Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades Fallstudie nr. 19 | Artikelnr. 2007-109-9 | ISSN 1653-4832 Patient fick fel läkemedel – hjärnskadades Beställningscentralen tidigarelade hemtransporten utan att kommunicera med vårdavdelningen. Stress i kombination med snarlikt utseende på läkemedelsflaskor som stod nära varandra gjorde att insulin gavs istället för Heparin. Orsaksområden i detta fall  K  T Kommunikation och information Teknik, utrustning och apparatur Utbildning och kompetens Procedurer, rutiner och riktlinjer Omgivning Barriärer och skydd U  P O B

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta VARFÖR? Och sedan detta Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

1 2 Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta Och sedan detta VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Därför att... VARFÖR? Bakomliggande orsak Åtgärd

Vad hände? 1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation.

Vad hände? 1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation. 2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel.

2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. 1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation.

1 Varför försattes sjuksköterskan i en stressad situation? En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation. Sjuksköterskan kände att hon inte kunde begära den tid hon behövde för att förbereda hemtransporten på ett säkert sätt. Personalen från bårtaxin dök plötsligt upp på avdelningen utan föregående information. Beställningscentralen hade inte kommunicerat med avdelningen om möjligheten att tidigarelägga hemtransporten. Hon upplevde att hon inte hade mandat att framhäva patientsäkerheten framför den tidigarelagda hemtransporten. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Det saknades rutiner för dialog kring behov och möjligheter att ändra i planering av hemtransport av patienter. KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: På avdelningen hade man inte tydliggjort att patienternas säkerhet skulle sättas i första rummet.

1 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Det saknades rutiner för dialog kring behov och möjligheter att ändra i planering av hemtransport av patienter. På avdelningen hade man inte tydliggjort att patienternas säkerhet skulle sättas i första rummet. 1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation. Personalen från bårtaxin dök plötsligt upp på avdelningen utan föregående information. Sjuksköterskan kände att hon inte kunde begära den tid hon behövde för att förbereda hemtransporten på ett säkert sätt. Hon upplevde att hon inte hade mandat att framhäva patientsäkerheten framför den tidigarelagda hemtransporten. Beställningscentralen hade inte kommunicerat med avdelningen om möjligheten att tidigarelägga hemtransporten. Tydliggör vårdpersonalens ansvar och befogenheter som legitimerar framhållandet av patientsäkerheten som ”veto”. Ta fram rutiner för god kommunikation med berörda vårdenheter (bl.a. för att dialog ska genomföras i tid).

KOMMUNIKATION OCH INFORMATION: Det saknades rutiner för dialog kring behov och möjligheter att ändra i planering av hemtransport av patienter. På avdelningen hade man inte tydliggjort att patienternas säkerhet skulle sättas i första rummet. 1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation. Personalen från bårtaxin dök plötsligt upp på avdelningen utan föregående information. Sjuksköterskan kände att hon inte kunde begära den tid hon behövde för att förbereda hemtransporten på ett säkert sätt. Hon upplevde att hon inte hade mandat att framhäva patientsäkerheten framför den tidigarelagda hemtransporten. Beställningscentralen hade inte kommunicerat med avdelningen om möjligheten att tidigarelägga hemtransporten.

1 En patient skulle transporteras hem från sjukhuset. Sjuksköterskan fick kortare tid på sig än planerat att förbereda hemtransporten och hon försattes därmed i en stressad situation. 2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel.

2 Varför förväxlades insulin med Heparin? Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. Se orsaker till händelse 1

2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Varför förväxlades insulin med Heparin? 2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: flaskorna var snarlika till utseende och märkning. Rapportera risker och allvarliga avvikelser till Socialstyrelsen och till Läkemedelsverket, som i sin tur kan ställa krav på att tillverkare bättre ska tillgodose patientsäkerheten.

2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Varför förväxlades insulin med Heparin? 2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. Flaskorna hade tagits ur de ytterkartonger som särskiljde utseendet – trots att de var snarlika. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Rutinen var sådan att läkemedel som användes frekvent förvarades utan ytterkartonger. Ta fram en rutin för att bibehålla läkemedel i ytterkartonger i de fall förpackningen ökar olikheter och minskar risken för förväxling.

2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Varför förväxlades insulin med Heparin? 2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. Flaskorna stod nära varandra – trots att de var snarlika. TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR: Placeringen av läkemedel hade utgått från bokstavs-ordning – inte utifrån risker för förväxling. Ta fram rutiner för god kommunikation med berörda vårdenheter (bl.a. för att dialog ska genomföras i tid).

2 Varför förväxlades insulin med Heparin? Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. Sjuksköterskan kontrollerade inte läkemedlet mot ordinationen. Kontroll och märkning gjordes inte på avdelningen om ett läkemedel skulle ges direkt utan bara vid två eller flera. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Kontroll och märkning sågs enbart som en åtgärd för att minska förväxlingsrisk – inte som ett skydd för att kontrollera mot ordination.

2 Vilka åtgärder kan förhindra upprepning? Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Kontroll och märkning sågs enbart som en åtgärd för att minska förväxlingsrisk – inte som ett skydd för att kontrollera mot ordination. Sjuksköterskan kontrollerade inte läkemedlet mot ordinationen. Kontroll och märkning gjordes inte på avdelningen om ett läkemedel skulle ges direkt utan bara vid två eller flera. Tydliggör vårdpersonalens ansvar och befogenheter som legitimerar framhållandet av patientsäkerheten som ”veto”.

2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel. PROCEDURER, RUTINER OCH RIKTLINJER: Kontroll och märkning sågs enbart som en åtgärd för att minska förväxlingsrisk – inte som ett skydd för att kontrollera mot ordination. Sjuksköterskan kontrollerade inte läkemedlet mot ordinationen. Kontroll och märkning gjordes inte på avdelningen om ett läkemedel skulle ges direkt utan bara vid två eller flera.

2 Sjuksköterskan skulle förbereda en dos av Heparin, men läkemedlet förväxlades med insulin och patienten fick fel läkemedel.

HUR GICK DET DÅ FÖR PATIENTEN? Efter att patienten lämnat sjukhuset upptäckte sjuksköterskan att hon hade injicerat insulin istället för Heparin. Hon kontaktade omedelbart beställningscentralen som utan dröjsmål dirigerade bårtaxin tillbaka till sjukhuset. Under återresan till sjukhuset visade patienten tecken på medvetanderubbning. Vid ankomst till sjukhuset konstaterades att patientens blodsockervärde var lågt. Trots snabbt inledda behandlingsåtgärder drabbades patienten av lindriga men bestående hjärnskador.

HUR GICK DET DÅ FÖR PATIENTEN?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Har ni ett fungerande system för avvikelsehantering där ni identifierar orsaker och vidtar åtgärder mot dessa? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Tillåter kulturen er att öppet diskutera fel och misstag? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet?

KAN DET HÄNDA I VÅR VERKSAMHET?

Gör vården säkrare På www. socialstyrelsen Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en ny fallstudie varje månad. Fallstudierna finns både i text- och OH-versioner. E-prenumeration är kostnadsfri. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården.