Neurofysiologiske aspekter ved spastisitet Gert Andersson Neurofysiologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund

Vad är spasticitet? Axplock ur litteraturen: Hyperreflexi Hypertoni – rigiditet Inskränkt ROM (Range Of Movement) Kontraktur Kokontraktion Spasmer Klonus

Spasticity ”Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neurone syndrome”. Lance, 1980

Spasticity… ”… disordered sensorimotor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles.” (SPASM group 2005)

Upper Motor Neurone Syndrome     Upper Motor Neurone Syndrome Negativa tecken (= minskad funktion i cortikospinala bansystemet) ·      Svaghet ·      Uttröttbarhet ·      Förlust av selektiv kontroll av muskler (=massaktivering, kokontraktion)

Upper Motor Neurone Syndrome Positiva tecken (= minskad kontroll av spinala funktioner, ”release”)  ·      Spasticitet ·      Hastighetsberoende tonusökning ·      Ökad sträckreflex ·      Klonus ·      Övriga hyperreflexier ·      Cutana (bortdragnings-) reflexer ·      Flexor- och extensorspasmer ·      Autonoma reflexer ·      Babinskis tecken  

Upper Motor Neurone Syndrome Sekundära förändringar i muskulatur Styvhet Kontraktur Fibros Atrofi      

Klinisk bild beroende av skadans Tidpunkt Duration Lokalisation/Nivå Storlek

Sträckreflexen

Tonisk sträckreflex Normal Spastisk

Den kraft med vilken muskeln motverkar en förlängning, dvs styvhet Muskeltonus Den kraft med vilken muskeln motverkar en förlängning, dvs styvhet

Muskeltonus, komponenter Muskelns viskoelastiska egenskaper Neuronal aktivitet

Viskoelastiska egenskaper Aktiv, neuronal komponent Passiva, mekaniska egenskaper

Muskeltonus och stabilisering Reciprok inhibition Kokontraktion

Tonusreglerande strukturer i hjärnstammen

Tonusreglering Cortex (-) + Pontina retikulära formationen Medullära retikulära formationen Mediala reticulospinala banan Laterala reticulospinala banan _ + Spinala motorneuron och reflexkretsar

Kan man mäta/måle spasticitet? Ja Men… Olika forskare mäter olika saker och kommer till olika slutsatser Därför… Beskriv vilken aspekt av spasticitet du mäter!

Kliniska metoder Ashworth Tardieu Sträckreflexer Range of motion (ROM) Aktiva rörelser Passiva rörelser

+ - Enkla, kan utföras på mottagningsrummet Subjektiva + - Enkla, kan utföras på mottagningsrummet Subjektiva Ej reliabilitets- och validitets- testade Passiva test mäter ej funktion!

Laboratoriemetoder H-reflex Wartenbergs pendeltest Gånganalys Mäter ej alltid patientens svårigheter utan försöker analysera bakomliggande mekanismer, således snarare forskningsinstrument än kliniskt redskap

H-reflex Mäter den centrala omkopplingen i sträckreflexen, excitabilitet i motorneuron och interneuron Ger möjlighet att studera bl a Reciprok inhibition Presynaptisk inhibition Recurrent inhibition

Gånganalys - klinisk Gångförmåga? Steglängd Gånghastighet Med eller utan hjälpmedel? Gångsträcka? Steglängd Gånghastighet Plant underlag - trappa

Gånganalys - laboratorium Mätning av ledvinklar och yt-EMG Analys av olika komponenter: Pares Spasticitet Kokontraktion Icke-neuronala faktorer

Wartenbergs pendeltest

Pendeltest - CP

Inhibitoriska mekanismer Presynaptisk inhibition Recurrent inhibition (Renshaw) Ia-medierad reciprok inhibition Ib- (autogenetisk) inhibition

Presynaptisk inhibition Ia Minskar vid spasticitet vilket bidrar till ökade reflexer

Recurrent inhibition a Renshaw cell

Recurrent inhibition

Recurrent inhibition ”växellåda” (gear box) Synaptiskt inflöde Utflöde till motor-neuron Ökad recurrent inhibition (Lägre växel) Minskad recurrent inhibition (Högre växel)

Reciprok inhibition a Ia Agonist Antagonist Minskad reciprok inhibition ger ökad kokontraktion Sämre kraft och sämre precision

Att utföra en rörelse vid spasticitet är som att köra en bil i tvåans växel utan möjlighet att växla upp eller ned och med bromspedalen ständigt nedryckt