Handläggning av övre gastroproblem i öppen vård Gastrosektionen VO Internmedicin Helsingborgs lasarett

Dyspepsi ”…smärta eller obehag från övre delen av mag-tarmkanalen…” jmf eng. ”indigestion” GERD –halsbränna, sura uppstötningar Funktionell dyspepsi – ingen organisk orsak påvisas – smärta i epigastriet som ofta lindras av matintag – uppkördhet, illamående, tidig mättnadskänsla, ev kräkningar efter måltid Organisk dyspepsi – fynd vid utredning/skopi gastritfynd vanligast magsår, esophagit, cancer

GERD- gastroesophageal reflux disease Gastroesopheagal reflux av syra Halsbränna Sura uppstötningar Retrosternal smärta ev utstrålning mot ryggen Dysfagi/upphakning vid sväljning Heshet Hosta (oftast nattetid)

GERD, orsaker Mekaniskt – hiatushernia, ökat buktryck ex fetma el graviditet Funktionellt – dysmotorik ev (del)symptom i IBS- problematik, diabetes med gastropares

GERD, reflux

Funktionell dyspepsi Patogenes - teorier Psykologiska faktorer – kanske, samvariation finns med IBS där psykologisk delförklaring finns Diet och miljö – inget samband påvisat med vare sig rökning, alkohol, NSAID eller mat och dryck Saltsyra – basal syrasekretion normal, kanske ökad sensibilitet för syra. -Rebound-effekt vid PPI-utsättning hos pat utan symptom talar för att syra trots allt har betydelse. NNT för PPI ca 8 Helicobacter pylori - inga belägg för samband mellan dyspepsi och HP-gastrit

Funktionell dyspepsi Behandling Ingen behandling har visat sig effektiv på patienter med dyspepsi utan påvisbar sjukdom! Kan provas: Antacida, H2-blockare, PPI, antiemetika

Dyspepsi ”…smärta eller obehag från övre delen av mag-tarmkanalen…” jmf eng. ”indigestion” GERD –halsbränna, sura uppstötningar Funktionell dyspepsi – ingen organisk orsak påvisas – smärta i epigastriet som ofta lindras av matintag – uppkördhet, illamående, tidig mättnadskänsla, ev kräkningar efter måltid Organisk dyspepsi – fynd vid utredning/skopi gastritfynd vanligast magsår, esophagit, cancer

Gastrit ”…histologiska fynd med inflammatoriska infiltrat i mag- säckens slemhinna…” Diagnosen kan således endast ställas efter skopi med px Dålig korrellation mellan symptom och fynd av gastrit, de flesta med gastrit har inga besvär - akut gastrit - kronisk gastrit - speciella former av gastrit

Gastrit, symptom Akut gastrit – varierande från lätt dyspepsi med ”obehag” i epigastriet till svåra buksmärtor med blödningar från slemhinnan Kronisk gastrit – går ofta symptomlöst under lång tid. Kan senare manifestera sig med trötthet, blod-/järnbrist, makro- cytos och kobolaminbrist med/utan anemi eller neurologiska symptom.

Gastrit Akut gastrit – ”akut erosiv gastrit”, ”akut hemorragisk …exogena faktorer med skadlig inverkan på slemhinnan… ASA, NSAID - cyklooxygenashämmare blockerar prosta- glandinE2-beroende cytoprotektion mot HCl Gallsalter - skadar slemhinnan via detergent effekt Alkohol - direkt påverkan på cellmembranen

Gastrit, kronisk 10-20% HP pos utvecklar sår, (80% får inga besvär) Helicobacter pylori-gastrit – ”typ B-gastrit” 10-20% HP pos utvecklar sår, (80% får inga besvär) HP-prevalens 70-90% U-länder, 25-50% västvärlden Prevalens i Sverige = ålder-20%, högre hos invandrare Sambandet HP/magsår påvisat 1980, Nobelpris 2005 Subjektivt symptomlös inflammation hos 80% 20% får någon gång sår i bulbus duodeni eller magsäck -

Ulcus

Ulcus, symptom Kliniskt ingen skillnad på symptom vid ulcus duodeni (UD) och ulcus ventriculi (UV) Smärta i epigastriet Äldre uppfattningar man kan stöta på; Smärtlindring av måltid vid UD, smärta direkt vid måltid eller mer kontinuerlig smärta vid UV ? Mer nattliga smärtor vid UD ? (pga högre syraproduktion nattetid) Palp ömhet i epigastriet vid UV, mer diffus ömhet vid UD ? Illamående, matleda, kräkningar, viktnedgång, anemi (”Tysta” magsår (utan smärta) ffa hos pat med andra sjukdomar, kronisk värk/inflammation (med NSAID-bruk) där ulcussymptomen döljs av andra symptom)

Ulcus duodeni Sår i bulbus duodeni inkl prepylorala sår inom 3 cm från pylorus Orsakas till mer än 90% (95%) av en kronisk Hp-gastrit i antrum I enstaka fall kan duodenalulcus utvecklas utan Hp vid bruk av ASA/NSAID

Ulcus ventrikuli 75% orsakas av H. pylori ASA/NSAID Ventrikelcancer Skoperas till läkning, px.

Ulcus, förlopp Spontanläkning med hög recidivfrekvens (80% DU) vid kvarstående Hp-infektion I stort sett inga recidiv av DU vid framgångsrik eradikering av Hp (jmf HP-reinfektionsrisk 0,5-1%/år) Komplikationer Blödning Perforation Penetration Stenos

Alarmsymptom Viktnedgång Anemi/ hematemes/ melena Dysfagi Plötslig debut efter 45 års ålder Palpabel resistens

Handläggning När remittera för gastroskopi? -alltid vid alarmsymptom, men för övriga?? - kräver rimligt kort väntetid och ev uppehåll i pågående behandling - minskar inte behovet av PPI vid funktionell dyspepsi - lugnande effekt på patienten? Men ofta nervöst innan, obehaglig u-s… Väntetid för oprioriterad gastroskopi mycket lång Test and scope - testa för Hp, skopera bara de med pos test Test and treat - behandla Hp-positiva, minskar andelen skopier med 2/3 - läker ev magsår och förhindrar recidiv - billigare än ovanstående

Förslag algoritm övre GI 1. Identifiera alarmsymptom! 2. Skilj ut de med GERD/reflux 3. …skilj dessa från ulcuslik/dysmotilitetslik dyspepsi 4. Gå till algoritmen

? DYSPEPSIALGORITM LARMSYMTOM? REFLUXLIK ULCUSLIK/EJ REFLUXLIK viktnedgång ? dysfagi blödning PPI 4 VECKOR NSAID? JA järnbristanemi palpabel resistens NEJ NSAID ut nytillkommet >45 år BRA? PPI VB KLINISK KONTROLL HP-TEST POSITIV SKOPI NEGATIV NEXIUM HP SYMTOMATISK BEHANDLING/ EXPEKTANS KONTROLL 3-6 MÅN OKLART FUNKTIONELLT/IBS?

Allmänna råd Övre gastroproblem är mkt vanliga Ofta spontant övergående Om ej alarmsymptom, var inte rädda för att expektera, kontrollera om efter 3-6 mån Om provtagning/behandling startas, avvakta svar/effekt innan skopiremiss Osäker? Ring konsulttelefonen

Skopiremissen KONSULTTELEFON GASTRO 042-4061773 VIKTIGA FAKTA I SKOPIREMISS: LARMSYMTOM, HP-TEST, NSAID, F-Hb, PPI-effekt, symtomduration, aktuell medicinering Oklart? Frågor? KONSULTTELEFON GASTRO 042-4061773