DEPRESSION OCH DIABETES En översikt baserad på WPA´s publikation “Depression and Diabetes” (Katon W, Maj M, Sartorius N, eds. – Chichester: Wiley, 2010)

Epidemiologi av depression och diabetes Patienter med diabetes har en prevalens för klinisk relevanta depressiva symptom på 31% och en prevalens för egentlig depression på 11% (Anderson et al., 2001). Patienter med depressiva sjukdomar uppvisar en 65% högre risk för att utveckla diabetes (Campayo et al., 2010). Prognosen för samtidig diabetes och depression (komplikationer, behandlingsresistens och mortalitet) är sämre när de är kombinerade än när de uppträder enskilt. Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Patienter med samtidig depression och diabetes har sämre självrapporterad sjuklighet än de som har depression och en annan kronisk sjukdom (Moussavi et al., Lancet 2007;370:851-858). Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Utnyttjandet av sjukvårdsresurser är signifikant större hos deprimerade jämfört med icke-deprimerade diabetes patienter (US 1996 data). Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Sjukvårdskostnaderna ökar signifikant hos deprimerade jämfört med icke-deprimerade diabetes patienter (data från USA 1996). Egede LE. Medical costs of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Depression och diabetes - komplikationer En prospektiv association har kunnat påvisas mellan tidigare depressiva symtom och insjuknandet i hjärtkärlsjukdom hos patienter med diabetes (Orchard et al., 2003). En prospektiv association har kunnat påvisas mellan depression och insjuknandet i retinopati hos barn med diabetes (Kovacs et al., 1995). Depressiva symtom är vanligare hos diabetes patienter med makro- och mikrovaskulära problem, som erektil dysfunktion och diabetic foot disease. Det kausala sambandet av denna relation är dock oklart (Thomas et al., 2004). Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Population med diabetes Population utan diabetes En stark association har kunnat påvisas mellan depressiva symtom (enligt uppskattning av Center for Epidemiological Studies – med Depression Scale, CES-D) och ökad mortalitet hos patienter med diabetes, dock inte för patienter utan diabetes, även efter korrigering för socio-demografiska och livsstils faktorer (Zhang et al., Am. J. Epidemiol. 2005;161:652-660). Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Sammanhang mellan depression och diabetes: beteendemässiga faktorer Depression är associerad med minskad fysisk aktivitet, vilket ökar risken för övervikt och genom detta för diabetes mellitus typ 2. Depression är associerad med en sämre egenvård vid diabetes (detta inkluderar compliance för orala antidiabetika, diet, träning och kontroll av blodglukosnivåerna) Emotionella problem som sammanhänger med diabetes kan leda till utveckling av depression. Lloyd CE et al. The epidemiology of depression and diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Sammanhang mellan diabetes och depression: biologiska faktorer Depressionen kan ses som en fenotyp för en rad stress-relaterade sjukdomar som leder till en aktivering av hypotalamus-hypofys- binjure axeln, en dysregulering av det autonoma nervsystemet och en frisättning av pro-inflammatoriska cytokiner, vilket till slut resulterar i en insulinresistens. Metabolisk programmering på den genetiska nivån och undernutriering (in utero och under barndomen) kan predisponera för både diabetes och depression. Ismail K. Unravelling the pathogenesis of the depression-diabetes link. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - I Betydelse Symptom av depression och diabetes sammanfaller Depressiva symtom liknar diabetes symtom Patienten och klinikern kan vara omedvetna om depressionen på grund av att de i första hand utgår ifrån att en försämrad kontroll av diabetes härrör från patientens försämrade självkontroll Depression kan sammanhänga med en debut eller en förstärkning av fysiska symtom Patienten kan uppleva sig som bristfälligt förstådd och omhändertagen av klinikern när fysiska problem eller labresultat inte överensstämmer med patientens subjektiva besvär Depression associeras ofta med svårigheter att upprätthålla en god egenvård och med dålig compliance vid diabetes Patienten kan känna sig frustrerad över hans egna möjligheter att åstadkomma förändringar, t ex “Jag vet vad jag borde göra och inte borde göra, men jag gör fortfarande fel och vet inte varför!” Klinkern kan känna sig nedslagen över patientens förmåga att åstadkomma relevanta förändringar under behandlingen Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - II Betydelse Individer med depression kan ha en tendens att reglera sina emotioner med hjälp av mat eller beroendeframkallande substanser En kliniker som inte förstår de underliggande depressiva symtom och patientens förtvivlan när det gäller att reglera emotionell smärta kan upplevas som fördömande pga stigma och associerade reaktioner till detta beteende Stressfaktorer som påverkar egenvårdsstrategier och som försämrar diabeteskontrollen kan också utlösa eller försämra depressionen Patienten och klinikern kan förklara en dålig diabetes kontroll med en försämrad egen vård som en följd av en hektisk livsstil, men noterar inte då den smygande utvecklingen av depressionen och konsekvenserna av denna Depression kan minska förmågan att känna tillit till andra samt att vara nöjd med den vård man får Depression är ofta associerad med förändringar av individens sätt att söka och sköta sina vårdkontakter Patienten kan vara tveksam till att boka besök, söka stöd eller samarbeta med vårdgivare eller uteblir från besök Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Praktiska problem på grund av komorbiditeten mellan depression och diabetes - III Betydelse Depressionen kan vara associerad med en försämrad glukoskontroll oberoende av patientens åtgärder Detta kan leda till känslor av hopplöshet och skuld och en upplevd minskad kontroll av och inflytande på sjukdomen, som kan påverka patientens motivation att följa rekommendationer för andra kliniska behandlingar. Kliniker som inte är medvetna om detta kan av misstag skylla patienten för en situation som patienten i denna situation har ringa kontroll över Depression är ofta associerad med svårigheter att organisera uppgifterna Det som tidigare var lätt för patienten att förstå, kan behöva skrivas ner och upprepas när patienten är deprimerad och man måste kontrollera vad patienten har förstått Depression leder till en pessimistisk framtidsuppfattning Behandlaren kan behöva hjälpa deprimerade patienter med att dela upp problem i hanterbara steg som ger en snabbare effekt (t ex en minskning av fysiska symtom) Depression är ofta associerad med ångest Behandlaren kan behöva ta hänsyn till patientens ångestsymtom som ökar patientens osäkerhet att fatta beslut och som ökar patientens allmänna känsla av att sannolikt misslyckas Hellman R, Ciechanowski P. Diabetes and depression: management in ordinary clinical conditions. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efficacy studier av psykoterapi: depression vid diabetes Intervention Outcome Lustman et al., 1998 Kognitiv beteendeterapi (KBT) och diabetesutbildning vs. enbart diabetesutbildning Förbättring av depression och glykemisk kontroll för KBT jämfört med kontrollen Huang et al., 2002 Antidiabetika + diabetesutbildning + psykologisk behandling + avspänning och musik vs. enbart antidiabetika Förbättring av depression och glykemisk kontroll i behandlingsgruppen jämfört med kontrollen Li et al., 2003 Antidiabetika + diabetesutbildning + psykologisk behandling vs. enbart antidiabetika Lu et al., 2005 Diabetes och strokeutbildning + elektromyografisk behandling + psykolgisk behandling vs. standard behandling Simson et al., 2008 Individuell stödjande psykoterapi vs. standard behandling Förbättring av depression och glykemisk kontroll i psykoterapibehandlingsgruppen jämfört med kontrollen Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Efficacy studier av läkemedelsbehandling: depression vid diabetes Study Intervention Resultat Lustman et al., 1997 Träning i glukosmätning + nortryptilin vs. placebo Förbättring av depressionen men inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med nortryptilin vs. placebo Lustman et al., 2000 Fluoxetin vs. placebo Förbättring av depressionen men inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med fluoxetin vs. placebo Paile-Hyvärinen et al., 2003 Paroxetin vs. placebo Initial förbättring med paroxetin i gruppen efter 3 månader, dock ingen signifikant förbättring av bägge grupperna vid slutet av observationsperioden Xue et al., 2004 Förbättring av depressionen dock inte av den glykemiska kontrollen vid behandling med paroxetin vs. placebo Gülseren et al., 2005 Fluoxetin vs. paroxetin Bägge grupper visade en signifikant förbättring av depressionen, dock inte av den glykemiska kontrollen Paile-Hyvärinen et al., 2007 Ingen signifikant förbättring av varken depression eller glykemisk kontroll Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 1 Screening av: depressionen med ”Patient Health Questionnaire-9” (PHQ-9) hjälplösheten samt känslan av att vilja “ge upp” och att vara överväldigad av hanteringen av sjukdomen komorbiditeten med panikattacker och posttraumatisk stressyndrom oförmågan att differentiera mellan ångestsymtom och diabetessymtom (t ex hypoglykemi) oron som sammanhänger med maten emotionellt betingat ätande som en reaktion på sorg / ensamhet / vrede hetsätning / självrensning nattligt ätande Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 2 Förbättrad egenvård: kartlägg “förlusten av kontroll” av patientens hantering av sjukdomen kartlägg insikten om sammanhanget mellan stress och dålig egenkontroll samt konsekvenserna av detta definiera depression och hur den sammanfaller med och hur den skiljer sig från “stress” gå igenom symtomen på depression och hur dessa symtom sammanfaller med eller imiterar symtomen på diabetes diskutera hur depressionen förstärker de fysiska symtomen dela upp egenvårdsuppgifterna för diabetes, depression och andra sjukdomar hjälp patienten med att prioritera vikten av specifika uppgifter Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 3 Stöd: överväg korttidspsykoterapi som tillägg: vid emotionell ätbeteende (kognitiv beteendeterapi) för att spalta upp problem (problem-solving therapy) för att förbättra behandlingsföljsamheten (motivational interviewing) Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Behandling av depression hos patienter med diabetes: steg 4 Överväg läkemedelsbehandling vid: komorbiditet av depression och ångest: SSRI eller SNRI sexuell dysfunktion: använd bupropion eller, om patienten redan svarat på SSRI, buspiron signifikant neuropati: välj bupropion, venlafaxin eller duloxetin pga effektivitet vid behandling av neuropatisk smärta Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

En förbättrad behandling av depression hos patienter med diabetes är associerad med lägre sjukvårdskostnader över en 2 års period. Katon W, van der Felz-Cornelis C. Treatment of depression in patients with diabetes. In: Depression and Diabetes. Katon W, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Acknowledgements Denna översikt är del av ett WPA program som syftar till att öka uppmärksamheten på prevalens och prognostiska implikationer för depression hos patienter som har en fysisk sjukdom. Med tacksamhet tillkännages det stöd som Lugli Foundation, den Italienska Föreningen för Biologisk Psykiatri, Eli-Lilly och Bristol-Myers Squibb har gett. WPA tackar Dr. Andrea Fiorillo, Neapel, Italien för hans hjälp att framställa denna översikt. Denna presentation har översatts av Dr. Marie Bendix (Stockholm) och reviderats av Dr. Henrik Wahlberg (Stockholm).