Infektionsläkarföreningen 1) Fatal LP vid meningit: Myt eller verklighet? 2) Reviderat vårdprogram; akut handläggning bakteriell meningit 3) Neurokirurgisk intervention vid svår bakteriell meningit Vidareutbildning Infektionsläkarföreningen Mariefred 090423 Martin Glimåker

Bakgrund - akut bakteriell meningit (ABM) Mortalitet 10-25 % Pneumokocker 15-35 % ofta (1/3) pga högt ICP Meningokocker 5-20 % ofta pga sepsis Riskfaktorer 1) sänkt medvetande; GCS<8 - mortalitet c:a 50% 2) epileptiska kramper/fokalneurologi 3) hög ålder; >60 år

LP fram till 70-talet Betraktades som enkel, säker och diagnostiskt värdefull metod Rutinundersökniing vid oklar CNS-sjukdom Obligat vid misstanke om meningit Terapeutisk likvortappning vid hydrocefalus/högt ICP Första beskrivna terapeutiska metoden vid svår meningit (tb) (Quincke 1891)

Minimal risk för inklämning efter LP även vid högt ICP Masson 1927 200 pat med hjärntumör, 144 med staspapiller Inga komplikationer vid LP Schaller 1933 103 pat med ¨högt ICP¨ 4 dog inom 6-40 h, varav en med inklämning Sencer 1956 56 pat med papillödem ¨no clinical changes¨ Korein 1959 70 pat med staspapiller 1 pt med skallfraktur + kramper dog 15 h efter LP 59 pat med högt ICP 6 pat med komplikationer inom 48 h; ¨not caused by LP¨

LP från 70-talet DT hjärna har ersatt LP som rutindiagnostik vid oklar CNS-sjukdom Ökande oro för LP-orsakad inklämning 1) Fokal expansiv process (hjärnabscess, herpesencefalit, blödning, infarkt, tumör) 2) Subaracnoidalblödning 3) Bakteriell meningit med högt ICP

Fitch, van de Beek 2007

Inklämningssymtom 1) Sjunkande medvetande (dålig perfusion) 2) Uncusherniering Oculomotoriuspares – vida, ljusstela pupiller A cerebri post påv. – infarkt syncentrum – hemianopsi 3) Hjärnstamsherniering (pons, med. oblong.) BT upp + puls ner (dålig perfusion) Andningspåv; Cheyne-Stoke - apné

Joffe 2007 < <

Fitch, van de Beek 2007

Joffe 2007 Fallbeskr. Reye > Hypotonic fluids >

Fallbeskrivningar vuxna med misstänkt LP-orsakad inklämning Ropper 2000; Kvinna19 år, Pnk Akut till IVA, sövdes, respirator ¨Quadriparesis on the second day¨ Överlevde med sequele Winkler 2002 Kvinna 41 år, Pnk Inklämning 1 h efter ankomst till Iva (efter LP?) V-drän - tillfrisknade helt

Joffe 2007;Fallserier

Dodge et al 1965 N=207; Barn N=? Vuxna N=? 9 med inklämning 1 före LP 3 inom 2 h efter LP, ¨in a desperately ill man¨ direkt efter LP som fick Pc-G intratekalt + 1 spädbarn + 1? 5 senare, ¨death occurred several hours after LP¨, varav 1 klämde in 2 dygn efter LP Alla 9 dog Kommentar: Ålder framgår inte Pc-G intratekalt är kontraindicerat (neurotoxiskt) Första studien där fatal LP misstänks

Horwitz et al 1980 N=302 barn 18 med inklämning Ingen före LP 1 inom halvtimme efter LP 7 inom halvtimme från inkomst 10 inom 8 h från inkomst 3/18 dog Kommentar Inklämning dåligt definierat Tidssamband LP-inklämning väl definierat hos 1 God prognos Oklart vilka som dog

Lorber et al 1980 N=3 Barn 1 med inklämning Andningsuppehåll + död efter LP Obduktion visade lillhjärnsinklämning Kommentar Oklart tidssamband

Slack 1982 N=86; 69 barn + 17 vuxna 6 med inklämning Samtliga meningokocker 1 inklämning utan LP 5 inklämning efter LP, tidsintervall ej angivna Alla 6 dog Kommentar Oklart tidssamband Ålder oklar på pat med inklämning, antal vuxna?

Rosenberg et al 1989 N=453, alla barn 16 med inklämning 8 före LP 6 med inklämning 2-33 h, medel 8,6 h efter LP 2 tidsinterval saknas 12/16 dog Kommentar: Oklart vilka som dog Förf.: Inget kausalsamband med LP

Rennick et al 1993 N=445, alla barn 19 med 21 inklämningsepisoder 6 pat före LP, varav 5 dog 7 pat inom 3 h efter LP, varav 5 dog 6 pat senare i förloppet, varav 4 dog 14/19 pat dog Kommentar Förf.: ¨we cannot be certain that herniation occorred in all¨ och ¨possibly lumbar puncture was performed because of a deterioration… caused by herniation¨

Durand et al 1993 N=445 vuxna med 493 ABM-episoder 296 samhällsförvärvade, 197 nosokomiala 8 med inklämning 5 inom ¨several min to hours after LP¨ varav 2 fick Pc-G intratekalt 3 oklart när Alla 8 dog Kommentar Pc-G intratekalt är kontraindicerat (neurotoxiskt) Oklara tidssamband

Wylie et al 1997 N=252, alla barn med meningokockmeningit 17 dog Varav 2 med inklämning Lp ¨followed by rapid neurological deterioration¨ Kommentar Tidpunkter eller tid från LP ej angivet

Akpede et al 2000 N=123, alla barn i Nigeria 18 med inklämning 6 före LP 4 både före och efter LP 8 efter LP - inom 24 h Alla 18 dog Kommentar: Mycket sjuka vid inkomst

Grände et al 2002 N=12, 7 vuxna (>16 år) + 5 barn Medvetslösa - fick V-drän 8 med inklämningssymtom 1 utan LP som dog (vuxen) 7 (3 vuxna) ¨inklämningssymtom¨ 0,5 - 2 h efter LP Opistotonus 1 pat. Ljusstela pupiller + blodtryckstegring noterades i övrigt, 1 dog (vuxen) 2/8 dog (1/3 vuxna 0/4 barn med LP dog) Kommentar: God prognos Inklämning dåligt definierat

Sammanfattning; rapporter med misstänkt LP-orsakad inklämning Samtliga är retrospektiva Barn dominerar starkt Osäkra tidssamband Inklämning ofta dåligt definierat få är verifierade via obduktion/radiologi Kortison inte givet i samband med första antibiotikadosen Ingen evidens för fatal LP vid ABM

Vuxna; sammanfattning fallserier-beskrivningar - misstänkt LP-orsakad inklämning Inklämning inom 3 h från LP Max 14 Verifierat 4 (?) Död av inklämning inom 3 h från LP Max 10 Verifierat 1 exkl. 3 som fått Pc-G intratekalt

Men LP botar ju inte patienten! Varför inte göra DT-hjärna först för att vara säker? Man kan ju starta behandling innan DT efter blododling!

Varför inte göra DT-hjärna först? Man kan ju starta behandling innan! 1) Normal DT-hjärna utesluter inte risk för inklämning (Gopal 1999, Hasbun 2001, Kastenbauer 2002, Baker 1994) 2) Behandlingen fördröjs ofta pga oklar klinisk bild; Sv inf.-läkarföreningens kval.-register DT före LP i 40 –>35% Beh ofta först efter LP van de Beek 2004; DT före LP i 48% (337/696) Beh. startades först efter DT i 65% av dessa 3) Försämrad prognos när behandlingsstart fördröjs; Koster-rasmussen et al 2008, Miner etal 2001, Aubertin et al 2006, Hussein et al 2000, Proulx et al 2005

Varför inte göra DT-hjärna först? Man kan ju starta behandling innan! 3) Risk att etiologisk diagnos missas vid ABM; 37% neg likvorodl vid ABM (Sv inf.-läkarför. kval.-register) Ökande problem om resistensutv. (pneumok) Försvårar antibiotikaval 4) Differentialdiagnostik försenas 5) Kraftigt förhöjt likvortryck kan missas Försenad intensivvård

< < <

Dödsorsaker; LP-ver bakt meningit vuxna (n=120) Weisfelt et al 2006

Åldersskillnader avseende akut handäggning vid misstänkt ABM? Kliniska bilden oftare oklar hos vuxna, speciellt äldre (och spädbarn) Fler differentialdiagnostiska alternativ hos vuxna, främst äldre Risk för inklämning större hos barn och mycket låg hos pat >60 år Detta gör att 1) Indikation för akut LP är större hos vuxna 2) Ev ¨kontraindikationer¨ är svagare hos vuxna

Konklusion Att initialt avstå från LP vid cerebral påverkan där meningit inte kan uteslutas innebär uppenbara risker då adekvat behandling i praktiken ofta startas först efter LP Det finns ingen evidens för att LP kan orsaka inklämning/död vid ABM Det finns däremot viss evidens för att LP inte innebär någon risk för inklämning även om kraftigt förhöjt ICP föreligger Vid snabbt uppträdande fokal expansiv process (hjärnabscess) föreligger liten risk (5-8 %) för inklämning Den kliniska bilden är vägledande

Lumbalpunktion (vuxna) – rekommendationer/överväganden LP ska utföras akut vid minsta misstanke om akut bakteriell meningit. LP bör utföras snarast efter kort anamnes/status – speciellt om svårt sjuk patient LP får inte fördröja behandlingsstart mer än c:a 15 minuter; Om snabbt sjunkande medvetandegrad och/eller kraftig psykomotorisk oro bör behandling startas omedelbart varefter patienten skyndsamt överförs till intensivvårdsavdelning där LP kan utföras efter sedering och adekvat ventilation.

Lumbalpunktion – Kontraindikationer 1. Klinisk misstanke om hjärnabscess/fokal expansiv process; Lång (>3 dagar) eller atypisk anamnes med tydlig fokalneurologi (ej kranialnervspares). 2. Känd blödningsbenägenhet (INR >1,8, TPK<30x109/l); Pågående waranbehandling alt känd blödningssjukdom (hemofili ed). Koagulationsstatus behöver inte tas innan LP på septiska patienter 3. Pågående eller just (<1 timme) avslutade epileptiska kramper. 4. Tecken till pågående inklämning; Medvetslös Ljusstela pupiller Blodtrycksstegring med bradycardi, rubbat andningsmönster Sträckkramper, opistotonus, Om kontraindikation föreligger ska 2 blododlingar tas varefter antibiotika + kortisonbehandling startas.

Lumbalpunktion – vidare handläggning beroende på 1-4 ovan; Enligt punkt 1: Datortomografi av hjärnan med kontrast. Om hjärnabscess/fokal expansivitet utesluts utförs LP snarast Enligt punkt 2: Korrigering av koagulationsstatus efter kontakt med koagulationsjouren. Därefter LP Enligt punkt 3: Ge antiepileptisk behandling tills krampfrihet. Utför LP 1 timme efter avslutad kramp. Enligt punkt 4: a) Omedelbar intensivvård. Höjd huvudända 30o b) Assisterad ventilation (hyperventilation) + sedering c) Kontakt med neurokirurg/neurolog Mannitol? Ventrikeldränage + intensiv trycksänkande terapi? d) DT-hjärna e) LP om tillståndet stabiliseras och DT-hjärna inte visar kontraindikation

Severe community acquired Acute Bacterial Meningitis ICP-monitoring/treatment Preliminary report Endpoint 1) Mortality 2) Sequele at follow-up 3 months Study design Prospective open non-randomized study of adults Control material; Matched patients (Swedish ABM quality register) without ICP-monitoring/treatment. Same GCS/RLS Adequate treatment Study period; Nov 2005-apr 2009

Mortality at 1 week and 3 months Sequele at 3 months to 2 years Inclusion criteria Age 16-75 year Verified or highly suspected ABM Clinically clear cut ABM and/or Purulent (cloudy) CSF/>1000 cells GCS <8 GCS <10 and lumbar spinal pressure >40 cm Follow up Mortality at 1 week and 3 months Sequele at 3 months to 2 years Audiometri Neurological deficit (paresis) Glasgow outcome scale (GOS)

Treatment – management Standard ABM treatment Cefotaxim 3gx4 + Ampicillin 3gx4 alt. Meropenem 2gx3 Betamethazone 8mgx4 Assisted ventilation and sedation CT-brain Standard ICU-management (targets) Normotensive Normoventilation Normal S-natrium Analgesic treatment and Ventricular drainage Intensive ICP-decreasing therapy

Monitoring measures Lumbar spinal pressure ICP via V-drainage (cerebral perfusion) CT-brain EEG CSF cell count S-natrium S-100 in serum Microdialysis Lactate Pyruvate Glycerol Glucose Transcranial dopler

ICP-decreasing treatment Target; ICP <15 mmHg Head elevation 30O Initial CSF drainage when installed V-dr. Addex Natrium (Sodium) Continuously CSF drainage via V-dr. Lowering body temp. (Thermo-wrap) Solu-Medrol 1g Deep sedation – Pentothal-coma Hemicranectomi

Material - patient characteristics 34 patients 18 females 16 males Age 16-74 years, median 55 years 5 immunocompromized 1 diabetes mellitus 2 alcoholic 1 iv drug user 1 previous lymphoma 1 SLE Duration of meningitis symtoms before admision; 4-36 h, median 12 h

Results Etiology Data on admission 25 S pneumoniae 7 N meningitides 1 S aureus 1 Unknown Data on admission Lumbar puncture performed in 28 cases Epileptic seizures latest hours in 3 patients Median Range Glasgow coma scale n=34 7 3-10 Lumbal CSF-pressure n=12 55 47->60 CSF cell count(x109/L) n=34 3100 4-34100 CSF lactate (mmol/L) n=33 9,0 3,4-30,8 S-CRP n=34 371 7-586

Median Range Dur; adm to V-drainage (h) 9 3,5-45 Dur; with V-drainage (days) 6 1,5-12 ICP max (mmHg) prel. ~25 15-100 Type of ICP decreasing therapy (prel.) Head elevation 30O 34 Initial CSF drainage 33 Addex Natrium (Sodium) 32 (?) CSF drain. cont. (via V-dr.) 24 (?) Pentothal-coma 8 Solu-Medrol 3

1 male 16 years GCS 3, herniation at adm. Outcome Mortality: 4/34 = 12% 1 male 67 years GCS 8-3 No lumbar puncture Cell count 130 via V-dr. ICP-max 80 mmHg S pneumoniae Delay of V-drainage 1 female 40 years GCS 3, ongoing herniation No lumbar puncture Cell count 88 via V-dr. ICP-max 60 mmHg S pneumoniae No delay 1 male 42 years GCS 3, rapid herniation No lumbar puncture Cell count 4 via V-dr. 1 male 16 years GCS 3, herniation at adm. No lumbar puncture Adequate V-drainage ? ICP-max ? Unknown etiology

Sequele in survivers (preliminary results) Hearing loss 5 Hemiparesis 2 Other neur. deficit 3 Glasgow outcome scale (GOS): 1 (dead); 4 2-4 (unfavourable outcome); 5 5 (favourable outcome); 22 Unknown; (not follow up) 3

Conclusion Low GCS - high ICP indicate poor prognosis Lumbar puncture – key to correct diagnosis and treatment Lumbar puncture can/should be performed in cases with severe ABM and severely altered consciousness/high ICP ICP-monitoring/treatment decreases mortality in severe community acquired ABM