Presentation. Michael Larsson, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi. BUP-Elefanten, Linköping specialenhet för behandling av misshandel och sexuella övergrepp. Telefon: 013-22 50 51. Mail: Michael.Larsson@lio.se 1. Tack för att jag fått komma hit och dela erfarenheter mellan professionella grupper som alltför sällan möts.

Punkter ”Samverkan och sanning” Historisk tillbakablick Vad är barnmisshandel? Hur många drabbas? Hur påverkar det barnen, 2 perspektiv? Hjärnan Beteendesymtom Behandling för unga

Teoretisk utgångspunkt – Interaktion och ett begränsat sinne ”Allt påverkar allt”. Från galaxer <-> till kvarkar Hjärnas 100 miljarder celler, 100-tals transmittor-substanser, samverkar elektrokemiskt på ett otroligt komplicerat hierarkiskt sätt. 100% gener + 100% miljö interagerar. Vi behöver alltid båda! De interagerar på en mängd olika sätt! Kunskapsutvecklingen så snabb att vi måste ”subspecialisera oss” för att hänga med. Vi är som ”en cell i en mänsklig kropp”. Vårt intellekt är så begränsat = vi kan inte se helheten eftersom vi är en del av den, inte åtskild Inga sanningar <-> erbjuda konstruktiva redskap 3 Den genetiska faktorn i astma beror på ca 15 olika gener som påverkar varandra på olika sätt. Nilsson m fl läkartidningen nr 39 2006 X-kromosonen har en gen som kodar för MAO-A som bryter ner signalsubstanserna serotonin och noradrenalin. De ungdomar med korta varianter av denna gen som bryter ner enzymet långsammare utvecklar oftare ett eget kriminellt beteende om de blivit utsatta för olika typer av barnmisshandel. Om man inte blivit utsatt för barnmisshandel finns det ingen ökad kriminalitet hos ungdomarna med den korta varianten av genen. Interaktion mellan genen som styr serotoninåterupptagningspumpen (5-HTT) och mängd psykosocial stress vad gäller både depression och hög alkholkonsumtion. Ökad sårbarhet med genvarianten som har lägre pumpaktivitet

Att missbruka? ”För att inte känna tidens förfärliga ok, som krossar era skuldror och tynger er till jorden, måste ni berusa er oavbrutet. Men med vad, med vin, med poesi eller med dygd, Allt efter behag, Men berusa er måste ni! Charles Baudelaire /Bådelär/

Historik 1 Människan förfäder har funnits i minst 5 miljoner år. Homo Sapiens Sapiens i 250 000 år. Levt i grupper, ca 30-50 individer. Under ca 10 000 år har vi förändrat vårt sätt att leva Hjärnans stora formbarhet är grunden för vår anpassningsförmåga Vi är anpassliga. Antagligen bara kackerlackor som är bättre på att leva i olika miljöer. Skillnaden är att vi kan lära oss/ändra oss utifrån de förutsättningar vi föds in i. Detta beror på den mänskliga hjärnans stora formbarhet! Majoriteten av Hjärnans biologi har till uppgift att förmedla information så att vi som relativt svaga och sköra individer ska kunna överleva som social grupp. Idag, utifrån hur vi har organiserat vårt samhälle, gett de biologiska föräldrarna hela ansvaret. => Socialarbetare. Hjärnan gjord för att fungera i sociala grupper

Historik 2 – mänskliga behov För 100 000 år sedan fanns inte några som hade som profession att arbeta med barn. Alla tog hand om barnen i gruppen. Barnen var hela gruppens ansvar. . Idag har vi gett

Historik 3 Ex: flickan och pojken på COOP. Samhället identifierar ”riskbarn” indirekt. Vi är långt från ”flocken”, vårt evolutionära optimum Risk att fler barn far illa. För 100 000 år sedan fanns inte några som hade som proffession att arbeta med barn. Alla tog hand om barnen i gruppen. Barnen var hela gruppens ansvar. Majoriteten av Hjärnans biologi har till uppgift att förmedla information så att vi som relativt svaga och sköra individer ska kunna överleva som social grupp. Idag, utifrån hur vi har organiserat vårt samhälle, gett de biologiska föräldrarna hela ansvaret. => Socialarbetare. ”.

Generell Barnmisshandel Def När en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov Kommittén mot Barnmisshandel 2001

Att fara illa 1 - Försummelse Att som barn inte blivit tillräckligt omhändertagen och stimulerad: Mat och kläder. => Överlevnad. Motoriskt/sensoriskt. => Fin och grovmotorik. Känslomässigt. => Empati, anknytning. Kognitivt. => Intellekt, abstrakt tänkande

Att fara illa 2 - Psykisk misshandel Den svårast formen att ”komma åt”. Def: ett upprepat mönster av föräldrabeteende eller upprepade händelser som förmedlar till barnen att det är: värdelöst, misslyckat oälskat, oönskad betyder bara något om den kan anpassa sig till andras behov, ”den starkare har rätt” upplevelse av ständig fara Brassard & Hardy 1997.

Att fara illa 3 - Fysisk misshandel Fysisk misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommittén (2001)

Att fara illa 4 – Sexuella övergrepp Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, som de omöjligt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationer inom familjen. Schechter och Roberge (1976)

Att fara illa som barn - summering Ofta kombinationer av försummelse, misshandel och SÖ En relation och process inte en enstaka händelse Misshandelsinteraktionen genomsyrar relationen Påverkas av risk och skyddsfaktorer Ca 2/3 av alla barn får typiska symtom

Hur många barn far illa idag i Sverige? Idag i Sverige finns ett ”statistisk tomrum” = vi vet mindre än vad vi skulle kunna veta pga Socialförvaltningarnas ”icke-rapportering” av orsaker till insatser!! År 2004 - 11 520 fall misstänkt fysisk misshandel eller sexuella övergrepp mot barn under 15 år polisanmäldes (BRÅ) Ca 30% av dessa är sexuella övergrepp

Fördelning/mängd av barnmisshandel Försummelse 48% Fysisk misshandel 27% Sexuella övergrepp 17% Psykisk misshandel 18% Data: Engelska ”Child protection register” år 2001 Amerikanska beräkningar visar på att ca 5% av barnen i USA blir utsatta för traumatiska händelser varje år. Pfefferbaum 1997

Hur stort är mörkertalet? Mycket svåruppskattat Anmälningsbenägenheten förändras med tiden Olika ”tabu” för olika typer av barnmisshandel. Uppskattningsvis ca 90 % berättar inte! Longitudinella studier visar på att ca 2/3 av de som far illa som barn mår dåligt som vuxna! (Werner & Smith 1992)

Varför berättar inte barn? Skuld och skamkänslor Rädsla för att inte bli trodd Rädsla för att familjen skall splittras Rädsla för repressalier och övergivenhet Tvivlar på om övergreppen ägt rum (ingen bekräftar det skedda) Lojalitet och beroende

Principantagande Ju mindre optimal jordmån desto sämre tillväxt. Ju värre bilkrasch desto större risk för personskador. Ju fler grundläggande behov som inte tillgodoses desto större risk för ”kompensatoriska lösningar” både i hjärnan och i beteenden. Men - att fara illa är ingen sjukdom utan erfarenheter! Homeostas = Jämvikt i en föränderlig värld Om stor förändring = stressreaktion Om dramatisk stress, brott i jämvikt = trauma Om trauma, total hjärnreaktion = obalans => ny jämvikt med hjälp av kompensatoriska reaktioner som tar mer energi => trauma kostar.

Försummelse och övergrepp. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv försummelse och övergrepp på barn har djupgående konsekvenser för hur hjärnan organiseras och därmed även hjärnas och personens funktionsnivå. Hjärnans förmåga att hantera impulser = förhållandet mellan de ”lägre”, mer primitiva delar av hjärnan (hjärnstammen och mitthjärnan) och den modulerande aktiviteten av de ”högre”, mer komplex delarna (limbiska och hjärnbarken). Hjärnan är det organ som dirigerar och balanserar det enorma flödet av erfarenheter vi upplever. Hjärnan är det organ som kan föra över kunskap från en generation till en annan. Det som gör att vi kan tillgodogöra oss tusentals generationers samlade erfarenheter.

Hjärnas organisation - hierarkiska system Abstrakt tänkande Självbild Social tillhörighet Anknytningsmönster Sexuellt beteende Känslomässiga reaktioner ”Upphetsning” Hunger/övermättnad Sömn Blodtryck Hjärtfrekvens Kroppstemperatur Grundläggande för att utifrån en neurobiologisk synvinkel förstå våldsbeteende är: Hjärnans förmåga att hantera impulser kommer av förhållandet mellan de ”lägre”, mer primitiva delar av hjärnan (hjärnstammen och mitthjärnan) och den modulerande aktiviteten av de ”högre”, mer komplex delarna (limbiska och hjärnbarken). Försummelse (och alkohol) sänker den modererande förmågan och ökar individens aggressivitet och impulsivitet. Trauma, ökar aktiviteten i hjärnstammen och mitthjärnan, starkare impulser att agera.

Skiftande utvecklingsmässig aktivitet över hjärnans områden. Organisationsfas: Barndom - vuxenliv. Tidig Barndom - pubertet. Nyfödd - barndom. Foster - nyfödd. . Hälsosam utveckling: Snabb och effektiv organisation som respons på speciella krav som just den givna omgivningen ställer.

Processer - hjärnans utveckling Skapande av nervceller Förflyttning Differentiering Förtvining Dendrittillväxt Synapstillväxt Synaps-skulptering Myelinisering Neurogenens: Födelsen av nya nervceller. Vid födelsen finns ca 100 miljarder nervceller. Få¨nervceller tillkommer efter födelsen. Nervcellerna behöver organiseras och mogna för att kunna bli funktionella. Nervceller är bokstavligen designade att förändras som en reaktion på kemiska signaler. 2. Förflyttning Nervceller under utveckling förflyttar sig. Med hjälp av Glia celler och kemiska markörer (”lim” molekyler, nervtillväxtfaktorer, NGF) Nervceller förflyttar sig, kopplar ihop sig och bosätter sig på sin slutliga plats. Mer än hälften av alla nervceller finns i hjärnbarken. Både genetiska och miljömässiga faktorer påverkar nervcellernas förflyttning. (ex v alkohol, syrebrist) 3. Differentiering Nervceller utvecklas och mognar på tusentals olika sätt. De reagerar på de 100-tals olika transmittorsubstanser (noradrenalin, dopamin, serotonin). De har helt olika utseende, ”buskar eller trådar”. Nervcellernas förändring är ett resultat av vilka neurokemiska signaler ( = mikro-omgivning) den utsätts för. Mikroomgivningen påverkas av vad barnet upplever.

Försummelse = Minskad kapacitet att hantera affekter pga minskad hjärnbark Minskad förmåga hos hjärnan att reglera affekter och kanalisera aggression Minskad förmåga för empati o anknytning Mindre utvecklad hjärnbark och limbiskt system Större risk för utageranden Lägre IQ Det finns studier som visar på att barn som blivit kraftigt sensomotoriskt och kognitivt understimulerade inte har utvecklat högre hjärnfunktioner. Att de har mindre hjärnbark och mindre antal vindlingar i hjärnbarken. Råttor som växer upp i vilda miljöer har mellan 15-30% större hjärnmassa än deras barn som växte upp som tämda råttor. en studie från 1973 på barn som vuxit upp i i ett Libanesiskt barnhem, under depriverande förhållanden, (ytterst liten mänsklig beröring, kognitiv stimulering, känslomässigomsorg eller andra berikande upplevelser) visade man att de barn som bodde där när de var 16 år hade 50 o IQ. De barn som blev bortadopterade före 2 års ålder hade ett IQ på 100, de som blev bortadopterade mellan 2-6 år hade ett IQ på 80.

Trauma = Minskad kapacitet att hantera översensibiliserad hjärnstam/mitthjärna Överutveckling av hjärnstammens och mitthjärnans funktioner. Ett extremt aktivt och reaktivt stress-reaktionssystem. Ökad risk för utageranden. Som all annan påverkan på vårt nervsystem blir reaktionen på en långvarig/stark aktivering att nervcellens mikro-omgivning förändras vilket leder till en mindre optimal organisation av hjärnprocesserna. Om ett barn lever i en hotfull, kaotisk miljö är det adaptivt att det är på helspänn för att uppfatta ”icke-verbala signaler” på hot. Barnet blir överaktivt och hypersensibelt. Tyvärr kan de inte, när de befinner sig i lugnare miljöer (ex v skolsituationer) ställa om. Risken är stor att de anses som ADHD-barn. Missledande eftersom de inte saknar kapacitet att vara uppmärksamma vid ex.v. En uppgift i skolan. De är dock så på på sin vakt mot hot att deras uppmärksamhet behövs någon annanstans.

Försummelse, trauma och föreställningsvärld. Huvuddelen av de som blivit försummande och traumatiserade blir inte våldsbenägna. Ex på modellinlärning: ”den starkare har rätt att utnyttja den svagare” ”det går inte att lita på någon” ”världen är ond, det gäller att slå först” => Lättare att bli ”nazist”, ”terrorist” eller ”hjälte i fosterlandets tjänst”. Våra grundföreställningar är det som huvudsakliga bidrar till våldsbenägenhet. TV: 20 – 75 000 sedda mord som 18 åring Dator: Hur många mord + misshandel har vi utfört? Vanligt att man tror på ”Den starkes rätt”. ”Hot finns överallt och hos alla”. ”Slå innan du blir slagen”. Rasism, sexism, barn som egendom, idealisering av våldsamma ”hjältar”, samhällens tolerans till att barn far illa, nationalism, nazism. Extremt våld utförs av individer som blivit uppmuntrade av grupper, rörelser, sekter och nationer. ”För gud och fosterlandet”. Nu för tiden kan man även tillägga ”för TV och dator”. Beräkningar gjorda visar på att när ett amerikanskt barn är 18 år har han eller hon sett 20 000 till 75 000 mord på TV.

Den destruktiva kombinationen av livserfarenheter Föreställningsvärld Mindre utvecklad hjärnbark Störd anknytning Aggressiv impulsiv ångestfylld Hypersensibel hjärnstam och mitthjärna + droger? De farligaste bland oss har blivit på det sättet inte beroende på att de har valt det själva utan p.g.a en malign kombination av erfarenheter. Försummelse: En avsaknad av grundläggande omvårdnad tidigt i livet. Kaotisk och kognitivt ostimulerande uppväxtmiljö. Trauman: Genomgripande fysiska hot inkluderat sexuella övergrepp. Ständig rädsla. Hög ångest och hypersensibel. Trosföreställningar: Uppleva att den starkaste och mest våldsamma får vad han vill ha, Samma våld idealiseras på TV och film. Droger Minskar förmågan att hantera impulser ytterligare

Summering Neurologi Alla erfarenheter förändrar hjärnan men alla erfarenheter har inte samma påverkansgrad Försummelse ger mindre förmåga till empati och intellekt kapacitet Traumatiska händelser förändrar jämvikten för ”hela hjärnan” för att hitta fram till en kompensatorisk jämviktsnivå ”som kostar mer” (lik choken ute).

Barnets behov mött i tillräcklig utstäckning Barnets behov inte mött Behovsstyrt beteende Barnets (och den vuxnes) underliggande behov av - ex.v. uppskattning, tillhörighet, anknytning, trygghet, begriplighet, meningsfullhet Barnets behov mött i tillräcklig utstäckning Barnets behov inte mött Barnet söker ett alternativt sätt att få behovet mött Lämpligt alternativ Att hitta sätt att tillfredställa behoven accepterade av vuxna/jämnåriga Olämpligt alternativ Att tillfredställa sina behov med ex.v. aggressiva, sexualiserade beteenden, ej accepterade av samhället. Positivt resultat Behoven tillfredställda, positiv intraktion, positiv förstärkning, stärkt anknytning, meningsfullhet. Negativt resultat Behoven tillfredställda, frustrerad intraktion, negativ anknytning, negativ självbild, ökad stress

Faktorer som gör att utsatta pojkar själva begår övergrepp. Blivit fysiskt misshandlade. Bevittnat familjevåld. Upplevt längre separationer från båda föräldrarna. Ett generellt mönster av försummelse, destruktivt föräldraskap. Uppenbart avvisande från föräldrarna. Blivit sexuellt utnyttjad av en kvinnlig förövare. (Bentovim 2001)

Trauma En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. van der Kolk m.fl (1996) två grunduppsättningar av djupt inrotade kroppsliga och kognitiva reaktioner som ”triggas igång” av extrem stress. ”Fight and flight” och/eller ”Freeze and surrender” beteenden Ex. Naturkatastrofer, , trafikolyckor, livshotande sjukdomar, bevittnande av misshandel i familjen, utsatt för misshandel/övergrepp, plötslig död hos förälder. Kort sagt hot mot ”liv och lem”. Amerikanska beräkningar (Pfefferbaum 1997) visar på att ca 5% av barnen i USA blir utsatt för extrema traumatiska händelser varje år. Vårt sätt att reagera på traumatisk stress är individuell och beror både på arv och våra erfarenheter. Generellt beror reaktionen på vad som ger störst chans till att klara sig så oskadd som möjligt. För vuxna, män, är ”fight or flight”-responsen vanligast. För nyfödda, barn, ibland kvinnor, är det ”freeze and surrender” det vanligaste.

PTSD- vanligt diagnosverktyg för trauma Upplevt ett trauma och reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck Utmärkande symtom: olika former av återupplevande av traumat (flashbacks), mardrömmar, känslor eller handlingar aktivt undvikande av allt som kan associeras till traumat, panikångest, oförmåga att minnas händelsen hyperaktivitet sömnproblem, mardrömmar, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och svårigheter att fungera i sociala sammanhang.

Dissociation 1 Def: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att för en period integreras inte viss information med annan som det normalt logiskt görs annars. Putnam 1993

Dissociation 2 Vanliga symtom ”tom i huvudet”, ”ut-spacad” ”vet inte om jag tänkte det eller gjorde det på riktigt” ”hör röster i huvudet” ”jag kan få fysisk smärta att försvinna” ”det känns som väggar i huvudet” ”jag kommer inte ihåg hur jag kom hit” ”jag hittar saker jag gjort men jag kommer inte ihåg att jag gjort det” ”min kropp verkar inte tillhöra mig”

Dessutom finns andra vanliga symtom som lätt ”glöms bort” Kognitiva symtom okonstruktiva sätt att tänka (”jag fattar inte”) förvrängda eller felaktiga tankar (”mitt fel”) Relationella symtom svårigheter att vara med jämnåriga dåliga sociala färdigheter (inkl våld och sex. beteenden) låg tillit till andra Affektiva symtom mer känslor av; ledsenhet, ångest, rädsla, ilska dålig förmåga att tolerera och hantera ”negativa affekter” oförmåga att ”trösta sig själv” Familjeproblem okonstruktiv barn-föräldra kommunikation störning i familjefunktioner/relationer beroende på våld/övergrepp

Missbruk och PTSD 30-60% av de kvinnliga missbrukarna (USA) har även PTSD-diagnos ofta orsakad av barnmisshandel. (Ca 10% norm) 10-30% av de manliga missbrukarna (USA) har också PTSD diagnos ofta orsakad av krigs/kriminalitets-trauman. (Ca 5% norm). Ju mer psykiska störningar, ju mer PTSD - symtom, desto ”grövre” droger. Najavits et al (1997)

Behandling av barn utsatta för sexuella övergrepp

Anmälan Polisen Social tjänsten Samråd Socialtjänstens utredning Polisens förundersökning BUP’s krisinsatser Beslut/ Åtgärder

Kris och utredning Möta tidigt, både barn och föräldrar Information, formulär och samtal, Ca 5 ggr räcker för de flesta Mer symtom, mer riskfaktorer, färre styrkor => längre behandling

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 1 Psykoedukation Att ge kunskap om vad vi vet idag om vad barn/familj varit med om Normalisera krisreaktioner Ge hopp Föräldraförmågor Uppmuntra barnet Belöna önskade beteenden Stress hantering Att kunna lugna ner kroppen med ”mag-andning” Tankestopp för påträngande tankar Affektuttryck och hantering Identifiera känslor med barnen Dela känslor med föräldrar Problemlösning och sociala färdigheter Hantera känslor – olika metoder

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 2 Kognitiv ”coping” Att utforska ens tankar och utmana deras ”sanningshalt” Att dela den ”inre dialogen” Att lära sig den kognitiva triangeln; tankar, känslor och beteenden. Skapa sin trauma berättelse Att hjälpas åt i lagom takt, (göra rent sår liknelsen) Att berätta gång på gång som ett sätt att integrera det som hänt (titta på skräckfilm liknelse)

Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 3 Kognitiva tankestörningar ”jag borde sagt ifrån” ”det var mitt fel” Att klara av svårigheterna Träna i verkligheten Föräldrarna integrerade i behandlingen Arbeta med sitt Arbeta med barnens uppgifter Arbeta med barnens material Träffas tillsammans Utvärdering

Inplanterade tankestörningar hos barn Förövaren säger… “jag älskar dig” “du tycker om det här” “du började leken” “du kunde ha sagt nej” “du är speciell” “din slida är våt/penis hård” “jag gör det inte igen” “om du berättar dödar jag mamma” “berätta, du blir ivägskickad” “om du berättar får vi problem” Barnet tänker… det här är kärlek jag måste ha bett om det det stämmer, det är mitt fel jag kunde men gjorde det inte det här är att vara speciell jag måste ha velat det här han gjorde det igen, lita inte på män det kan hända, jag kan inte berätta jag blir ivägskickad, jag är dålig jag är lika ansvarig som han Cognitive Distortions - (wrong thinking) Children who experience abuse usually develop negative and distorted assumptions and perceptions about themselves, others and the world. These arise from psychological reaction to abuse specific events and as a result of their attempts to make sense of the abuse Messages / Distortions Children Receive from Sexual Abuse Consider the implications for your work I am supposed to please adults & do as they say I please adults when they behave sexually. I am not allowed to talk about the abuse My feelings do not count. I must not express feelings I am powerless I have a strange power that makes adults go out of control I only get things if I act sexually People will leave me if I don’t meet their sexual needs Parents / adults don’t protect me

Summering ”att vara ödmjuk inför att vårt intellekt inte kan ta in hela sanningen”. vårt nutida samhälles sätt att ta hand om barn, det enda rätta? barnmisshandel, nästan alltid en process två perspektiv på att fara illa Hjärnan Beteendesymtom en behandlingsmodell för utsatta barn förhoppning - redskap som kan vara till nytta?

Litteraturtips Ridley, M. (1999) GENOM, en genetisk biografi över människan, Richters förlag. Nilsson m fl (2006) Interaktioner mellan gener och miljö. Läkartidningen nr 39, sid 2859-2863 Bruce Perry Http://www.bcm.tmc.edu/cta. Najavits m fl (1997) The link between substance abuse and PTSD in women, a review. American journal om Addictions. 6(4) 273-283. Svedin & Back (red) (2002) Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar. Studentlitteratur. Cohen m fl (2006) Treating Trauma and traumatic grief in children and adolescents. Guildford press