QbTest Objektiv Mätning av Uppmärksamhet/Impulsivitet och Aktivitet Fredrik Ulberstad Qbtech www.qbtech.se Fredrik.ulberstad@qbtech.se +46 31 744 9060

QbTest (Quantified behavioral Test) QbTest registrerar objektivt kardinalsymtomen för AD/HD och HKD: Motorisk aktivitet Uppmärksamhet, koncentration Impulsivitet 15 minuter långt

QbTest (Quantified behavioral Test) QbTest kan användas som en del av: Utredning av AD/HD Inställning av rätt dos AD/HD medicin Uppföljning av medicineffekt över tid 15 minuter långt

QbTest Varför QbTest?

QbTest som del av utredning Kliniska intervjuer och skattningsskalor är viktiga men utlämnade till subjektiva rapporter och tolkningar. Ofta låg överensstämmelse mellan lärare och föräldrar Mycket tyckande i omgivningen. Svårt för klinisk utredningspersonal att göra korrekta bedö

QbTest som del av utredning Oenighet mellan föräldrar ”Det är inget fel på mitt barn. Han/hon är precis som jag själv var som barn” (Barkley, 1998) Mycket tyckande i omgivningen. Svårt för klinisk utredningspersonal att göra korrekta bedö

QbTest som del av utredning QbTest ger objektiv information om graden av AD/HD symptom i jämförelse med normaldatabas bestående av barn utan AD/HD.

QbTest som del av utredning Föräldrar uppskattar QbTest som komplement till allt ”tyckande”. Ger även en ökad förståelse.

QbTest som del av utredning Ger information vid psykologisk/pedagogisk utredning om förmågan till bibehållen uppmärksamhet, impulsivitet och förmåga att sitta still. Detta kan vara till stöd vid förslag om åtgärder i skolmiljöns utformning.

QbTest vid medicinsk behandling av AD/HD Subjektiva observationer har ofta låg precision och det kan många gånger vara besvärligt att fortlöpande få AD/HD skattningar från lärare och föräldrar. Förklara mer om varför AD/HD medicin inte hjälper alla.

Vid medicinsk behandling av AD/HD Rätt inställning av dos och täta dosjusteringar är mycket viktigt för framgångsrik stimulantiabehandling (MTA, 1999) Regelbundet QbTest för att följa symptom över tid och ökad doseringsprecision. Förklara mer om varför AD/HD medicin inte hjälper alla.

Vid medicinsk behandling av AD/HD AD/HD medicin hjälper långt från alla. Ibland kan uppmärksamheten bli sämre och hyperaktivitet och impulsivitet öka. Detta kan ta flera veckor att identifiera baserat på enbart kliniska observationer. Effekt av stimulantia kan utvärderas inom ett par timmar med QbTest. Förklara mer om varför AD/HD medicin inte hjälper alla.

Aktivitetsgrad New definition on immobility report to what extent the child has been active during the test. Defined as moving more than 1cm/s, and the result is reported in percent of total time (15 min.).

Aktivitetsgrad (forts.) If the child scores Aktivitetsgrad = 67%, the child has actively moved 2/3 of the test time (i.e. 10 min.).

Distanse Reflects the distance traveled by the headband marker during the (15 min) test period. The path is described by samples taken 20 milliseconds (50 times per second) apart, and is thereby an accurate description of the real path.

Areal Area shows the spatial distribution of the distance traveled. Some moves a long distance over a small area, whereas others are more vivid in their movements and cover a larger area.

Mikrobevegelser A Microevent is any number of position changes greater than 1.0 mm For example, a subject moving their head 50 cm to the left and 50 cm to the right over a 1-second period would produce 50 microevents and a total distance of 100 cm.

Enkelhet i bevegelser. Simplicity provides a quantitative measure of the pattern of motor behavior that is independent of the amount of locomotor activity.

Enkelhet i bevegelser (cont.) It describes the straightness of the path by measuring the degree to which movements either go back and forth along a straight line, or are characterized by patterns that include many directional changes (Paulus and Geyer 1991; Ralph et al. 2001)

Reaktionstid Variation Inconstant-variable reaction time reflects attention fluctuations or instability of attention over time. Reaction time variability gives information on consistency of processing, which are considered to be essential elements of attentional function (Conners et al. 2003)

Omission Participant does not respond to the target Reflects distraction (eg. Barkley, 1991; Beale et al. 2000)

Reaksjonstid The latency of responding correctly to the target Reflects speed of processing (Conners, 2003)

Normalisert Variation Expresses the variation in terms of RT itself Allowing for higher variation when RT is high Does not allow high or sometimes normal variation when RT is low.

Commission commission error is being considered as a measure of impulsive behavior. Result from the anticipatory or incomplete processing of the stimulus, which leads to a rapid but incorrect response. commission error rates has been significantly related to genes associated with serotonin function (TC or TT genotypes of the 102T/C polymorphism in the 5HT2a receptor gene, Bjork et al., 2002).

Commission (forts.) This is relevant because serotonin dysfunction has been widely implicated in impulsive behaviors (e.g., Cherek, Lane, Pietras, & Steinberg, 2002; Coccaro, Kavoussi, Sheline, Berman, & Csernansky,1997; Reist, Vu, Coccaro, & Fujimoto, 2000) Commission errors has also been shown to correlate with brain activity in the pre-frontal lobe that are considered to sub serve inhibition (Shulz, 2004)

Gjetningar Can be caused by: Impulsive responding Not following the task rules

Dobbeltryck Occurs when the subject press the button more than once within a trial.

Feilprosent Error rate is omissions and commissions added together giving an overall estimation of the CPT performance.

Pojke 9 år Pojke 10 år Referens med AD/HD Normal vs ADHD

Exempel på god effekt Utan medicin Metylfenidat 20mg Good response

Exempel på negativ reaktion Utan medicin Metylfenidat 5 mg poor

Exempel på negativ reaktion Före medicin Amfetamin 10mg

För hög dosering Före medicin Metylfenidat 15mg Överdos aktivitet

Exempel på att ställa in mest effektiv dos Före medicin Exempel på att ställa in mest effektiv dos Före medicin Amfetamin 10 mg Amfetamin15 mg

Hyperaktiv Impulsiv Låg uppmärksamhet Låg uppmärksamhet Impulsiv Hyperaktiv Hyperaktiv Impulsiv Hypoaktiv Normal

Hyperaktiv Impulsiv Låg uppmärksamhet Låg uppmärksamhet Impulsiv Hyperaktiv Hyperaktiv Impulsiv Hypoaktiv Normal

Sammanfattning: Ökad objektivitet Ökad precision – individanpassning av val av läkemedel och läkemedelsdosering Ökad säkerhet – snabb identifiering av individer som inte svarar eller svarar negativt på vald medicin Objektivitet ökar föräldraförståelsen och tillmötesgående Detta kan bidra till ökad kvalitet och effektivare vård.

Vetenskaplig Bakgrund till QbTest

Objektiv Aktivitetsmätning Barn med AD/HD är objektivt mer motoriskt aktiva än barn utan AD/HD, även under sömn. Skillnaden är störst vid strukturerade lektioner i skolan och minst vid lek. (Porrino, m.fl., 1983a; Dane, m.fl.,2000). Dane m.fl. fann ingen signifikant skillnad i aktivitet mellan barn med diagnosen AD/HD huvudsakligen bristande uppmärksamhet och AD/HD i kombination. Dane m.fl. fann ingen signifikant skillnad i aktivitet mellan barn med diagnosen AD/HD huvudsakligen bristande uppmärksamhet och AD/HD i kombination

Objektiv Aktivitetsmätning Forskning med aktigrafi har visat att Ritalina minskar hyperaktivitet i situationer som kräver stillasittande och uppmärksamhet (skollektion) men inte vid lek under raster. Därför viktigt att mäta effekt av behandling när situationen kräver att sitta still och vara uppmärksam (Swanson m.fl., 2002).

CPT + Motorisk Aktivitet Kombinationen att mäta motorisk aktivitet under ett uppmärksamhets- och impulsivitetstest beskrevs första gången av Halperin m.fl. (1992) Teicher m.fl. (1996) utvecklade rörelseanalysmetodiken genom att mäta aktivitet med infraröd rörelsekamera.

Reliabilitet Test - retest reliabilitet: Accuracy: r = 0.95, P < 10-9 Microevents: r = 0.91, P < 10-5 (Teicher et al. 2003)

Validitet mot AD/HD diagnos Objektiv aktivitetsanalys + CPT diskriminerade 11/11 normala kontrollbarn från 16/18 barn med AD/HD (88,9% sensitivitet och 100% specificitet). (Teicher m.fl.,1996)

(Teicher m.fl., 1996)

AD/HD 0.14 ± 0.181 3088 5.88 Normal 0.41 1345 1.74 Difference -66% Movements Immobility Immobility Distance moved (per 5 min) duration duration (per 5 min) (meters) AD/HD 0.14 ± 0.181 3088 5.88 Normal 0.41 1345 1.74 Difference -66% 130 % 237% p value 0.003 0.001 0.009 Area Area Complexity of Complexity Active vs. Temporal (cm2) (cm2) Movement pattern (spatial scaling) Inactive Scaling AD/HD 161 1.17 0.84 Explain the variables, statistical differences between normals and AD/HD, one by one. End up with explaining the weight of importance of each variable for acivity often seen in AD/HD. Tell them that these variables are present in the QbTest report. Normal 42 1.31 0.58 Difference 282% -45% 44% p value 0.0009 0.00004 0.0004

Validitet mot Skattningsskalor (Teicher m.fl., 1996)

”Biologisk Validitet” fMRI – Rörelseanalys/CPT Objektiv mätning av aktivitet och uppmärksamhet korrelerar med aktivitet i de hjärnstrukturer som är involverade i reglering av aktivitet och uppmärksamhet. (Teicher m.fl., 2000; Anderson m.fl. 2002). Det är en signifikant korrelation (rs = 0.75; P < 0.001) mellan förmågan att sitta still (Temporal Scaling) och blodsflöde i Putamen, en del av Striatum i Basala Ganglierna

fMRI – Rörelseanalys/CPT - Centralstimulantia Medicinering med Ritalina resulterar i att patienter med AD/HD och som är objektiv hyperaktiva normaliserar sin hjärnaktivitet. Men barn med diagnosen AD/HD, med normal aktivitet objektivt mätt före medicinering, sänktes hjärnaktiviteten. (Teicher m.fl., 2000; Anderson m.fl. 2002).

Anderson m.fl. (2002)

Att olika individer svarar olika på metylfenidat (Ritalina) är i linje med andra studier. I en fMRI studie fann Vadya m.fl. (1998) att Ritalina ökade aktiviteten i Striatum i barn med AD/HD, men reducerade aktiviteten i kontrollbarn. Dessa resultat är inte i linje med uppfattningen att psykostimulantia har samma effekt på alla individer.

Studier har funnit att på gruppnivå är ouppmärksamhet och hyperaktivitet predicerande för en god effekt av centralstimulantia (Buitelaar, 1995; Taylor, 1987). Objektiv mätning av aktivitet och uppmärksamhet gör det möjligt att på ett betydligt effektivare sätt predicera effekt av centralstimulantia på individnivå.

Barn med AD/HD normala på QbTest har förmågan att sitta still och vara uppmärksamma men utrycker inte denna kapacitet i t ex skola eller hem. Denna grupp är troligen neuro-biologiskt annorlunda från de barn som objektivt inte har förmågan att sitta still och vara uppmärksamma (Teicher, et al. 2000; Anderson, 2002).

Dessa barn kan ha AD/HD relaterad problematik av andra orsaker än vad centralstimulantiabehandling adresserar.

T.ex.: Psykosociala problem Depression eller Ångestsymtom Reaktion på Inlärningssvårigheter Olika former av stressyndrom Sömnstörningar ( t ex sömnapné)