ADHD Läkemedelskommittén 8/10, 15/10 & 19/10 Lena Söderby & Peter Jacobsson Vuxenpsykiatrin Varberg

Neuropsykiatri & Neuropsykologi Neuropsykologi = hur strukturer och funktioner i hjärnan manifesteras i psykologiska processer och observerbara beteenden. Neuropsykiatri = företrädesvis svenskt begrepp för en grupp ”nya” psykiatriska tillstånd som anses ha starka genetiska samband och ofta diskuteras i termer av diskreta hjärnskador eller avvikelser. Två begrepp som ofta sammanblandas: Neuropsykiatri tänkte jag idag beskriva som en grupp psykiatriska diagnoser som fortfarande är relativt okända för många, även inom psykiatrin. Neuropsykologi används här som ett perspektiv att förstå olika tillstånd och kanske också som en metod, det vi vanligtvis kallar ”tester”.

Neuropsykiatri Neuropsykiatri = internationellt medicinskt begrepp för psykiska tillstånd som anses kopplade till sjukdomar i det centrala nervsystemet t ex Parkinson, Alzheimer etc. Utvecklingsrelaterad störning används internationellt som samlingsbegrepp för bl a ADHD, Aspergers syndrom, högfungerande autism, Tourette, (OCD?) etc.

Vilka är de ”nya” psykiatriska diagnoserna? ADHD Aspergers syndrom Högfungerande autism Tourettes syndrom Övrigt?

Ny psykiatri Fokus på kognitiva svårigheter. Uppmärksamhet Impulskontroll Social kognition Finns också i de ”gamla” diagnoserna t ex psykoser (negativa symtom), depresssion, borderline etc.

Ny psykiatri (2) Utvecklingsrelaterad Kan spåra symtom redan tidigt i utveckling. Forskningsintresse även i ”gamla” diagnoser. Barnblyghet i social fobi, pediatrisk bipolaritet,

Fall 18-årig kvinna. Organisationssvårigheter, panikångest och depression. Ej missbruk. Somatisk undersökning ua. Skolsvårigheter sedan mellanstadiet, stödundervisning av matematik. Mycket god prestation i mindre klass. Ingen känd ärftlighet av ADHD. Inga kända fysiska eller sexuella trauma, trygg uppväxt. Höga poäng retrospektiv själv/anhörigskattning ADHD. Höga poäng aktuella ADHD symtom. Symtomskattning höga poäng ångest, depression, psykotism. Uppfyller kriterier enl Barkley & Murphy. Hög språklig förmåga, sänkt visuospatial konstruktionsförmåga, hög logisk abstrakt vs förmåga, sänkt arbetsminnesförmåga. Så här kan jag tänka runt en patient där jag samlat in en del information på olika sätt. Vilken diagnos tror ni denna tjej fick?

ADHD Symtomdiagnos i diagnostiska manualer. Finns ingen konsensus om etiologi. Med största sannolikhet multipla orsaksförhållanden. Olika teorier om underliggande neuropsykologiska avvikelser: Självreglering (exekutiv funktion) Uppmärksamhet Motivation Kombinationer (Sonuga-Barke) Det är viktigt att komma ihåg att neuropsykiatriska tillstånd hittills inte har några klara orsaker. Det finns samband t ex dopaminsystem, psykosocial påfrestning om släktingar har ADHD etc. men vi kan inte säga att t ex ADHD beror på… Det finns också en del tankar på hur man neuropsykologiskt kan beskriva ADHD. Här är några aktuella teorier.

Möjliga orsakssamband Ärftlighet (Lancetstudie?) Graviditets/förlossningsskador Extrempunkt i personlighetskontinuum Sannolikt inte enbart psykosociala orsaker Stress-sårbarhets modell?

Symtom DSM IV Sex symtom av nio antingen (1) ouppmärksamhet (2) hyperaktivitet/impulsivitet Innan sju års ålder Funktionsnedsättning inom minst två områden Kliniskt signifikant funktionsnedsättning. Inte i samband med annan genomgripande utvecklingsstörning. Ett av de mest använda diagnostiska system är DSM IV: Diagnosen är inte helt överensstämmande med ICD 10 som vi vanligtvis använder i Europa. Uppmärksamma att det finns två områden kan stå för sig själva eller kombineras. Det innebär att vi kan ha tre olika ADHD former, och faktiskt fyra eftersom det finns en UNS variant också.

Problem med diagnosen Bygger på forskning ifrån 1980-talet – mest forskning därefter. Fångar väl upp pojkar 8-12 år – men inte flickor eller vuxna. Gränsen att innan sju år visa symtom är omstridd.

ADHD som vuxen? Finns ingen konsensus om diagnostiska kriterier. Största sannolikhet att funktionsnedsättning följer upp i vuxen ålder. 90% har fortsatta kliniskt signifikanta nedsättningar. Prevalens 4% av vuxen befolkning. 20 % får adekvat behandling. Många som har haft tillståndet som barn uppfyller inte längre kriterierna, men har kvar svårigheter, som visar sig på andra sätt än t ex i form av överaktivitet.

ADHD DSM 5? Ofta distraherad av yttre stimuli. Ofta impulsiva beslut. Har ofta svårigheter att upphöra med aktiviteter eller beteenden, när det är påkallat. Startar ofta projekt eller uppgifter utan att noggrant läsa eller lyssna till instruktioner. Uppvisar ofta svårigheter att fullfölja åtaganden eller löften som gjorts till andra personer. Har ofta svårt att göra saker i rätt ordning eller i sekvenser. Är mer benägen att köra motorfordon i högre hastighet än andra (fortkörning). Har ofta svårt att upprätthålla uppmärksamhet i uppgifter eller lekaktiviter. Sex (6) av nio (9) symtom krävs för att korrekt identifiera ADHD. (Barkley & Murphy, 2006) Eftersom kriterierna visat sig inte överensstämma med vuxna, finns det förslag på hur dessa skulle kunna se ut i DSM V.

Klinisk signifikant funktionsnedsättning. Skall noteras innan 16 års ålder! Ingen uppdelning mellan: ouppmärksamhet hyperaktivitet/impulsivitet

ADHD i vardagen Svårigheter att viljemässigt reglera uppmärksamhet, affekt och andra funktioner, i synnerhet vid ointressanta uppgifter.

Exekutiva funktioner Dirigenten i hjärnan (Thomas Brown) Alla olika funktioner (musiker) kan individuellt vara välfungerande (skickliga), men om de inte är samordnande så blir det svårigheter på många nivåer (oväsen, istället för ljuv musik).

Utredning Noggrann anamnestisk intervju. Ärftlighet, skola, arbete, privatekonomi (hur fungerar det?) Strukturerade skattningsformulär och intervjuer. Tvärprofessionell slutsats. I förekommande fall neuropsykologiska tester. Skall vara genomtänkta och inte utföras slentrianmässigt.

BEHANDLING ADHD Centralstimulantia & annan farmakologisk behandling Psykologisk behandling Neurofeedback Arbetsminnesträning (Klingberg mfl) Coaching Mindfulness Annat

Farmakologisk behandling Lena!

FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD FÖR VUXNA Samsjuklighet/differentialdiagnos ”Famous people with ADHD” Centralstimulantia och övrig farmakologisk behandling vid ADHD KI/Biverkningar/Interaktioner Medicinuppföljning Funktionsbedömning NP-teamet i Varberg Källor

SAMSJUKLIGHET/ DIFFRENTIALDIAGNOS Misstänkt ADHD vid… Bristfälligt svar på behandling mot tex depression, ångest Utmattningssyndrom Missbruk/beroende Spel-, sex-, köp-, missbruk/beroende Ätstörning (särskilt bulimi) Kroniska smärttillstånd Ekonomiska problem Kriminalitet Sömnstörningar

FAMOUS PEOPLE WITH ADHD Konstnärer – Pablo Picasso, van Gogh Kompositörer – Mozart, Beethoven Underhållning – Jack Nicholson, Elvis Presley, Walt Disney Vetenskap – Graham Bell, Albert Einstein Politiker – John F Kennedy, Barack Obama, Martin Luther King Idrott – Michael Jordan Humanitära – Mahatma Gandhi, Moder Teresa Författare – Hemingway, Mark Twain, Stephen King, Leo Tolstoy Affärsmän – Bill Gates

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD Centralstimulantia Metylfenidat Kortverkande cirka 4 timmar - tabl Ritalin (100% direktverk.) - tabl Medikinet (100% direktverk.) Medellångverkande cirka 8 timmar - kapsel Ritalin (50% direkt, 50% depå) - kapsel Equasym Depot (30% direkt, 70% depå) Långverkande cirka 12 timmar - depottabl Concerta (22% direkt, 78% depå)

LÄKEMEDEL MED INDIKATION ADHD Selektiv noradrenalin-återupptagshämmare Strattera (atomoxetin) - långsam upptrappning, effekt efter 8-10 veckor

ÖVRIG FARMAKOLOGISK BEHANDLING VID ADHD Voxra (bupripion) - vid behandling av depression med huvudsakligen symtom med nedstämdhet i kombination med oföretagsamhet, trötthet Vid ångest - KBT i 1:a hand – remiss/hänvisning till närsjukvården 1:a handspreparat – SSRI 2:a handspreparat – Venlafaxin

Sömnmedicinering (ADHD utan missbruksdiagnos) 1:a hand - Propavan, Theralen, Atarax 2:a hand - Zopiklon 3:e hand - Melatonin (Cirkadin), ffa vid dygns-rytmsstörningar 4:e hand - Catapresan 75 mg (licenspreparat) (ADHD med missbruksdiagnos) 2:a hand - Circadin, om ej tillräcklig effekt, Melatonin (licenspreparat)

SAMMANFATTNING 1:a hand - Metylfenidat 2:a hand - Strattera - bör övervägas vid missbruk svåra tics eller allvarlig sömn-störning 3:e hand - Amfetamin/dexamfetamin (Metamina)(licenspreparat)

KI/BIVERKNINGAR/ INTERAKTIONER METYLFENIDAT (CONCERTA M FL) KI - glaukom med trång hammarvinkel - feokromocytom - samtidig behandling med MAO-hämmare - hypertyreos - obehandlad psykiatrisk sjukdom/störning - kardiovaskulära sjukdom - cerebralvaskulära rubbningar

METYLFENIDAT (2) Biverkningar - minskad aptit - liten ökning av puls och blodtryck - sänkt sinnesstämning, ångest, irritabilitet - sömnsvårigheter - tics Interaktion - MAO-hämmare - blodtryckshöjande farmaka - alkohol ger ökad frekvens CNS-biverkningar

ATOMOXETIN (STRATTERA) KI - samtidig behandling med MAO-hämmare - glaukom med trång kammarvinkel Biv - minskad aptit, viktminskning, muntorrhet, illamående - sömnstörning, trötthet, huvudvärk, parastesi, tremor - liten ökning av puls och blodtryck - sexuella biverkningar, även oregelbunden menstraution, dysmenorré - blåstömningssvårigheter, urinretention

- läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin ATOMOXETIN (2) Interaktion - dosjustering kan krävas vid samtidig behandling med CYP2D6-hämmare - salbutamol (m fl beta2-agonister) i höga doser i sprayform eller intravenöst, försiktighet med Atomoxetin - läkemedel som förlänger QT-tiden; ex neuroleptika, anti- arytmika, metadon - läkemedel som påverkar noradrenalin; ex Venlafaxin, Mirtazapin

MEDICINUPPFÖLJNING Ssk - uppföljning efter 3 veckor, alternativt gruppuppföljning - blodtryck, puls, vikt - effekt, biverkningar - dosjustering Uppföljning hos ssk 1 g/ve - 2 ve, efter varje dosjustering fram till optimal dos Sedan uppföljning hos ssk efter 3, 5 mån Läkare - medicinuppföljning 3 mån efter medicininsättning - ev körkortsintyg Läkare - 1 g/år om allt fungerar väl

Källor Kort om ADHD hos barn och vuxna - en sammanfattning av Social- styrelsens kunskapsöversikt (2004) ADHD i ett vuxenperspektiv ”Från teori till handling” Janssen-Cilag (2009) Överläkare/specialist i psykiatri Per Woxler - - NPU-enheten och Beroende-enheten Universitetssjukhuset i Linköping (2010)

Primärvård/Specialistpsykiatri Handläggningsöverenskommelse:

Neuropsykiatrisk störning (Autism/uppmärksamhetsstörning) Primärvård • Vid allvarlig funktionsnedsättning, det vill säga stora svårigheter att klara vardagen, där det finns misstanke om neuropsykiatrisk störning skickas remiss till psykiatrin. Psykiatri • Utredning. • Diagnostik. • Behandling med centralstimulerande läkemedel. Övrigt • Gemensamt initiera insatser. • Gemensamt samverka med kommun och Försäkringskassa.

Screening Förekomst av symtom som kan härröra från ADHD: Fokus, organisation, tidspassning… Differentialdiagnostiskt övervägande: Ångest Depression Smärta Behandlingsrespons på ovan.

Screeningformulär ASRS Världshälsoorganisationen Alla 18 symtom ur DSM IV. Del A – de som är mest signifikanta. Hög sensitivitet – de flesta med ADHD. Låg specificitet – många utan ADHD, men med andra underliggande svårigheter som ”driver” ADHD symtom.

Instruktioner: Symtom Be patienten fylla i både del A och B av symtom-checklistan genom att markera med ett kryss i den ruta som bäst motsvarar förekomsten av varje symtom. 2. Lägg ihop värdena för del a. Om fyra eller fler kryss är markerade i de mörkt skuggade rutorna inom del A uppvisar patienten symtom som i hög grad överensstämmer med ADHD hos vuxna och motiverar vidare utredning.

3.Symtomfrekvensen som markerats i del b ger ytterligare tecken och kan fungera som en vägvisning vad det gäller patientens symtom. Notera särskilt de kryss som hamnar inom det skuggade området. De frekvensbaserade svarsalternativen uppvisar större känslighet för vissa frågor. Inget totalvärde eller diagnostisk sannolikhet används för dessa tolv frågor. Det har visat sig att de sex frågorna under del A är de som är mest prediktiva för störningen och fungerar bäst som screening instrument.

Funktionsnedsättning: Gå igenom hela Symtom-checklistan med dina patienter och gör en bedömning av graden av funktionsnedsättning förknippad med symtomen. 2. Beakta arbeta/skola, den sociala omgivningen och familjeförhållanden. 3. Frekvensen av symtom står ofta i relation till symtomens allvar. Därför kan checklistan vara vägledande i bedömningen av funktionsnedsättningar. Om dina patienter har frekventa symtom kan det var idé att be dem förklara hur dessa problem har påverkat deras förmåga att sköta arbetet, hemmet eller komma överens med andra människor, såsom make/maka/sambo.

Sjukdomshistoria: 1. Gör en bedömning av förekomsten av dessa symtom eller liknande symtom i barndomen. Vuxna med ADHD har inte nödvändigtvis fått diagnosen som barn. För att göra en bedömning av patientens historia, sök efter tecken på tidiga och ihållande problem med uppmärksamhet eller självkontroll. Vissa betydande symtom bör ha funnits i barndomen, men en fullständig sjukdomsbild är inte nödvändig.

FRÅGOR?