Nationella riktlinjer för tjocktarms- och ändtarmscancervård 2013

Presentation av arbetsgruppen Katarzyna Witkowska (radiolog) Christian Tyrgren (radiolog) Mats Linden (pat) Ingvar Jarlsfelt (pat) Siv Dore (pat) Jakob to Baben (onk) Charlotte Bratthäll (onk) Maria Albertsson (onk) Helga Hagman (onk) Sven-Olov Fransson (kir) Niklas Zar (kir) Bärbel Ljung (kir)

Kolorektal – tjocktarm och ändtarm Cancer i tjocktarm och ändtarm är den tredje vanligaste cancerformen efter prostata och bröstcancer. Drabbar mellan 5000-6000 individer varje år. Drygt 2/3 botas.

Lika vård Ett mångårigt nationellt register med närmast 100% täckning Innebär att alla resultat kan granskas och jämföras och att man i princip behandlar och opererar lika över hela landet

Optimal utredning PET –CT/DT

PET/ CT – verksamheten vid US

Övrigt att framhålla Laparoskopisk (titthålskirurgi) jämställs med vanlig öppen kirurgi ERAS - Enhanced Recovery After Surgery ”förbättrad återhämtning efter operation” Rökstopp CEA (förkortning för en tumörmarkör)

Onkologi – metastaserad sjukdom Dyra behandlingar (bevacizumab, cetuximab, panitumumab) får låg prioritet, 9 -10. Aggressiv behandling av patienter i potentiellt kurativ situation - behandling med antikroppar för att möjliggör operation av levermetastaser, levermetastaskirurgi, operation av metastaser i bukhålan, lungmetastaskirurgi, prio 3-5.

Medicinsk diagnostik Patologernas roll stärks: viktigt att ledtiderna hålls. Strukturerat PAD-svar, nya undersökningsmetoder (BRAF i samband med KRAS-hämmare, MSI) + medverkan multidisciplinära terapikonferenser (MDTK). Radiologi: väntetider, medverkan MDTK.

Multidisciplinära terapikonferenser Målnivå: 100% (före och efter op). Förutsättning att cancervård kan bedrivas. Kirurg, onkolog, radiolog, patolog, kontaktsjuksköterskor. Tar allt mer tid (2-3 konferenser per vecka) för alla inblandade. Teknisk utrustning.

Klinisk forskning 33% av patienter med primärbehandling Klinisk prövningsenhet i regionen? Forskningsråd RCC?

Målnivåer Vi anser det viktigt att ha målnivåer. MDT- konferens bör den vara närmast 100% Tillgång till kontaktsköterskor och strukturerade PAD ska också ligga på närmast 100%.

Små underlag – risk för feltolkning Observera att pga att antalet patienter är statistiskt för få, och att enskilda patientfall kan påverka mycket. Detta bör man vara medveten om när man jämför sjukhus emellan.

Kontaktsjuksköterskan viktig koordinator för Lyft fram rollen! Kontaktsjuksköterskan viktig koordinator för patienten organisationen

Sammanfattning Vi gör i stort sett som rekommenderad. Höga målnivåer, mycket registrering. Risk för fel? Nyhet: PET-CT Låg prio för dyra behandlingar, hög prio för tuffa behandlingsstrategier Vi måste se till att det finns förutsättningar för multidisciplinärt omhändertagande (patologi, radiologi!). Kontaktsjuksköterskan Bättre organisatoriska förutsättningar för forskning i regionen.

Nationella riktlinjer för prostatacancervård 2013

David Robinson, Processledare Prostatacancer, Sydöstra Regionen

Lågrisk prostatacancer Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda operation eller strålbehandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande är att det är oklart om åtgärderna ger en överlevnadsvinst jämfört med aktiv monitorering. Dessutom ökar risken för biverkningar vid operation och strålbehandling, såsom förträngningar i urinrör, tarmbesvär och impotens, vilket kan påverka livskvaliteten.

Lågrisk prostatacancer Hälso- och sjukvården bör erbjuda aktiv monitorering samt senare ställningstagande till behandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid Motivering till rekommendation Avgörande är att det inte innebär några svåra biverkningar samtidigt som det är oklart om det är någon skillnad i överlevnad jämfört med operation eller strålbehandling

Lågrisk prostatacancer (mål) Socialstyrelsens förslag till nationell målnivå: Mer än 60 procent skall följas med aktiv monitorering. Kommentar: Målnivån har satts utifrån den höga prioritering som aktiv monitorering fått i de nationella riktlinjerna och att behandlingsalternativ som operation eller strålning har fått en låg prioritet.

Lågrisk prostatacancer (nuläget)

Lågrisk prostatacancer (utmaningar!) Att implementera dessa riktlinjer till alla som tar omhand dessa män. Kräver bättre kontinuitet än vad som finns på det flesta ställen idag. Sjukvården påtar sig ett stort ansvar för dessa män, då vi säger att du har en sjukdom som inte är farlig i nuläget men om den blir det skall vi bota dig!

Lågrisk prostatacancer (förändringar från idag) Färre män med tidig prostatacancer kommer att få kurativ behandling men måste följas på ett bra sätt. Detta kommer att kräva mera resurser till mottagningen, både av läkare och sjuksköterskor.

Lågrisk prostatacancer (hur många män berörs av detta) 2011 diagnosticerades det 1066 män med prostatacancer i regionen och 270 av dessa hade en lågrisk prostatacancer. Medianålder vid diagnos 68 år och förväntad överlevnad 15 år , ger en ackumulation av män som skall kontrolleras. 1/3 kommer att behöva behandling.

Intermediär och högrisk prostatacancer

Högrisk, lokaliserad (T1-T2) över 10 års förväntad kvarvarande livstid Hälso- och sjukvården bör erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (mer än 78 Gy) som singelbehandling eller i kombination med brakyterapi med hög intensitet. erbjuda kirurgisk behandling med total prostatektomi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är en stor nytta för patienten.

Prostatacancer, mellanrisk, över 10 års förväntad kvarvarande livstid Doseskalerad strålbehandling till > 78 Gy given enbart externt eller som kombination av extern strålning och högdosrat brakyterapi

Socialstyrelsen har tydligt pekat ut att det är den aggressiva prostatacancern som skall behandlas.

Andel män med mellan- och högrisk prostatacancer som får behandling som syftar till bot

Kurativ syftande behandling mellan och högrisk cancer Eksjö 65% Värnamo 62% Jönköping 57% Kalmar 63% Västervik 52% Linköping 51% Norrköping 41% Östergötland (privata) 41%

Relativ 5-årsöverlevnad prostatacancer

Utmaningen är dock en annan!!!!

Kastrationsresistent prostatacancer Progress efter primär hormonbehandling av spridd prostatacancer Överlevnad 1-3 år Stort vårdbehov Hela landet, cirka 2500 dör varje år, alla kastrationsresistent fas Ca 270 i våran region

Kastrationsresistent prostatacancer Hälso- och sjukvården bör erbjuda docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att det ger en förlängd överlevnad med 3–9 månader samtidigt som åtgärden har en måttlig kostnad per effekt. För närvarande underbehandling (25 %) Bör öka till 50-60 %

Konsekvenser Det skulle innebära en extra kostnad för hälso- och sjukvården på 25–30 miljoner kronor per år på nationell nivå. 3-4 miljoner i våran region

Kastrationsresistent prostatacancer Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda arbirateron (Zytiga) till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. erbjuda cabazitaxel till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är att åtgärderna ger en förlängd överlevnad på enbart 2–5 månader samtidigt som de har en hög–mycket hög kostnad per effekt.

Kostnader för Zytiga efter cellgiftsbehandling 270 dör i regionen per år, 60 % skulle får cellgiftsbehandling 160 stycken skulle ha kvalificerat sig för Zytiga. Median behandlingstiden är 8 månader 160x8x26.000 kr/månad = 33 miljoner per år i våran region Överlevnads vinst 3,9 månader

Kastrationsresistent prostatacancer Abirateron – möjligt med ändrad rekommendation i de slutgiltiga riktlinjerna 2013 kommer: Abirateron (Zytiga®) före docetaxel Enzalutamid (Xtandia®) en androgen receptor inhibitor Radium 123: (Alpharadin®)

Zytiga innan cellgiftsbehandling Om alla som dog i prostatacancer i våran region skulle få Zytiga skulle det bli: 270 män Median behandlings längd 14 månader Kostnad 270x14x26000kr ger: 98 000 000 kronor/år Förlängd median överlevnad på 5,2 månader

Vem skall ta dessa kostnader? Hur skulle urologin hantera dessa pengarna på bästa sätt? Skulle vi köpa Zytiga för pengarna?

Kastrationsresistent prostatacancer Mycket stora kostnader för vård i livets slutskede

Mats Anden

Multidisciplinär konferens prostatacancer Prostatacancer, högrisk, utan skelettmetastaser, över 5 års förväntad kvarvarande livstid Prioriterat högt (3:a)

Multidisciplinär konferens prostatacancer Ca 25% av alla nya prostatacancerpatienter i vår region om man räknar med: 1 lokaliserad högrisk 2 lokalt avancerad högrisk 3 misstänkt lymfkörtel-metastasering utan skelettmetastaser

Multidisciplinär konferens prostatacancer Jönköpings län ca 80 pat/år (306) Kalmar län ca 60 pat/år (234) Östergötland ca 130 pat/år (522) Siffror från 2011

Multidisciplinär konferens prostatacancer Kan behöva diskuteras två-tre gånger En minoritet av denna subgrupp av prostatacancerpatienter diskuteras idag är vår uppfattning på onkologen (statistik saknas för MDK vid prostatacancer innan 2013)

Multidisciplinär konferens prostatacancer MEN! Lågt satta mål för prostatacancer- Många fler prostatapat. behöver diskuteras på MDK Kanske särskilt pat. med spridd prostatacancer där det plötsligt finns många nya (och kostsamma) behandlingsalternativ

Multidisciplinär konferens prostatacancer Även alla som ska få botande behandling ? - jämför kraven för kolorektal cancer och bröstcancer

Multidisciplinär konferens prostatacancer Resurser- pålästa läkare- urolog och onkolog Kontaktssk Patolog och radiolog vid behov