Psykiatrisk diagnostik på vårdcentral – hur och varför? Sandra af Winklerfelt Specialist i Allmänmedicin VC Kronan Sundbyberg

Trötthet Sömnsvårigheter Ryggont ”Stress” Andnöd ”Utbrändhet” Oro Klåda Huvudvärk ”Magkatarr” Hjärtklappning Smärta ???? Sjukskrivning? SSRI??? PPI (Losec)??? Värktabletter??? Sömntabletter?? Samtal??

SBU-rapporter: 2004: 70 % av vuxna patienter med ångestsyndrom finns i primärvård! Mer diffusa och mer somatiska symptom Diagnos?? Behandling??? - Samsjuklighet, överdödlighet - En folksjukdom; punktprevalens ca17 %!! 2012: Diagnostik förstämningssyndrom, värdering screening- och skattningsinstrument

”Ångest = Stress” Kort sikt: Sympaticuspåslag, ökad vaksamhet, fight-flight-beredskap Lång sikt: Hormonella förändringar; HPA-axeln-metabola syndromet Hjärta, kärl, blodtryck Mage, tarm, hud Smärtreglering/hämning Psyke, depression Nedsatt immunförsvar

Ångest = Symptom Vid somatiska sjukdomar t ex astma Vid depression Vid psykoser, personlighetsstörningar Vid missbruk Vid ångestsyndrom Och normalt vid t ex kriser mm Problem: Diagnostik?? Samsjuklighet??

Diagnostik Anamnes: Nyckelfrågor- i vilken situation besvär!! Katastroftanke? Veta vad man letar efter… Rimlig somatisk utredning, status, lab, ev EKG etc Rimlig psykiatrisk utredning: Screening och skattning? Fråga extra på dolda ”skamliga” besvär t ex Social fobi, tvångssyndrom, ätstörningar, självskadande beteende Missbruk! Bipolär typ 2 Neuropsykiatri?

Screening/diagnostik: HAD : ångest depression screen Prime-MD: screen-diagnos allmän PHQ9: screen-diagnos depression + skattning AUDIT: screen alkohol DUDIT: screen droger MDQ: screen bipolär BDI, BAI: screen + skattning EPDS: screen BVC MINI.06: diagnostisk intervju

Symptomskattning MADRS: Depression Y-BOCS: OCD LSAS: Social fobi PDSS: Paniksyndrom CAPS: PTSD PSWQ: GAD

MINI.06 Tidsåtgång? Träning? Tolkning? Pedagogik? Ett ”ledavsnitt” för varje modul Kan anpassas efter syfte, ”veta vad man letar efter”

Förstämningssyndrom Unipolär depression Bipolär sjukdom: typ 1 och 2

Ångestsyndrom Paniksyndrom ev + Agorafobi GAD Generaliserat ångestsyndrom Social fobi Specifika fobier OCD Tvångssyndrom Hypokondri PTSD

Fall 1 Kvinna 20 år: Tidigare subclavia-trombos, Nu sjukskriven pga svår yrsel, väntar på utredning... ”Nyckelfrågor”? Diagnos?

Fall 2 Man 23 år, långdragen depressivitet. Svårt att klara utbildning, nu sjukskriven 6 månader. Provat olika antidepressiva men inte så god effekt. Nyckelfrågor? Diagnos? Diffdiagnoser?

Fall 3 35-årig kvinna, ssk-stud IBS, smärta nacke, käkar Oro för sjukdom, cancer Oro för barnen och maken Diagnos?

Behandling Läkemedel: SSRI, SNRI Fysisk aktivitet Kognitiv Beteendeterapi (KBT), visad effekt vid: Depression Ångestsyndrom Smärtsyndrom (bl a fibromyalgi) Irritable bowel syndrome (IBS) Tinnitus

KBT – ”snabbskola” Sandra af Winklerfelt VC Kronan

Brist på KBT-kompetens i primärvård – och psykiatri! Stepped care, lägsta effektiva dos - Psykoedukation Självhjälpsböcker Internetbehandling Manualiserad gruppbehandling (Ångestskola)

ST-projekt 2003-04 Patienter med ångest, depression, stressrelaterade besvär, 2 grupper med totalt 14 patienter i gruppbehandling Problem: diagnostik!!! Ny manual för primärvården utarbetad med ”bredare” perspektiv

Resultat MADR-S: 33% påtaglig minskning BAI: 33% påtaglig minskning Funktion: 50% påtagligt förbättrade, övriga mindre förbättringar + inga panikattacker, minskad ångestnivå + förbättrad vardaglig funktion + avsluta läkemedel: SSRI (4/4) och PPI (5/5) + förbättrad arbetsförmåga (för korttidssjukskrivna) + minskat vårdutnyttjande (2/2 med mkt täta kontakter)

Pågående projekt Utvärdera metoden avseende: Självskattad hälsa, depression, ångest, kroppsliga symtom, funktionsförmåga och livstilsfaktorer genom enkät Biologiska markörer: bl a stresshormoner, cytokiner och andra blodvärden Mätning vid start, efter behandling samt efter 6 och 12 mån.

Resultat hittills 10 grupper, 61 pat % Minskat mycket något Oföränd Ökat Ångest 54,1 34,4 9,8 1,6 Förväntans-oro 31,7 53,3 15,0 0,0 Nedstämdhet 35,0 40,0 25,0

KBT i korthet Evidensbaserad Målfokuserad = mätbar Hemuppgifter centralt Utgångspunkt att händelser bakåt i tiden inte kan påverkas, inriktning till nu och framåt Oftast korta behandlingar 8-12 ggr

KBT

Manualbaserad gruppbehandling Bedömningssamtal först, diagnos, patientmotivation? Ev kontraindikationer Grupp 6-8 patienter, ”regler” tystnadsplikt etc 7 tillfällen à 2 tim 1 g/v Genomgång av hemuppgifter Textmaterial i manual skrivet till patient ”Boostersession” efter ca 1 mån

Fysiologi Teori; Praktik; Förklaringsmodell, autonoma nervsystemet, exempelvis vid panikattack Livsstilsfaktorer, stresshantering, kost, motion Praktik; Interoceptiv exponering, t ex hyperventilera, framkalla symptom Andnings- och avslappningsträning – OBS! Risk för säkerhetsbeteende, undvikande!!!

Tankar Situation  Känsla Situation  Tolkning/Tanke  Känsla Negativa Automatiska Tankar (NAT) Identifiera!! + koppling till känsla Registrera, ifrågasätt schematiskt Tankeexponering!

Situation Känsla Kropp Symptom Tankar Bevis/motbevis Beteende /Impuls

NAT: Tankefällor Känslotänkande: Skilja tanke/känsla Katastroftankar – ”Vad är det värsta som kan hända?” Allt eller inget- tänkande Övergeneralisering (”typiskt”, ett mönster) Diskvalificering av det positiva Tankeläsning

Beteende Bryta undvikande av ångestskapande situationer (t ex sjukskrivning!) Klargör säkerhetsbeteenden Vänd ond spiral av ökande ångest, undvikanden och inskränkningar i livet Klargör hierarki och exponera enl plan Habituering, ”In-vivo-exponering”

Tid Ångest 1 2 Tid Ångest Ångest Tid

Medveten närvaro (mindfullness) Vidareutveckling av KBT inspirerad av buddism, meditation Perception utan värdering Acceptans

Fall 4 Man 30 år, IT-konsult, ”utbränd” sedan 1 år, beskriver ögonsymtom, yrsel, stresskänslig Sjukskriven heltid, provat Qigong, återkommit i deltids anpassat arbete, nu försämring Diagnos?

Fall 5 Kvinna 50 år: Hel sjukpension sedan mitten av 90-talet för fibromyalgi. Övervikt, typ-2-diabetes och hypertoni. ”Tjockjournalspatient”. Nyckelfrågor? Diagnos?

Resultat forts 97 % av patienterna anser att ”KBT-grupper” ska finnas på vårdcentralen 55 % av patienterna anser sig vara i behov av uppföljande samtal Vi väntar på insamling och analys blodprover Kurser för distriktsläkare i diagnostik och metod för Provinsialläkarstiftelsen, hittills 3 vårdcentraler ute i landet som använder manualen i gruppbehandling.

Sammanfattning Nyckelfrågor: När symptom? Katastroftanke? Dolda ”skamliga” besvär Intervjuformulär: MINI 06 Grundpsykiatri och diagnoser i första hand - Nya diagnoser utmattning, mindre vanligt Lägsta effektiva dos: psykoedukation, strategier, självhjälpsböcker Inte bidra till ökat undvikande, överutredning, sjukskrivning etc , ”curlingsjukvård”

”Fri från oro, ångest och fobier”. Farm Larsson,Wisung ”Vem är det som bestämmer i ditt liv?” Nilsonne ”Att leva ett liv – inte vinna ett krig” Kåver ”Att välja glädje” Pollak ”Självkänsla nu!” Törnblom ”Ingen panik”, ”Social fobi” ”Sov gott” Jernelöv Hej Ångest! Körskola till livet

TACK!! sandra.af.winklerfelt@vakro.se