Pacemaker,ICD och elkonvertering Doris Rapp Kesek överläkare thoraxanestesi Niklas Höglund överläkare arytmi

Retledningssystemet LB AV RB Kesek 2012

Pacemaker Kesek 2012

Pacemaker Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV eller RA+RV kan även läggas epikardiellt i samband med operation unipolära eller bipolära en- eller tvåkammar (svikt=trekammar) testas och programmeras utifrån Kesek 2012

DDD-PM Kesek 2012

Lateral Kesek 2012

Kammarpacing Unipolär pacing Bipolär pacing Kesek 2012 Unipolär pacing- synlig spik Bipolär pacing - liten spik Unipolär pacing Bipolär pacing Kesek 2012

VVI (CRT) PM Kesek 2012

Pacemaker Indikationer bradyarytmier med symptom AV-block III CRT: Svikt + vä skänkelblock Kesek 2012

Pacemaker Utredning: telemetri/HolterEKG underliggande hjärtsjukdom/progress av densamma Kesek 2012

Temporär pacemaker Temporär periop PM (transvenöst) Transkutan pacing Kesek 2012

Temporär transvenös pacing Kesek 2012

Pacemakerbeteckningar Kesek 2012

DDD-ICD Kesek 2012

ICD Kesek 2012

ICD-indikationer Sekundärprevention (överlevt hjärtstopp eller VT+synkope) Primärprevention (kardiomyopati+EF<35%) Kesek 2012

Pacemaker/ICD hantering i samband med ingrepp Vad händer kliniskt om Device inhibieras? Device är felaktigt aktivt? Kesek 2012

Potentiella problem från device vid operation Oversense av störningar - inhibition av pacing (Oversense av störningar på förmak-tracking och pacad takykardi) ICD: Oversense av störningar, trigga takyterapi Kesek 2012

Generellt Om indikationen är episodvis och patienten har en stabil bakomliggande rytm så är rimligast att inte programmera om utan använda magnet vid behov Alltid vid ren sviktpacing (kolla bara att inte bradyindikation finns) Ofta vid långsamma flimmer, sjuk sinusnod. Ibland vid intermittenta AV-block 2-3 Testa innan att magnetfunktionen – asynkron pace fungerar (”programmerbara fällor” kan finnas) Kesek 2012

Generellt Om den bakomliggande rytmen är långsam/obefintlig så är rimligast omprogrammering till fixed rate asynkron pacing V00 eller D00 Ofta vid AV-block 2-3 Kesek 2012

Taky: elkonvertering synkront - asynkront Indikationer: omedelbar effekt SVT-VT diagnostik spara registreringar på papper eller i dator Kesek 2012

Bakomliggande orsak till taky Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi? Hypoglykemi? Thyroidea? Smärta? Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?) (Inte som effekt..) Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?) Myokardiellt – svikt Klaffproblem – aortastenos, ev insuff Irritation från lös elektrod, kateter? Perikardvätska, tamponad? (har Hjärtcentrum gjort något på sistone?) Kesek 2012

Elkonvertering: relativa kontraindikationer OBS! hypokalemi, förlängt QT-intervall äldre asymptomatiska pat m långsamt FF stort LA m långvarigt flimmer upprepade konverteringsförsök utan effekt trots adekvat terapi sinusknutedysfunktion digitalisintox (dålig effekt på VT) Kesek 2012

Elkonvertering Pat ska vara fastande S-kalium (S-digoxin) ska vara OK O2 ska vara kopplat, pulsoximeter intubationsberedskap gärna V1-avledning kopplad Kesek 2012

FF: Får patienten emboli om man akutkonverterar utan Waran? DC av FF >2 dygns duration: Poolade data från 3 studier Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%) Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%) Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992 Kesek 2012

Elkonvertering av patienter med pacemaker eller ICD Inte över generatorn Fält vinkelrätt mot kammarelektrod Anteriort-posteriort ett bra alternativ Device bör kontrolleras efteråt Kesek 2012

Vid anestesi/kirurgi: ansvarig för ingreppet måste klargöra Typ av pacemaker (det är väl inte ICD?) Indikation för pacemaker Bradykardi? CRT pga hjärtsvikt enbart? Är tillståndet är kroniskt eller intermittent? Patientens bakomliggande egenrytm. Kesek 2012

Obs! I samband m diatermi kan DDD/VVI pacemaker inhibieras oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare gå till asynkron mode (D00/V00) Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde skada, elektrolyter, syra-bas Kesek 2012

Anestesi till pacemakerpatienter "jordplattan" så långt från PM som möjligt "ryggplatta" och unipolär diatermi kan ge inhibiering och asystoli, bipolär diatermi går bra. pulstryck eller hjärtljud monitoreras (EKG är "värdelöst") magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00 (asynkron pace) defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i kammarelektrodens längsriktning, använd så låg effekt som möjligt kolla PM efteråt vanlig rtg och CT ok, strålbehandling mot PM-området efter kardiologkonsult, Kesek 2012

ICD Indikation arytmi eller primärpreventiv? Finns även en pacingindikation Bradyindikation? Sviktindikation? ICD hanteras med programmerare eller magnet Magnet inhibierar takyterapi, brady är oförändrat Kesek 2012

Ytterligare praktiska punkter Kirurgi: Deaktivera om diatermi ska användas (fr allt unipolär) Cave MRT Om patienten avlider ICD:n ska deaktiveras innan den avlägsnas Avläsing Kesek 2012

Tack! Frågor? Kesek 2012