Optimerad smärtbehandling Bijan Darvish Specialistläkare ANOPIVA-kliniken

Dagens dagkirurgi Ökade komplexicitet pga: Svårare operativa ingrepp kräver avancerad smärtbehandling Sjukare patienter Äldre patienter Barn Ekonomi

Adekvat postoperativ smärtbehandling är ett krav för lyckad dagkirurgisk ingrepp

Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada Dvs smärta är något Subjektivt

30% upplever smärta efter hemkomsten 30% upplever smärta efter hemkomsten. Samma grupp hade gjort en undersökning tidigare med 26% av patienterna som upplevde smärta postoperativt. Att det blev värre berodde på ökade svårighet bland dagkirurgiska patienterna. Can J Anaesth 51:886-891, 2004

Smärta & PONV svensk survey, Rawal, Jackobson Acta Anaesthesiol Scand 52:117-124, 2008.

Unanticipated Admissions Surgical Pain Bleeding Extensive surgery Surgical complications Abdominal surgery Otorhinolaryngology and urology surgery Anesthesia Nausea and vomiting Somnolence Aspiration Social No escort Medical Diabetes mellitus Ischemic heart disease Sleep apnea Delayed Discharge Preoperative   Female gender   Increasing age   Congestive heart failure Intraoperative Long duration of surgery   General anesthesia   Spinal anesthesia Postoperative Postoperative nausea and vomiting   Moderate-to-severe pain   Excess drowsiness   No escort Can J Anaesth 53:858-72, 2006.

Optimala smärtbehandlingen Effektiv Procedur specifik Minimala biverkningar Säker Ekonomisk Enkel att administrera för patient och anhöriga Nöjd patient Leder till utskrivning vid rätt tidpunkt Tidig normalisering av GI funktion (intag av mat, tarmfunktion) Tidig återgång till normal daglig aktivitet Motverkar risken för kronisk smärta

Multimodal smärtbehandling Användning av fler smärtlindrande Läkemedel eller Metoder för att utnyttja additiva/ synergistiska effekter som i sin tur resulterar till minskad användning av opioider och reducerar biverkningar.

Varför minska opioiderna? Trötthet Illamående & kräkning Obstipation Ileus Respiration Urinretention Klåda Glöm inte att opioiderna skall användas som rescue behandling

Multimodal/ balancerad smärtbehandling: Paracetamol NSAID/ COX-2 hämmare Lokalanestesi Regional anestesi/ analgesi Svaga opioider Ketamin Gabapentiner Glukokortikoider Klonidin Undvika opioid dominans Svaga opioider som codein och Tramadol. Tramadol har bortsett från opioid agonist effekt även serotonin och Noradrenalin återupptags hämmande effekt. Likställes med Petidin.

Angripa på olika nivåer! Förebygga sensitisering genom: minskad duration och intensitet Minska den nociceptiva stimulin genom: minimal invasiv kirurgi, LA, paracetamol, NSAID, opioider Minska vidare transmissionen av smärta genom: blockader Modulering av mekanismer som skapar sensitisering genom: NMDA blockering

Paracetamol Synergi med Opioider Synergi med NSAID Opioidsparande Minimala biverkningar Få kontraindikationer Billig Adm: PO/ IV, 3-4 g/ 24h i < 2 veckor

Paracetamol 1 g iv, 30 min innan op: Vid abort; minimal effekt Mini-knä, Gynokologiska ingrepp Varicer Mycket god smärtstillande effekt hos 80% av patienterna Int J Clin Pract 63:112-120. 2009

Non Steroid Antiinflammatory Drugs Används tillsammans med Paracetamol Mild till Moderat smärta Analgetisk/ antiinflammatorisk Förstäker opioideffekten och minskar behovet av opioider med upp till 25%. NSAID kan användas ensam för behandling av mild till moderat smärta. Den antiinflammatoriska effekten minskar i sin tur ödemblidning som i sin tur är smärtsam. Med hjälp av detta minskas även behovet av ytterligare smärtstillning

Effects of postoperative celecoxib administration (400mg/ day) on recovery after outpatient laparoscopy surgery procedures as part of a multimodal analgesic regimen Hur många patienter var det i denna studie?? Can J Anaesth 54:342-348. 2007

NSAID versus COX-2 COX-2 NSAID Som placebo --- Njurpåverkan Ulcus (20-40% hos riskpatienter) Trombocyt påverkan Bronkospasm Njurpåverkan

Lokalanestesi för analgesi Lokal effekt; blockerar Na+-kanaler och hindrar transmissionen av smärtsignaler Systemisk effekt; beroende på dos?? Och administrering Billig Minimala biverkningar; vid rätt dos och administrering Opioid-sparande effekt Kontinuerlig/ singel-dos eller båda LA tycker en narkosläkare om. Vi kan administrera det på alla möjliga sätt. Allt utan tablettform.

Lokalanestesi- II Infiltration före incision Infiltration efter slutning av såret Katetrar: Subkutan, subfascial, intra-artikular/ abdominell/ pleural, Substernal, perineural Blockader; kontinuerlig/ singel-dos Spinal & Epidural

Metaanalys för jämförelse mellan spinal/ epidural och perifera nervblockad ASU, ambulatory surgical unit PACU, post-anesthesia care unit Anesth & Analg 101:1634-1642, 2005

Perioperativ smärtbehandling och akut rehabilitering Koncept Pre-op utbildning, förberedelse & planering Pre & Intraop smärtbehandling & fysiologisk stabilisering Post-op smärtbehandling Akut rehabilitering

Prediktiva faktorer Kvinnligt kön Ålder Ångest Depressivitet Katastroftänkande Psykologisk sårbarhet Preoperativ smärta Experimentell smärtkänslighet

Sammanfattning Preoperativa smärtanalyser Ta hänsyn till proceduren Individualiserad smärtbehandling. Samma cocktail passar inte alla. Multimodal smärtbehandling Minska användningen av starka opioider

TACK

Review artikel. Blandat typ av kirurgi Review artikel. Blandat typ av kirurgi. Opioidsparande effekt med upp till 9 mg första dygnet men passar inte som dagkirurgisk behandling pga biverkningar som trötthet, yrsel och synförändringar. BJA, 106:454-62, 2011