VÄLKOMNA TILL GÖTEBORG !

Svenska Migränsällskapets 35-år ! Med anledning av Svenska Migränsällskapets 35-års jubileum hälsar er välkomna till Göteborg. Svenska Migränsällskapet bildades 1968 på initiativ av Professor Per Olov Lundberg, som länge var ordförande. Syftet är att befrämja kunskaps- och hälsovårdsutvecklingen inom området migrän och andra huvudvärksformer. Detta sker genom att anordna möten, utbildningsaktiviteter och att stödja forskning. Antalet medlemmar är i dag drygt 100. Hemsida: www.migransallskapet.org

Förfrågan om föreläsningsämnen Epidemiologi Huvudvärk hos barn- och ungdom Kardio- och cerebrovaskulära säkerhetsaspekter Behandlingsrekommendationer Patofysiologi Läkemedelsassocierad huvudvärk Hälsoekonomiska aspekter på huvudvärk Framtida terapialternativ Hormoner och migrän Diagnostisering av primära huvudvärksåkommor Huvudvärk ur tandläkarens perspektiv Övrigt

Ranking av föreläsningsämnen Behandlingsrekommendationer Diagnostisering av primära huvudvärksåkommor Läkemedelsutlöst huvudvärk Alternativa behandlingsformer Huvudvärk hos barn- och ungdom

PROGRAM - ”På begäran” Huvudvärksdagen 15 maj 2003, Göteborg 10:00 Samling, registrering och kaffe. Lisebergsteatern 10:20 Inledning - Carl Dahlöf, Göteborg 10:30 Diagnostisering av primära huvudvärksåkommor. Mattias Linde, Göteborg 11:00 Behandlingsrekommendationer. Carl Dahlöf, Göteborg 11:30 Läkemedelsutlöst huvudvärk. Pia Linton-Dahlöf, Göteborg 12:00 Lunch på Huvudrestaurangen Liseberg

PROGRAM - ”På begäran” Huvudvärksdagen 15 maj 2003, Göteborg 13:30 Alternativa behandlingsformer. Jane Carlsson, Göteborg 14:00 Huvudvärk hos barn- och ungdomar. Åsa Fichtel, Uppsala 14:30 Kaffe 15:00 Gästföreläsning: Does BOTOX have a place in headache management? Ninan Matthew, Houston 16:00 Diskussion och avslutning. Carl Dahlöf, Göteborg 16:30 Årsmötesförhandlingar Svenska Migränsällskapet, Lisebergsteatern

Behandlingsrekommendationer Göteborg 15 Maj, 2003 Professor Carl G.H. Dahlöf Institutionen för klinisk neurovetenskap Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet

Målsättning med omhändetagandet Bestämma huvudvärkstyp och anfallsfrekevens Förklara tillståndet och ge lugnande besked Introducera huvudvärkskalender Påvisa triggerfaktorer Faställa förekomst av co-morbid tillstånd Lämplig för individen anpassad behandling

Behandlingsprinciper Icke-farmakologisk behandling Akut läkemedelsbehandling Förebyggande läkemedelsbehandling INDIVIDUALISERAD !

Migränbehandling Anfallsbehandling Förebyggande behandling Akut ospecifik behandling Akut migränspecifik behandling Förebyggande behandling Icke-farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling

med läkemedel vid migrän 5-HT agonister 1B/1D Analgetika NSAIDs Anti - emetika Opiater Anfallsbehandling med läkemedel vid migrän

Lätt / måttlig migränhuvudvärk Acetylsalicylsyra (ASA) Brustablett 0,5-1 g x 1-4 Paracetamol Brustablett eller suppositorium 0,5-1 g x 1-4 Kombinationspreparat: ASA + Koffein Brustablett 0,5-1 g x 1-4 Paracetamol + Kodein Brustablett eller suppositorium 0,5-1 g x 1-4

Måttlig migränhuvudvärk med illamående Metoklopramid Tablett 10-20 mg eller suppositorium 20 mg x 1-2 ASA + Metoklopramid Dospulver 900 mg ASA + 10 mg Metoklopramid ASA Brustablett 0,5-1 g x 1-4 Paracetamol Brustablett eller suppositorium 0,5-1 g x 1-4 NSAID-preparat Diklofenak-Kalium Tablett 50-100 mg eller suppositorium 50-100 mg x 1-2 Ibuprofen Tablett 400-600 mg x 1-3 Ketoprofen Tablett 50-100 mg eller suppositorium 50-100 mg x 1-2 Naproxen Tablett 250-750 mg eller suppositorium 250-500 mg x 1-2

Svår migränhuvudvärk med illamående Migränspecifika läkemedel: Ergotaminer Triptaner

Triptanernas möjliga angreppspunkter inom det trigeminovsakulära systemet Goadsby PJ, Lipton RB and Ferrari MD, N Eng J Med 2002;346:257-270

Key Differences Ergots vs. “Triptans” Ergots Triptans 5-HT 1A ++++ + 1B +++ ++ 1D +++ +++ 2A +++ – 2C +++ – Adrenergic a 1 +++ – a 2 +++ – Dopamine D2 +++ – Nausea/Emesis/Dysphoria Anti-migraine Unnecessary Vascular Effects Asthenia Dizziness G.I./Nausea/Emesis

Ergotaminer Smalt “terapeutiskt fönster” Låg biologisk tillgänglighet Långsamt insättande effekt Avsaknad av välgrundade doseringsrekommendationer Interaktion med erytromycin

Ergotamin and Dihydroergotamin (DHE) Det finns inte mycket som talar för att man skall använda / förskriva ergotaminer vid anfallsbehandling av migrän Vid behov av migränspecifik anfallsbehandling bör man åtminstone vid nyförskrivning använda selektiva 5-HT1B/1D agonister Ref. Tfelt-Hansen, P., Saxena, P.R., Dahlöf, C., et al. Ergotamine in the acute treatment of migraine: a review and European consensus, Brain, 123 (2000) 9-18.

Migränspecifika substanser (5-HT1B/1D –agonister) Ergotamin * Dihydroergotamin * Sumatriptan ** Zolmitriptan ** Naratriptan ** Rizatriptan ** Almotriptan ** Eletriptan ** Frovatriptan ** * “Oselektiva triptaner” ** “Selektiva ergotaminer”

Svår migränhuvudvärk - Ergotaminer Dihydroergotamin (Migranal 0,5 mg/dos, Orstanorm 1 mg/ml) Nässpray 1-2 mg eller injektion 0,5 mg Ergotamin (Anervan 0,5 mg, 1 mg, Cafergot 1 mg, 2 mg) Tablett 0,5-2 mg eller suppositorium 1-2 mg OBS! Såväl triptaner som ergotaminer kan vid behov kombineras med metoklopramid (Primperan) tablett 10-20 mg, Supp. 20 mg alt. 10 mg intramuskulär injektion x 1.

Svår migränhuvudvärk - Triptaner Almotriptan (Almogran 12,5 mg) Tablett 12.5 mg Eletriptan (Relpax 40 mg) Tablet 40 mg Naratriptan (Naramig 2,5 mg) Tablett 2,5-5 mg Rizatriptan (Maxalt 5 mg, 10 mg) Tablett 5-10 mg eller smälttablett 5-10 mg Sumatriptan (Imigran 12 mg/ml, 10 mg, 20 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg) Tablett 50-100 mg, nässpray 20 mg, suppositorium 25 mg eller injektion 6 mg Zolmitriptan (Zomig 2,5 mg, 5 mg) Tablett 2,5-5 mg smälttablett 2,5-5 mg eller nässpray 2,5–5 mg.

Önskemål kring migränmedicinering Snabbt insättande effekt Konsekvent effekt Få biverkningar Lätta att använda Enkel dosering Helst via munnen

Administreringsvägar Via munnen Injection: Under tungan Via näsan Subcutaneous Via inandning Via ändtarmen Intramuscular Epitelytor: Nässlemhinna Huden Kornea Vagina Injektion: Subkutan Intramuskulär Intravenös Intrathecal Intravenous Intrathecal

Vilken beredningsform föredrar Du mest? (Ge ett alternativ) Procent av 444 HIS-migräniker Dahlöf C/SIFO 1997

Absorption av LM givet via munnen under normala förhållanden Magsäck-motorik / tömning, Halveringstid av maginnehåll cirka 30 minuter

Absorption av LM givet via munnen under migränanfall X X Triptanen sumatriptan har visats kunna fördröja magsäckstömningen på friska försökspersoner genom att aktivera 5-HT1 receptorer på myenteriska neuron i magsäcksväggen, vilket medför att de proximala delarna av magsäcken (fundus) relaxerar. (Tack J. Acad Geneeskd Belg, 2000;62:183-207)

Jämförelse av fyra olika administreringsvägar Berednings-form Injektion Stolpiller Nässpray Tablett Användar-vänligt + ++ +++ Snabbt insättande Effekter Tillförlitlighet +(+) Tolerabilitet ++(+)

Hur skall man behandla migrän? Trappstegsbehandling - “Step-care” Nivå-behandling - “Stage care” Stratifierad behandling

Migränbehandling - ”Step-care” Migränspecifik Behandling Triptaner DHE ASA Paracetamol NSAID Antiemetika 3:e hands alt. ASA Paracetamol NSAID 2:a hands alt. Själv (OTC) medicinering 1:a hands alt. ----------------Svårighetsgrad----------

Stratifierad behandling Analgetika/NSAIDs Icke-farmakologisk behandling Triptaner Diagnos & Medicinbehov Handikappsgrad Utvärdering av behandling Konsultation

Nivåbehandling - ”Stage care” ”Utgör en bra kompromiss där man eskalerar behandlingen inom det individuella migränanfallet”

Migränanfallet Symtomintensitet I I I Anfallsduration (timmar) Maximal Mkt svår Svår Måttlig I I I Lindrig 4-72 Anfallsduration (timmar)

Nivåbehandling a Symtomintensitet I Anfallsduration (timmar) Maximal Mkt svår Svår Måttlig I Lindrig 4-72 Anfallsduration (timmar)

Nivåbehandling b Symtomintensitet II I Anfallsduration (timmar) Maximal Mkt svår II Svår Måttlig I Lindrig 4-72 Anfallsduration (timmar)

Nivåbehandling c Symtomintensitet II Anfallsduration (timmar) Maximal Mkt svår II Svår Måttlig Lindrig 4-72 Anfallsduration (timmar)

Nivåbehandling - ”Stage care” Potential fördelar: Flexibelt behandlingssätt Passar väl in på individens normala beteende Tillfredsställer individens medikamentella behov Förbehandling med antiemetikum kan medföra en konsekventare effekt vid akut behandling med migränspecifika preparat. Kostnadseffektiv ”Invändningsfri”

Triptan - Optimal behandling? Behandla tidigt under anfallet Vila/koppla av under 1 timma Behandla återfall med ytterligare 1 dos

Triptan - Optimal behandling? Högst 2 doseringar per 24 timmar > 4 timmar mellan dosering Högst 5 doseringar per attack

AIM Nuvarande akutbehandling - Besök 1 5 läkemedel 2% 4 läkemedel 10% 3 läkemedel 14% 1 läkemedel 38% 2 läkemedel 36%

Akut behandling av migän - Besök 1 AIM Akut behandling av migän - Besök 1 N=206 Aldrig Tidigare Nuvarande (%) (%) (%) Analgetika 12 42 46 NSAID 58 29 13 Ergotaminer 38 49 13 Triptaner 17 12 71 Antiemetika 83 12 4

Nuvarande behandlingsvar -Besök 1 AIM Nuvarande behandlingsvar -Besök 1 Dåligt Måttligt Bra (%) (%) (%) Analgetika (n=94) 39 51 10 NSAID (n=26) 23 35 42 Ergotaminer (n=26) 0 23 77 Triptaner (n=146) 0 4 96 Antiemetika (n=9) 0 56 44

Akut symtomatisk behandling 2002 (1044 patienter fick läkemedel utskrivet under perioden)

Principer vid akut anfallsbehandling “Alla” är i behov av akut anfallsbehandling Behandla tidigt under huvudvärksfasen Använd korrekt dos och beredningsform Behandla maximalt 2-3 dagar per vecka Överväg förebyggande behandling The general principles of acute migraine care include the following:  Treat the headache as early as possible in the attack to reduce the intensity and duration of the attack as well as the accompanying features. Tailor the treatment to both the individual and the individual attack. Failure to use effective therapy early may increase the pain, disability and impact of the headache.  Use the correct dose and formulation. The route of administration is especially important in patients experiencing severe nausea and vomiting.  Generally, the use of acute therapy should be restricted to a maximum of 2-3 days per week to avoid rebound.  Everyone needs acute treatment. This is in addition to patient education and, in many cases, nonpharmacologic intervention.  Consider the addition of preventive therapy for selected patients to treat break-through attacks.  

Undvik Kronisk Daglig Huvudvärk Förskriv inte för stora mängder läkemedel till patienten Följ upp med hjälp av huvudvärksdagbok Stanna upp och tänk efter om effekten minskar eller uteblir

Migränbehandling Anfallsbehandling Förebyggande behandling Akut ospecifik behandling Akut migränspecifik behandling Förebyggande behandling Icke-farmakologisk behandling Läkemedelsbehandling

Migrän - ”migräntröskel” Mottagligheten för ett migränanfall kan variera beroende på individens ”migräntröskel” (individens känslighet för anfallsutlösande faktorer) vilken kan varierar över tiden

Tröskelteorin ”Migräntröskel” Starkt ljus Väderleksförändring Interna och externa faktorer samt medicinering påverkar neuronal excitabilitet och därigenom tröskelns nivå ”Migräntröskel” Starkt ljus Väderleksförändring Avslappning efter stress Östrogenbortfall Sömnbrist Källa: MacGregor E.A. Cephalalgia 1996;16:11-21

Icke farmakologisk migränprofylax Eliminera ‘triggerfaktorer Regelbundna vanor Akupunktur Fysioterapi

Icke-farmakologisk migränprofylax Ändrad livsstil - Eliminera utlösande faktorer - Regelbundna vanor avseende sömn, mat Sjukgymnastik - Avspänning, akupunktur, m.m. Sjukskrivning - Korttid, deltid - Karensdag Psykoterapi

Icke-farmakologisk migränprofylax Vilka behandlingsformer har du provat som ej är läkemedel? Undviker det jag vet är utlösande faktorer Att sova mer Massage Akupunktur Sjukgymnastik Har migrän men har ej fått migrändiagnos av läkare/ specialist, 228 personer Motionsträning Fått migrändiagnos av läkare/specialist, 194 personer Meditation, yoga Fasta Annat 10 20 30 40 50 60 % 7 18

Förebyggande LM-behandling Indikationer: 1. Hög attackfrekvens >3 attacker per månad alt. > 10 ”migrändagar” per månad. Använd migrändagbok! 2. Otillfredsställande anfallskuperande behandling a) smärtlindring b) biverkningar

Förebyggande LM-behandling MÅLSÄTTNING: Minska anfallsfrekvensen Minska symtomintensiteten Öka effekten av anfallskuperande behandling

Förebyggande LM-behandling Beta-blockerare Kalciumkanalblockerare Serotoninantagonister Antiepileptika Antidepressiva NSAID

Förstahandsalternativ: Propranolol (Propranolol, Inderal, Inderal Retard) Tablett 20-80 mg x 1-2 Metoprolol (Seloken, Seloken ZOC) Tablett 100-200 mg x 1-2 Atenolol (Atenolol, Tenormin) Tablett 50-100 mg x 1-2

Andrahandsalternativ: Pizotifen (Sandomigrin 0,5 mg) Tablett 0,5-1mg x 1-3 Cyproheptadin (Periactin 4 mg) Tablett 4 mg x 2-4 Flunarizin (Sibelium 5 mg, licenspreparat) Tablett 5-10 mg x 1 Verapamil (Isoptin, Isoptin Retard, Verapamil) Tablett 120-180 mg x 2 Naproxen (Alproxen, Naproxen, Naprosyn, Pronaxen) Tablett 250-750 mg X 1-2

Tredjehandsalternativ: Metysergid (Deseril 1 mg, licenspreparat Novartis) Tablett 1-2 mg x 2-3 Valproat (Absenor, Ergenyl, Ergenyl Retard, Orifil) Tablett 300-600 mg x 2-3 Amitriptylin (Saroten, Tryptizol) Tablett 10-75 mg x 1

Förebyggande LM-behandling Läkemedel Biverkningar Försiktighet / Kontraindikationer Beta-blockerare Propranolol Atenolol Metoprolol Timolol Bradykardi Hypotension Muskeltrötthet Sömnstörningar Dyspepsi Depression Astma AV-block Diabetes Depression Konditionskrävande sport/yrke Kalciumantagonister Flunarizine (Verapamil) Sedation Viktuppgång Depression Sömnstörning Obstipation Retledningspåverkan Bradykardi Parkinsons sjukdom

Förebyggande LM-behandling Läkemedel Biverkningar Försiktighet / Kontraindikationer 5-HT2-antagonister Pizotifen Cyproheptadin Aptitstimulering Viktuppgång Trötthet Övervikt Trångvinkelglaukom? Prostatahypertrofi? 5-HT1D-agonist / 5-HT2-antagonist Methysergid Illamående Perifer vasokonstriktion Retroperitoneal / pleural fibrotisering Kardiell eller perifer kärlsjukdom kärlsjukdom Nedsatt njur- eller leverfunktion Bindvävssjukdomar

Förebyggande LM-behandling Läkemedel Biverkningar Försiktighet / Kontraindikationer Antiepileptika Natriumvalproat Viktuppgång/minskning Illamående, kräkning Trombocytopeni Leverpåverkan Håravfall Tremor Graviditet Leversjukdom Tricykliska antidepressiva Amitriptylin Sedation Viktuppgång Muntorrhet Dimsyn Svettningar Obstipation Urinretention Ortostatism Retledningspåverkan Trångvinkelglaukom Prostatahypertrofi Retledningssjukdom Nyligen genomgången hjärtinfarkt Epilepsi

Förebyggande LM-behandling Läkemedel Biverkningar Försiktighet / Kontraindikationer Icke-steroida antiinflammatoriska preparat (NSAID) Naproxen Halsbränna Magvärk Illamående Huvudvärk Tinnitus Astma eller rinit inducerad av ASA Magsår Svår njursvikt

Förebyggande LM-behandling PRAKTISK TILLVÄGAGÅNG: Start med lägsta dosen och öka långsamt, under de första veckorna Använd optimal dos under minst tre månader och utvärdera effekten med hjälp av huvudvärksdagbok Sätt ut den förebyggande behandlingen efter 6 - 9 månader. Utvärdera resultatet.

Problem med förebyggande LM-behandling Läkarens perspektiv Liten effekt Låg tolerabilitet Låg följdsamhet (compliance) Patientens perspektiv Påminner om sjukdomen Anfallsbehandling är numera effektiv

Profylaktisk behandling 2002 (1044 patienter fick läkemedel utskrivet under perioden)

Förebyggande LM-behandling - Utveckling Topiramate Topimax Tablet 25-50 mg x 1-2 Gabapentin Neurontin Tablet 1200 mg x 1-2 Botulinium Toxin Type A Injektionsbehandling

Peri- alt. menstruell migrän Estraderm depotplåster (100µg/dygn) Evorel Klimara 1 ggr / vecka Divigel Kommentar: Applicera plåstret 2 dagar före beräknat migränanfall t.o.m. sista mensdagen. Plåstret bytes var tredje dygn. Gynekologkontroll Hormonspiral, mini-piller (gestagen) ingen påvisad effekt

Naturmedel Mattram (eng. fewerfew) Seskviterpener. Hämning av serotoninfrisättning från blodplättar in vitro. Fiskleverolja Omega-3 fettsyror Magnesium

Sammanfattning Migränsjukdomen har utgjort ett svårt problem i flera tusen år, både för patienten och läkaren Utvecklingen inom akut anfallsbehandling har resulterat i en rad alternativ som är mer specifika, effektiva och säkra Med hjälp av dessa läkemedel och optimerad individuell behandlingstrategi finns stora förutsättningar för att vi ska kunna lindra migränsjukdomens symtom och konsekvenser

Stort Tack till våra Sponsorer ! Allergan Norden AB AstraZeneca Sverige AB GlaxoSmithKline AB Merck Sharp & Dohme AB Nycomed AB och Pfizer AB.

Tack för att Ni kom till GÖTEBORG !