ADHD Läkemedelskommittén 8/10, 15/10 & 19/10

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Att identifiera och utveckla ledare
Advertisements

Vad säger lagen? – om projekt När barn är anhöriga
Sammanfattning av vårdprogrammet Fetma hos vuxna
Innehåll, huvudpresentation 4. Rangordning av ordningsstörningar (fråga 1) 5. Problem med nedskräpning (fråga 1a) 6. Problem med skadegörelse (fråga 1b)
Psykisk ohälsa bland barn och unga - ett folkhälsoperspektiv
Barnkonventionen Rätt att utvecklas som person
SASSAM Version 1.1 © SASSAM SASSAM Version 2.0 Omgivning 1 Sociala förhållanden Arbetsförhållanden Utbildning - kompetens Fritid Nätverk.
bristande uppmärksamhet hyperaktivitet bristande impulskontroll
BENÄMNA lätta ord SPRÅKTRÄNING VID AFASIKg VIII
Neuropsykiatrisk funktionshinder
Utredning och behandling av beroende och missbruk inom psykiatri och socialtjänst, var görs insatserna? Rätts psykiatri Allmän psykiatri Dubbeldiagnos.
4 delarbeten 14 december 2011 Lena Nylander
Tillämpning av bolagsstyrningskoden vid årsstämmor 2005 och 2006.
Hela Sverige ska leva Totalrapport. Regeringens bidrag har medverkat till kunskapsförmedling?
Utredning och behandling av unga vuxna förstagångspatienter Partille Vuxenpsykiatrisk öppenvårdsmottagning SU/Mölndal.
Beroende och den växande hjärnan
Samband missbruk/beroende och psykiatrisk vård
Medicinsk del i utredningen &
Projektföljeforskning
Eddie Arnold - Make The World Go Away Images colorées de par le monde Déroulement automatique ou manuel à votre choix 1 för dig.
om vuxenpsykiatriska verksamheten om äldrepsykiatri vår målgrupp
När balansen mellan kropp och själ är ur fas hos barn och ungdomar
LANDSTINGSDIREKTÖRENS STAB Regional utveckling BILD 1 Resultat av enkät till landstingspolitiker
UNIONEN - tillgänglighet under semestern 2014
©GÖTEBORGSREGIONENS KOMMUNALFÖRBUND Depressioner hos barn Konferens Draken Länsstyrelsen, GR, FoU i Väst/GR.
Skånedatabasen & Region Skånes tillgänglighetsmodell
Karolinska Institutet, studentundersökning Studentundersökning på Karolinska Institutet HT 2013.
1 Medarbetarenkät svar. 2 Kön 3 Jag är knuten till en klass, undervisningsgrupp eller barngrupp.
Samband missbruk/beroende och psykiatrisk vård
Kommunpussel Din uppgift är att sortera de organisatoriska delar på nästa sida på ett sådant sätt att det överensstämmer med hur din kommun är organiserad.
Bastugatan 2. Box S Stockholm. Blad 1 Läsarundersökning Maskinentreprenören 2007.
Mirjam Talvik ADHD och missbruk 4:e december 2008
Enkätresultat för Grundskolan Elever 2014 Skola:Hällby skola.
1 Vänsterskolan Debattartiklar. 2 Aktuell krok 3 Aktuella krokar 1. Direkt krok.
(2) Avvikelse från std. kostnad (5) Andel inv 65+ med insats (4) Andel 80+ i befolkningen (1) Kronor/ invånare (65+) (3) Kronor/ brukare (6) Ytterfall.
Hittarps IK Kartläggningspresentation år 3.
Från Gotland på kvällen (tågtider enligt 2007) 18:28 19:03 19:41 19:32 20:32 20:53 21:19 18:30 20:32 19:06 19:54 19:58 20:22 19:01 21:40 20:44 23:37 20:11.
Arbetspensionssystemet i bilder Bildserie med centrala uppgifter om arbetspensionssystemet och dess funktion
TÄNK PÅ ETT HELTAL MELLAN 1-50
Område Psykiatriska specialiteters upptagningsområde
Greppa Näringen Medlemsundersökning, kvartal 1. 1.
PRIO- dialog Psykisk ohälsa Ur primärvårdens perspektiv i VGR
Erfarenheter från Beroendecentrum Stockholm
1 Joomla © 2009 Stefan Andersson 1. 2 MÅL 2 3 Begrepp Aktör: en användare som interagerar med webbplatsen. I diagrammet till höger finns två aktörer:
Psykolog utan gränser, september 2013
Kouzlo starých časů… Letadla Pár foteček pro vzpomínku na dávné doby, tak hezké snění… M.K. 1 I Norrköping får man inte.
Barnets rättigheter i Sverige och för alla barn i världen
Resursteamet Stöd och Omsorg Piteå Kommun
Barnets rättigheter i Sverige och för alla barn i världen
Arbetspensionssystemet i bilder Bildserie med centrala uppgifter om arbetspensionssystemet och dess funktion
Integrerad Missbruks Mottagning Ludvika Smedjebacken
Hannah Jakobsson, leg. psykolog;
SDDB hösten 2003 Preliminära resultat Svensk Njurmedicinsk Förening Riksstämman Stockholm KG Prütz Verksamhetsområde Internmedicin Helsingborgs.
Enkätresultat för Grundskolan Föräldrar 2014 Skola - Gillberga skola.
Neuropsykiatriska utbildningsprojektet
Missbruk/beroendet Neuropsykiatriska störningar
Smittspårarutbildning
Praktisk epidemiologi för allmänläkare
Marie Hagnell, Sylvia Mellfeldt Milchert & Erling Therström
Förskoleenkät Föräldrar 2012 Förskoleenkät – Föräldrar Enhet:Hattmakarns förskola.
Bild 1 Prognos för länets arbetsmarknad Stefan Tjb.
Grundskola Elever 2013 Grundskoleenkät - Elever Enhet: Gillberga skola.
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Barn med ADHD kan uppfattas som: högljudda, störande, besvärliga eller bråkiga Pratar mycket Rastlös.
SÖMN Mars Kort om sömn Sömnen är kroppens och hjärnans sätt att återhämta sig och bearbeta intryck. Det finns inget antal timmar som är rätt för.
Autism spektrum Autism Aspergers syndrom. Ett spektrum!! IQ 70 asperger ”högfungerande autism” 80% av barn med autism autism.
Psykiatri och Primärvård Diagnosfördelning och remittering.
Måste man vara ledsen när man är äldre?
Sandra Mulaomerovic Överläkare i psykiatri
Läkarintyg för sjukpenning
Presentationens avskrift:

ADHD Läkemedelskommittén 8/10, 15/10 & 19/10 Lena Söderby & Peter Jacobsson Vuxenpsykiatrin Varberg

Neuropsykiatri & Neuropsykologi Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras i psykologiska processer och observerbara beteenden. Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya” psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser. Två begrepp som ofta sammanblandas: Neuropsykiatri tänkte jag idag beskriva som en grupp psykiatriska diagnoser som fortfarande är relativt okända för många, även inom psykiatrin. Neuropsykologi används här som ett perspektiv att förstå olika tillstånd och kanske också som en metod, det vi vanligtvis kallar ”tester”.

Neuropsykiatri Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc. Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom, högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.

Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna? ADHD Aspergers syndrom Högfungerande autism Tourettes syndrom Övrigt?

Ny psykiatri Fokus på kognitiva svårigheter. Uppmärksamhet Impulskontroll Social kognition Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser (negativa symtom), depresssion, borderline etc.

Ny psykiatri (2) Utvecklingsrelaterad Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling. Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser. Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,

Fall 18-årig kvinna. Organisationssvårigheter, panikångest och depression. Ej missbruk. Somatisk undersökning ua. Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god prestation i mindre klass. Ingen känd ärftlighet av ADHD. Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt. Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier enl Barkley & Murphy. Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga. Så här kan jag tänka runt en patient där jag samlat in en del information på olika sätt. Vilken diagnos tror ni denna tjej fick?

ADHD Symtomdiagnos i diagnostiska manualer. Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla orsaksförhållanden. Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser: Självreglering (exekutiv funktion) Uppmärksamhet Motivation Kombinationer (Sonuga-Barke) Det är viktigt att komma ihåg att neuropsykiatriska tillstånd hittills inte har några klara orsaker. Det finns samband t ex dopaminsystem, psykosocial påfrestning om släktingar har ADHD etc. men vi kan inte säga att t ex ADHD beror på… Det finns också en del tankar på hur man neuropsykologiskt kan beskriva ADHD. Här är några aktuella teorier.

Möjliga orsakssamband Ärftlighet (Lancetstudie?) Graviditets/förlossningsskador Extrempunkt i personlighetskontinuum Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker Stress-sårbarhets modell?

Symtom DSM IV Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2) hyperaktivitet/impulsivitet Innan sju års ålder Funktionsnedsättning inom minst två områden Kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning. Ett av de mest använda diagnostiska system är DSM IV: Diagnosen är inte helt överensstämmande med ICD 10 som vi vanligtvis använder i Europa. Uppmärksamma att det finns två områden kan stå för sig själva eller kombineras. Det innebär att vi kan ha tre olika ADHD former, och faktiskt fyra eftersom det finns en UNS variant också.

Problem med diagnosen Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning därefter. Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller vuxna. Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.

ADHD som vuxen? Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier. Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder. 90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar. Prevalens 4% av vuxen befolkning. 20 % får adekvat behandling. Många som har haft tillståndet som barn uppfyller inte längre kriterierna, men har kvar svårigheter, som visar sig på andra sätt än t ex i form av överaktivitet.

ADHD DSM 5? Ofta distraherad av yttre stimuli. Ofta impulsiva beslut. Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är påkallat. Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner. Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra personer. Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser. Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning). Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter. Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD. (Barkley & Murphy, 2006) Eftersom kriterierna visat sig inte överensstämma med vuxna, finns det förslag på hur dessa skulle kunna se ut i DSM V.

Klinisk signifikant funktionsnedsättning. Skall noteras innan 16 års ålder! Ingen uppdelning mellan: ouppmärksamhet hyperaktivitet/impulsivitet

ADHD i vardagen Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta uppgifter.

Exekutiva funktioner Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown) Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara välfungerande (skickliga), men om de inte är samordnande så blir det svårigheter på många nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).

Utredning Noggrann anamnestisk intervju. Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?) Strukturerade skattningsformulär och intervjuer. Tvärprofessionell slutsats. I förekommande fall neuropsykologiska tester. Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.

BEHANDLING ADHD Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling Psykologisk behandling Neurofeedback Arbetsminnesträning (Klingberg mfl) Coaching Mindfulness Annat

Farmakologisk behandling Lena!

FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR VUXNA Samsjuklighet/differentialdiagnos ”Famous people with ADHD” Centralstimulantia och övrig farmakologisk behandling vid ADHD KI/Biverkningar/Interaktioner Medicinuppföljning Funktionsbedömning NP-teamet i Varberg Källor

SAMSJUKLIGHET/ DIFFRENTIALDIAGNOS Misstänkt ADHD vid… Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångest Utmattningssyndrom Missbruk/beroende Spel-, sex-, köp-, missbruk/beroende Ätstörning (särskilt bulimi) Kroniska smärttillstånd Ekonomiska problem Kriminalitet Sömnstörningar

FAMOUS PEOPLE WITH ADHD Konstnärer – Pablo Picasso, van Gogh Kompositörer – Mozart, Beethoven Underhållning – Jack Nicholson, Elvis Presley, Walt Disney Vetenskap – Graham Bell, Albert Einstein Politiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther King Idrott – Michael Jordan Humanitära – Mahatma Gandhi, Moder Teresa Författare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo Tolstoy Affärsmän – Bill Gates

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD Centralstimulantia Metylfenidat Kortverkande cirka 4 timmar - tabl Ritalin (100% direktverk.) - tabl Medikinet (100% direktverk.) Medellångverkande cirka 8 timmar - kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå) - kapsel Equasym Depot (30% direkt, 70% depå) Långverkande cirka 12 timmar - depottabl Concerta (22% direkt, 78% depå)

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare Strattera (atomoxetin) - långsam upptrappning, effekt efter 8-10 veckor

ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD Voxra (bupripion) - vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet Vid ångest - KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården 1:a handspreparat – SSRI 2:a handspreparat – Venlafaxin

Sömnmedicinering (ADHD utan missbruksdiagnos) 1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax 2:a hand - Zopiklon 3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar 4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat) (ADHD med missbruksdiagnos) 2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)

SAMMANFATTNING 1:a hand - Metylfenidat 2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig sömn-störning 3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin (Metamina)(licenspreparat)

KI/BIVERKNINGAR/ INTERAKTIONER METYLFENIDAT (CONCERTA M FL) KI - glaukom med trång hammarvinkel - feokromocytom - samtidig behandling med MAO-hämmare - hypertyreos - obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning - kardiovaskulära sjukdom - cerebralvaskulära rubbningar

METYLFENIDAT (2) Biverkningar - minskad aptit - liten ökning av puls och blodtryck - sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet - sömnsvårigheter - tics Interaktion - MAO-hämmare - blodtryckshöjande farmaka - alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar

ATOMOXETIN (STRATTERA) KI - samtidig behandling med MAO-hämmare - glaukom med trång kammarvinkel Biv - minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående - sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor - liten ökning av puls och blodtryck - sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution, dysmenorré - blåstömningssvårigheter, urinretention

- läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin ATOMOXETIN (2) Interaktion - dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med CYP2D6-hämmare - salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller intravenöst, försiktighet med Atomoxetin - läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, anti- arytmika, metadon - läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin

MEDICINUPPFÖLJNING Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning - blodtryck, puls, vikt - effekt, biverkningar - dosjustering Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dos Sedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning - ev körkortsintyg Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl

Källor Kort om ADHD hos barn och vuxna - en sammanfattning av Social- styrelsens kunskapsöversikt (2004) ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori till handling” Janssen-Cilag (2009) Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i Linköping (2010)

Primärvård/Specialistpsykiatri Handläggningsöverenskommelse:

Neuropsykiatrisk störning (Autism/uppmärksamhetsstörning) Primärvård • Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns misstanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin. Psykiatri • Utredning. • Diagnostik. • Behandling med centralstimulerande läkemedel. Övrigt • Gemensamt initiera insatser. • Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.

Screening Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD: Fokus, organisation, tidspassning… Differentialdiagnostiskt övervägande: Ångest Depression Smärta Behandlingsrespons på ovan.

Screeningformulär ASRS Världshälsoorganisationen Alla 18 symtom ur DSM IV. Del A – de som är mest signifikanta. Hög sensitivitet – de flesta med ADHD. Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.

Instruktioner: Symtom Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar förekomsten av varje symtom. 2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar patienten symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD hos vuxna och motiverar vidare utredning.

3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken och kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom. Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området. De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna under del A är de som är mest prediktiva för störningen och fungerar bäst som screening instrument.

Funktionsnedsättning: Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen. 2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden. 3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo.

Sjukdomshistoria: 1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.

FRÅGOR?