vårdkontakter resulterar i symptomlindring inte långsiktig behandlingsregim Ingen kontakt mellan akutmottagning och vårdcentral Biverkningar lindras med nya läkemedel

Andel totala kostnader för 299 individer

Andel totala kostnader för 29 individer i Västra Götaland – Uddevalla/Orust

Totala kostnader för 29 individer i Västra Götaland – Uddevalla/Orust

Reflexioner Oavsett kostnaderna för vård och omsorg så har, söker och vårdas undersökningsgruppen för likartad symptom-, problem- och diagnosbild samt har lika stor mängd läkemedel Många olika läkare och distriktssköterskor träffar och dokumenterar kring de äldre Hembesök av läkare förekommer i endast 24 fall Åtskilliga hemsjukvårdsbesök av dsk & ssk – endast 54 äldre skrivs in i hemsjukvård Ju sämre ADL-förmåga desto mindre kontakter med vårdcentral Lågkostnadsgruppens hjälpbehov tillgodoses i de flesta fall av anhöriga, hemtjänsten kommer in i ett senare skede De flesta vårdplaneringar sker på sjukhuset, primärvården deltar sparsamt, biståndshandläggaren ofta, hemtjänstpersonal nästan aldrig

Vård och omsorg ska inte…. Sänka sköra äldres livssituation genom att underlåta att följa, värdera & ompröva läkemedel mat & mathållning viktförändringar munhälsa möjlighet att träna för att underhålla funktionsförmåga hur insatser/produkter indelade i service- resp omsorg sammantaget fungerar i den äldres skiftande livssituation anhörigas situation När vård & omsorg ges av många olika personer & professioner utan sammantaget ansvar drar den sköra äldre - för att behålla sin värdighet tillbaka anspråk & krav …. & är nöjd

– bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut Vem styr - samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgsnivåer löser sig inte av sig självt på lednings- och verksamhetsnivå krävs kommunens och landstingets gemensamma – bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut – målbeskrivning – verksamhetsplanering – uppföljning och revision – budget samarbete måste organiseras, ledas och styras

Sköra äldre behöver en ny design Vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd sjukhus-, specialist- & akutvård

Dirigent saknas Ulla Gurner, Stiftelsen Äldrecentrum