MPS - MukoPolySackaridos Jfjdklfjkdsjfdk Hjfdjfkdlsjfdklsjkl Jfdklsfjdflds

Föreläsning 2006-12-06 för Barnsjuksköterskor Vad är MPS Vad orsaker MPS Vilka sorters MPS finns Vad har de för symtom Vilken behandling finns Hur diagnostiserar man MPS ur barnperspektiv MPS ur föräldraperspektiv MPS ur sjuksköterskeperspektiv MPS ur etiskt perspektiv MPS ur kostnadsperspektiv MPS ur föreningsperspektiv Ett läkemedels godkännande Svenska systemet j

Vad orsakar MPS sjukdomar En genetisk defekt gör att man inte kan producera något av de 10 lysosomala enzymerna som har till uppgift att bryta ner mukopolysackaridoser. Mukopolysackaridoser är en lång kedja av sockermolekyler som används för att bygga bindväv och organ i kroppen När mucopolysackarider inte kan brytas ner normalt så lagras de in i lysosomerna. Lysosomer finns i alla celler utom i erytrocyten, men inlagring sker främst i de organ där substansen finns. Barnen föds friska men blir sämre ju mer substans de lagrar in

Genetik - Hur ärvs MPS Nästan alla MPS sjukdomar ärvs autosomalt recessesivt, båda föräldrarna är friska bärare av en skadad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den skadade genen. I 50 procent av fallen får barnet den skadade genen i enkel uppsättning och blir liksom föräldrarna frisk men bärare av den skadade genen. Hunters sjukdom ärvs X-kromosombundet recessivt. Sjukdomar med denna ärftlighetsgång förekommer som regel endast hos män och överförs via vanligen friska kvinnliga bärare av en skadad (muterad) gen på den ena X-kromosomen. Söner till kvinnliga bärare av en muterad gen löper 50 procents risk att ärva sjukdomen och döttrarna löper samma risk att bli friska bärare av en muterad gen. En man med en X-kromosombunden recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner men alla döttrarna blir bärare av den skadade genen. Enstaka kvinnor med Hunters sjukdom finns beskrivna. 25% av sjukdomen orsakas av nymutationer. Kvinnor har två X kromosomer, mannen har en X och en Y kromosom

MPS sjukdomarna Sjukdom Uppkallad efter Antal i Sverige MPS I, Hurler, Hurler Scheie, Scheie 7 MPS II, Hunter 6 MPS III, Sanfilippo 12 MPS IV, Morquio 5 MPS VI, Marateaux Lamy 2 MPS VII, Sly 0 32 stycken MPS barn i Sverige nu diagnostiserade Av alla nyfödda har man diagnostiserat 1/8700 med lysosomal inlagringssjukdom men det kan vara 1/5000 Samma enzymdefekt kan ge en varierande klinisk bild, där den svåraste formen är Hurler och den mildaste formen är Scheies.

Symtom vid svår Hurler och Hunter Ger successivt tilltagande symtom från Hjärna med mental retardation, ev hydrocefalus kramper Risk för inklämning av ryggmärgen Syn med grumling av hornhinna, glaukom, ljuskänsliga, bara vid Hurler Hörselnedsättning hörapparater Hjärta, klaffläckage förstoring Lungor, andningsvägar blir trängre, tunga förstoras Anletsdrag förgrovade, tagelgrovt hår, mycket kroppsbehåring Stor mage pga hepatosplenomgali navelbråck ljumskbråck GI-symtom Skelett med kortvuxenhet, kontrakturer, Karpaltunnel syndrom höftlux, scolios kyfos, bara vid Hurler ej Hunter Dålig Tandemalj, små tänder som ej vill komma fram el lossna Mycket stor narkosrisk, svåra att intubera Barnen avlider i regel före tio års ålder vid Hurler och 11 vid Hunter

Symtom vid Scheie och mild Hunter mentala utvecklingen är normal, kan bli vuxna, men medelåldern för mild form av Hunters är runt 20 år varierande symtom av de som den svårare formen har

Hurler barn som benmärgstransplanterats

Hurlerbarn som inte transplanterats

Hunterbarn

Symtom vid Sanfilippo Det finns fyra typer av Sanfilippo, typ A B C och D. men många blir diagnostiserade väldigt sent. Barnen är relativt normallånga, och har inte så karakteristiskt utseende som vid MPS I och II, men har ofta lite tjockt grovt hår och mörka buskiga ögonbryn. Barnen blir intellektuellt påverkade. I lekskoleåldern ser man ofta att barnen är lite överaktiva och börjar få svårt att hänga med. När barnen blir lite äldre kommer de ofta in i en period av extrem överaktivitet med beteendestörningar ev aggressivitet och mycket svåra sömnproblem och de börjar tappa talförmågan. Senare blir de passiva och kan tappa sin förmåga att gå och svälja och kan få epilepsi Man har nyligen konstaterat att Sanfilippobarn har både autistiska drag och ADHD-drag och bör behandlas därefter, men på deras sömnstörningar så hjälper inte vanlig sömnmedicin, ev Melatonin Har vissa problem med öli otiter astma ljumskbråck GI symtom, stela leder, höftproblem-pertesliknande Blir sällan över 25 år

Sanfilippobarn

Morquio barn Morquio finns i typ A och B, där typ A är den svårare formen.. De har normal intelligens normala anletsdrag, Lite Utputande mage pga stor lever. Viss hörsel- och synpåverkan med corneagrumling Svåra felställningar i skelettet, med ryggradsdeformation och sk fågelbröst. Lederna är ej stela utan överrörliga och ledbanden är slappa, och ofta förekommer smärtor speciellt i höftlederna. De är kortväxta med variationer mellan 100-150 cm i slutlängd med kortare överkropp och längre ben. De sjukliga förändringarna i halskotorna måste man vara mycket observant på så att de kan åtgärdas innan någon olycka sker som kan orsaka förlamning. Mycket stora narkosrisker pga nacken Individer med Morquio´s sjukdom uppnår vuxenålder.

Morquiobarn

Maroteaux Lamy Den mentala utvecklingen blir ej påverkad. Anletsdragen påminner om Hurler-barnens, lever och mjälte är förstorade, allvarliga hjärtproblem och förträngning på luftrören med astmaliknande besvär är vanligt. Även kortväxthet, knä- höft- och armbågsleder är engagerade med kontrakturer som följd. Hörselproblem är vanligt. Individer med MPS IV når vuxenålder. Benmärgs-transplantation kan övervägas som behandling. Enzymterapi nyligen godkänt

Behandling Stamcellstransplantation kan endast utföras på Hurler och Maroteaux Lamy, men måste göras innan 18 månaders ålder, då klarar man intellektet och till största delen de inre organen, men skelett- och vissa ögon-problem kvarstår. Förstahandsvalet för Hurlerbarn som diagnostiserats i tid är BMT. Rygg och höfter behöver opereras trots BMT

Behandling Enzymterapi. Man har nu lyckats framställa enzymet för tre av sjukdomarna; Hurler, Hunter och Marateaux Lamy. Det ges som en infusion under fyra timmar en dag i veckan och har visat sig inte bara stoppa upp progressen utan även ge en tillbakagång i många organ. Det kan dock inte penetrera blod-hjärn barriären och kan således inte hjälpa CNS, det har heller ingen stor effekt på skelettet. Däremot avlagras de inre organen som luftrör, lever, mjälte, lungor och hjärta. Barnen får lättare med andningen, blir av med sina smärtor och får mer energi. Stor skillnad att bli förbättrad från att vara på väg mot en säker död. Mycket dyrt Intratekala injektioner med enzym kan troligtvis penetrera till CNS Substrat reduktion; Genistein, ett modifierat sojaprotein verkar hämma syntes och inlagring av mucopolysacharidos forskning pågår Genterapi kommer bota barnen, men det tar mer tid än man räknat med för att göra det ofarligt

Diagnos Ett enkelt urinprov, Mucopolysacharidoser utsöndras även via urinen hos dem som inte kan bryta ner det, därför kan det lätt upptäckas. Man skall bara komma på tanken att det kan röra sig om MPS. Provet skickas till Mölndal eller Karolinskas metabola laboratorie. Via leukocyter eller fibroblastanalys/hudbiopsi kan man senare verifiera vilken form av MPS det är. Går sällan att förutse fenotyp pga stort antal mutationer som orsakar sjukdomarna Prenataldiagnostik är möjlig De flesta diagnostiseras sent, önskvärt med neonatal screening, annars mer kunskap om sjukdomarna så att barnen diagnostiseras Tidig diagnos kan ge möjlighet att transplantera eller starta upp enzymterapi tidigt och därmed förhindra försämring, eller åtminstone ge föräldrarna förklaring till alla symtom och möjlighet att ge rätt symtom-behandling, förebygga komplikationer och minska risken för att barnen dör under narkos, och förhoppningsvis kan föräldrarna få träffa läkare kunniga på sitt barns sjukdom

Vem skulle kunna diagnostisera om de känt igen symtomen?

Barnperspektiv De behöver regelbundet kolla alla organ som drabbas vilket kan innebära flera läkarbesök i månaden, vilket drabbar skolgången då man bara har mottagning dagtid. Åtskilliga operationer Enzymterapi kräver en dag per vecka BMT tre månader och väldigt mycket kontroller Man ser annorlunda ut Man har funktionshinder, som syn- och hörselnedsättning, ev hörapparater, rörelseinskränkningar ev rullstol, kanske blöja, inlärningssvårigheter Man kan ha mycket smärtor och jobbigt att andas och äta Träningsprogram Ortoser Man vet inte hur framtiden ser ut

Kontroller under ett år för ett barn med mild Hunters Neurolog oftast ansvariga i Sverige Hjärta U-ljud Bltr 2 Skalle MR 1 Hörsel-läkare rör? 3 Audionom hörapparater 3 Sjukgymnastik (träning dagl) 12 Ögon Syn 1 Tandläkare 2 Tandhygienist 3 Tillväxt 2 Ortoped 1 (6) Handkirurg 2

Föräldraperspektiv Diagnosen utlöser en kris, ens barn kommer lida och troligtvis dö i förtid, men eftersom barnen i många fall är relativt friska när man får diagnosen och man inte är inlagd, så sätts inte det stödet in som skulle behövas, Man ser hur barnens färdigheter tas ifrån dem en efter en. Det innebär sorg och kris hos föräldrarna vid varje förmåga som tas ifrån barnen. Det finns mycket lite kunskap hos läkarna, allt ansvar för att förebygga komplikationer, ex narkosrisker, ligger hos föräldrarna vilket är en stor press och man behöver ha ork att strida för sina rättigheter Önskvärt med centrum där man samlat kunskap Ensam och utlämnad, man känner inga i samma situation och läkarna har aldrig stött på sjukdomen förr

Sjuksköterskeperspektiv Önskvärt att sjuksköterskan läser på om de ovanliga diagnoserna på Socialstyrelsens hemsida och blir barnens advokat så inte föräldrarna bär hela ansvaret Livslång kontakt med vårdapparaten gör att ett gott bemötande av barnen är mycket viktigt vid exempelvis procedurer, även kontinuitet är viktigt för barnen för att inge trygghet. Hjälpa föräldrarna få kontakt med patientföreningar andra föräldrar, SOS, Ågrenska, Habiliteringen, och ev ta reda på om någon läkare har specialintresse i sjukdomen på sjukhuset Spindeln i nätet, hjälpa till att samordna vården runt barnet och alla läkarbesök

Etiskt perspektiv Jämlikhet och rättvisa kräver att man behandlar alla diagnoser där det finns livsuppehållande eller livskvalitetshöjande behandling oavsett om den är ovanlig eller vanlig, om den är dyr eller inte, annars har vi inte ett rättvist samhälle Skall man behandla mentalt retarderade barn? Allt annat borde vara diskriminering Skall pengar få bestämma vilken vård vi kan ge våra barn i Sverige idag eller skall vi ge dem bästa möjliga? Det måste inge otrygghet hos samhällsmedborgarna om vi inte behandlar de ovanliga sjukdomarna, vem vet vad man kommer drabbas av. Det är en omänsklig situation att som förälder veta att det finns medicin som gör att ens barn inte behöver lida och ev dö, men inte få tillgång till den

Kostnadsperspektiv Enzymterapi är dyrt. Till exempel är Elaprase dyrt på grund av att det är komplicerat att framställa och dyrt att genomföra studierna och det har tagit ca 15 år att framställa. Kostnaderna för detta vill läkemedelsbolaget ha tillbaka, Kostnaderna skall således betalas av de eventuella 1000 barnen i världen som kommer få tillgång till behandling Tänk stort: MPS barnen kommer att generera höga sjukvårdskostnader, pga alla operationer de behöver om man inte kan stoppa progressen, avlastningshem, assistenter, hospice, vårdbidrag, hjälpmedel, anpassat boende och alla andra resurser som behövs sättas in när barnen försämras Skulle barnet även behöva trackeostomeras och därmed behöva assistenter 24 timmar/dygn så innebär det också mycket höga kostnader. Enzymbehandling kan möjliggöra för två föräldrar att heltidsarbeta och ev göra det möjligt för patienten att gå ut i arbetslivet och tjäna skattepengar och behöva mindre sjukvårdsinsatser, eventuellt kan man tjäna in pengarna från läkemedlet Sådana här behandlingar bör betalas med nationella medel och inte drabba enskilda sjukhus eller landsting, det drabbar barnen Man behandlar inte ett barn utan en hel familj och fler därtill med hopp

Föreningsperspektiv Jobba för att barnen får bättre vård, höja kvaliteten och kunskapen på vården, centralisera Sprida information om sjukdomarna till familjerna, vården, allmänheten och samhället, så att barnen diagnostiseras tidigt och får rätt vård och ett bra bemötande Jobba för att barnen skall screenas för MPS Skapa gemenskap och utbyte mellan föräldrar Vara en länk mellan forskningen och patienterna

Ett läkemedels väg till godkännande Forskning Sponsorer, Orhan drug status Fas I, Fas II, Fas III Fast track designation Naturalhistoria FDA EMEA Databaser

Sveriges system Alla läkemedel som ges inom slutenvården betalas av sjukhuset och landstinget som ordinerar det (läkemedel i öppenvården går på högkostnadsskyddet) med några få undantag Läkemedelverkets licensenhet har möjlighet att ge tillstånd att ge läkemedel som inte är godkända på licens, men vem bestämmer - EMEA, Läkemedelverket, läkarna eller politiker?