Yrsel Föreläsning för ST Allmänmedicin 2011-01-20 Katarina Norlander ÖNH

”Uschel” …?

”Vertigo consists of a variety of syndromes which are surprisingly easy to diagnose….” Thomas Brandt, Yrselguru

Yrsel kan ha många orsaker… Abstinenssymptom, Agorafobi ”torgskräck”, Akustikusneurinom ”knuta på hörselnerven”, Akut öroninflammation, Alkoholskadad hjärna Barotrauma = spricka i örats runda fönster, Blodbrist pga brist på järn, folsyra eller B12, Borreliainfektion, Chiarimissbildning ”inklämning av understa delen av lillhjärnan”, Cogan syndrom = vaskulit i innerörat, Dekompensation av skeva balanssignaler, Demenssjukdomar, Depression och nedstämdhet, Diabetes mellitus, Drogmissbruk Dropattack ”kortslutning i hinnsäcken i skadat balansorgan”, Dykarsjukan, Epilepsi, Fobisk yrsel ”rädd för att tappa kontrollen och falla-syndromet”, Förgiftningssymptom pga alkohol, narkotika, läke- medel eller lösningsmedel, Godartad lägesyrsel ”kristallsjuka” pga partiklar i bakre båggången, laterala båggången eller på en båggångs- receptor, Herpes zoster oticus, Hinnsäcksstörning (isolerad eller i kombination med båggångsstörning), Hjärninfarkt i storhjärnan, Hjärn- infarkt i lillhjärnan, Hjärnstamsinfarkt, Hjärntumör, Hjärtinfarkt, Hjärt- rytmrubbning, Hydrocefalus ”vidgning av hjärnans vätskesystem”, Hypertoni, Hypotoni, Höjdyrsel, Immunsjukdomar, Infektionssjukdomar Kalorisk areflexi – utslagen funktion i båda balansorganen, Kole- steatom ”hudcellsboll vid trumhinnan, pärlcysta”, Kognitiva störningar (minnes- och koncentrationsstörningar), Kronisk öroninflammation Kroniskt trötthetssyndrom, Kärlkramp, Labyrintit, Lillhjärnsstörningar av ärftlig typ, Ljudutlöst yrsel, Läkemedelsbiverkan, Lösningsmedel (exponering för), Mal de débarquement, Menières sjukdom, Meningeom, Migrän, Missbildningar i innerörat eller i hjärnan, Multipel Scleros, Nackutlöst yrsel, Ortostatism ”blodtrycksfall”, Otoskleros ”hörselbensförkalkning”, Panikångest, Parkinsons sjukdom, Peri- lymfatisk fistel (tryckutlöst yrsel), Pneumatisk yrsel ”tryckutlöst yrsel”, Plötslig hörselnedsättning med yrsel ”laesio auris interna”, Polycytemi ”trögt blod med för många röda blodkroppar”, Polyneuropati ” störning i hudkänselnerverna”, Rörelsesjuka, Saltbalansstörning, Skallbasfraktur, Skallskador, Skelning, Sköldkörtelsjukdom, Spänningsyrsel, Svimning, Svimningskänsla, Syfilis, Synstörning/nedsättning, Superior canal deafness syndrome, Takfönstersyndrom, TIA-attack ”övergående genomblödningsstörning i hjärnan”, Transportsjuka, Tryckutjämnings- yrsel i samband med dykning, Tryckutlöst yrsel, Uremi, Vaskulär yrsel, Vascular Compression syndrome ”kärltryck på balansnerven”, Vestibularisneurit ”virus på balansnerven”, Visuell yrsel, Åksjuka, Åldersyrsel, Ångestsjukdom, Ögonmotorikstörningar ”dubbelseende”…

Mål för dagen Hur diagnostiserar vi och utesluter de farliga orsakerna till yrsel? Hur diagnostiserar vi de vanligaste orsakerna till yrsel? Hur behandlar vi de vanligaste orsakerna till yrsel?

AKUT YR PATIENT MED POTENTIELLT FARLIG ÅKOMMA

Yrsel kan vara tecken på livsfarlig sjukdom men är det oftast inte. Kerber et al 2006: 0,7% (9 patienter av 1297st) hade yrsel som enda symptom på en stroke

Incidens 20-30% av alla kvinnor och 15% av alla män har haft eller har yrsel. >2-3% (5%) av de som söker på vårdcentral söker för yrsel. I USA är yrsel tredje vanligaste orsaken till att patienter söker vård!

Vad händer med de som går hem med diagnosen Yrsel UNS?

Kim et al 2010: Uppföljning av 31159 patienter i Kalifornien 24000 : ”dizziness” 7000: ”vertigo” 180 dagar senare fann man 274 dödsfall, 231 fall av cerebrovaskulär händelse och 115 fall av kardiovaskulär händelse = ca 2% Överfört till Sverige blir det 200 fall/år!

Farlig yrsel CNS: Bakre skallgropslesioner - infarkter - blödningar Vertebralisdissektion Intrakraniella processer Stroke Meningit Öra: Labyrintit Sinustrombos Cirkulation: Hjärtinfarkt Extrakraniella aneurysm: aortabågen eller aorta ascendens Cirkulationsstörningar per se Övrigt: Intox Medicinbiverkan

Hur ska vi göra? Identifiera de vanligaste sjukdomarna med noggrann anamnes och status Noggrant neurootologiskt status Använda specifika tester som skiljer ut perifer och central yrsel

Vanligaste akuta diagnoserna Lägesyrsel Vestibularisneurit Cerebellär infarkt (Migrän) (Övrig stroke)

Viktigaste frågorna Har patienten en skada i hjärnan eller örat dvs är det centralt eller perifert? (kan vara livshotande, kan få allvarlig diagnos felaktigt) Bör patienten remitteras vidare akut? Behövs neuroradiologisk undersökning?

Akut anamnes Är du yr just nu? JA: Statusfynden speglar orsaken till yrseln NEJ: Statusfynden kan t.ex vara habitual- tillstånd eller bero på psykogen pålagring Patienter ska helst undersökas när de har yrsel!

Akut anamnes Har du ont någonstans? NEJ: Bra! JA: Noggrann utredning! Akut yrsel + smärta = malignt

Yrsel + smärta Yrsel + bröstsmärta: infarkt, aortadissektion Yrsel + nacksmärta: bakre skallgropsinfarkt sekundärt till vertebralisdissektion (även hos yngre ex efter trauma) Yrsel + huvudvärk: stroke i bakre skallgropen Yrsel + öronsmärta: labyrintit (vid otit), zoster oticus (blåsor)

Orsaker till öronsmärta vid yrsel Utgående från örat: Otit, labyrintit, zoster oticus Trumhinneperforation pga otit, trauma, barotrauma Utgående från annan lokalisation: Käkledssmärta Nacksmärta

Akut anamnes Menière Ofta även lockkänsla och tinnitus Hör du sämre på något öra? Menière Ofta även lockkänsla och tinnitus AICA – infarkt Anterior inferior cerebellar artery avger gren till innerörat VAXPROPP GER INTE YRSEL!!

Akut anamnes När blev du yr? (tidpunkt på dagen / sedan några dagar till och från) Blir du yr bara när du rör på huvudet? Går yrseln över när du ligger helt still? (lägesyrsel, cerebellär infarkt) Är du lika yr hela tiden? (vestibularisneurit)

Akut anamnes Övriga sjukdomar? (hypertoni, diabetes, lipidrubbning, förmaksflimmer) Har du migrän? Aktuellt trauma eller nackskada? Riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar (rökning) Mediciner

Akut anamnes Kan du beskriva yrseln? Några associerade neurologiska symptom? (dubbelseende, suddig syn, sväljningsbesvär, känselbortfall, pareser svårigheter att hitta ord)

Akut status Blodtryck (hypo/hypertoni) Syrgasmättnad EKG (takykardi, arytmi, infarkt) Hb (anemi) Blodsocker (hypo/hyperglykemi) CRP (infektion) Temp (infektion) Hjärta/kärl, lungor Medvetandegrad, nackstelhet (meningit, subarachnoidalblödning)

Neurootologiskt status HINTS: Head Impulse test, Nystagmusanalys, test for Torsional Scew (cover test) Positioneringstester: Dix Hallpikes och laterala båggångsplanet Test av SVH/SVV (Hinktest)

Neurootologiskt status Fixation under rotation Ögonföljerörelser, ögonmotorik Öronstatus (otit, labyrintit, cholesteatom) Hörsel Rombergs test Step test Övrig grov neurologi: motorik / sensorik i extremiteter och ansikte / dysmetri, dysdiadochokinesi, finger-näs (CNS-lesion, hjärnstam eller cerebellum)

Akut vestibulärt syndrom AVS Plötslig debut, duration <24 h. Illamående, kräkningar, spontan nystagmus (vanligen), tål ej huvudrörelser, gång/bålinstabilitet ”De tror inte att de ska dö, de VET det och hoppas att det ska gå fort”.

AVS I USA 250000-500000 AVS/år De flesta är vestibularisneurit 25% +/- 15% är orsakat av bakre skallgropsischemi / stroke MEDLINE 10 studier 2009 inkluderades pAVS och cAVS (n=3), cAVS (7)

392 patienter med AVS pAVS 82 cAVS 310 Viktigaste bed-side undersökningarna som kunde peka mot stroke: normal h-HIT, riktningsväxlande blickriktningsnystagmus, skew deviation. Hittar man något av dessa tecken hos AVS pat. är sensitiviteten 98% att det är cAVS (> akut MRI)

H.I.N.T.S. kan (nästan) utesluta stroke när fokal neurologi saknas. 3-komponents okulomotorisk test H.I.N.T.S.: Head Impulse test Evaluering av Nystagmus Test för Skew deviation Bättre än akut MR Neg MR inom 48 tim ej definitiv om farliga HINTS eller högriskpat. för vaskulär orsak vid AVS (ny MR)

Head impulse test Viktigaste testet för att påvisa uttalad perifer vestibulär skada. Bygger på vestibulookulära reflexen (VOR). VOR: stabiliserar ögonen när vi rör huvudet. Innerörat känner av huvudets rörelser och 10 ms senare rör sig ögonen åt motsatt håll så att bilden hålls skarp i fovea.

Head impulse test Det finns grundaktivitet i båda balansorganen. Impulserna ökar i det öra som man vrider mot och minskar i det andra örat. Vrider man huvudet tillräckligt fort kommer det bli noll impulser i det öra som man vrider bort ifrån. Därför testas bara det öra som man vrider huvudet mot.

Head impulse test

Praktisk övning: Head impulse test

Head impulse test är bara positivt vid vestibularisneurit! eller……

Man 75 Diabetes, hjärtkärlsjuk men pigg ändå Mentalt helt klar, f.d. politiker Plötslig rotatorisk yrsel, illamående, kräkning Yrselepisod för 30 år sedan, jobbigt Neurologiskt u.a. horisontell nystagmus åt höger och patologiskt head impulse test åt vänster.

Man 75 ”Vestibularisneurit vänster”, rekommenderas mobilisering. Natten dygn 3 sänkt medvetandegrad. Akut CT visar lillhjärnsinfarkt

Head impulse test Minnesregel: Akut yrsel + spontannystagmus + positivt head impulse test är sannolikt vestibularisneurit Akut yrsel + spontannystagmus + negativt head impulse test är CNS-påverkan tills motsatsen är bevisad

Lee et al 2006: Genomgång av 200 cerebellära infarkter. 10% hade horisontell nystagmus, ej riktningsväxlande, inga övriga neurologiska fynd MEN: Head impulse test var normalt.

Scew deviation

Scew deviation ”Cover test” Håll handen över ena ögat i åtminstone 6-7 sekunder. Vid patologi ”sjunker ögat”. Ta bort handen. Se om ögat gör en inställelserörelse i torsionsled och vertikalt.

NYSTAGMUS

Nystagmus Långsam fas och snabb fas Benämnes efter snabba fasens riktning Man bedömer riktning, intensitet, ev torsion, uttröttbar eller ej Olika ögonmuskler är ”kopplade” till olika båggångar ex uppkommer bara skruvad nystagmus från vertikala båggångar

Spontannystagmus Förekomst av spontannystagmus? Kan vara centralt eller perifert (Vestibularisneurit, Menièreanfall, CNS) Spontannystagmus som ses tydligt utan Frenzelglasögon är ett observandum Spontannystagmus kan normalt fixeras bort. Om det ökar med Frenzelglasögon är det troligen perifert utlöst

Spontannystagmus Åt vilket håll? Högerslående = funktionsbortfall på vänster sida eller retning på höger sida Låt patienten titta rakt fram, 30 grader åt höger/vänster, uppåt, nedåt Vertikalt slående eller enbart rotatorisk är oftast centralt utlöst.

Blickriktningsnystagmus Bara i blickriktning åt ena sidan? Ökar i intensitet i blickriktning åt ena sidan men minskar i intensitet åt andra sidan? (grad 1= åt ena sidan, 2 = åt sidan och rakt fram ,3 = alla blickriktningar) Riktningsväxlande? Side pocket? (centralt tecken)

Nystagmushämning Minskar nystagmus vid fixation? Nedsatt nystagmushämning är ett centralt tecken.

Perrotatorisk nystagmus Test av VOR i sittande med Frenzelglasögonen på

Huvudskakningsnystagmus Skaka 10-20 ggr åt sidan (1 Hz) Positivt test visar 5 slag eller mer av nystagmus som sedan avtar.

Lägesnystagmus Test i laterala båggångsplanet (30 grader = en kudde under huvudet) Positivt test: Canalolithiasis: horisontell, uttröttbar, geotrop Cupulolithiasis: horisontell, kontinuerlig, ageotrop

Lägesnystagmus Dix Hallpike testar bakre båggången Positivt test : Uttröttbar nystagmus, vertikal uppåtslående med torsion Behandling: Epleys manöver

Undersökning: Dix-Hallpikes test. Man vrider pat.s huvud åt det håll som han anger att han oftast får yrsel

Epley 1992 ”Epleys manöver” 2. 4 min 1. 4 min 3. 2. utriculus 1. 3. 4 min

Praktisk Övning EPLEYS MANÖVER

Ögonmotorik Är ögonens rörelser konjugerade? Ögonmuskelpareser? Rita H och O i luften. Testar kranialnerv III, IV och VI Långsamma ögonföljerörelser i samtliga plan. Viljestyrda. Nedsatt ögonföljerörelse är ofta ett centralt tecken. Är dock nedsatt hos äldre. Följerörelser kan man göra även när man blundar.

Ögonmotorik Sackader? Centralt tecken oavsett ålder. Sackaden sker åt det håll skadan finns. Om ögat hoppar till i mitten är det ingen sackadering utan då byter patienten ledande öga

Step test Gå på stället, blunda Påvisar nedsatt vestibularisfunktion på den sida som patienten vrider sig mot 90 grader på 50 steg är patologiskt

Remissvar: ”Ingen otogen/neurologisk/kardiell orsak till yrseln kan hittas”

Yr?