RESPIRATORBEHANDLING Hans Blomqvist Docent, Överläkare Sankt Görans Sjukhus

Vad innebär olika inställningar ? Vilka respiratorinställningar skall jag välja ? Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? Vad gör jag när koldioxiden ändå är hög ?

1. Att tänka på ! * Påverkar ej sjukdomstillståndet i lungan * Avlastar andningsarbetet * Kan ge lungskada

2. Ventilatorbehandling i praktiken - Stora variationer i lungvolymsförändringar Normal exspansion Än mer uttalat vid ARDS

3. Gasutbyte förutsätter ventilation och cirkulation

3. Respiratorbehandling - ojämn V/Q Shunt Lungödem Pneumoni Atelektas Lungkontussion Dead Space Lungemboli Hypovolemi Respirator

Inandningsflöde Konstantflöde Decelererande flöde Volymkontrollerad Decelererande flöde Tryckkontrollerad * Decelererande flöde gynnar gasdistribution * Decelererande flöde eventuellt av godo vid ARDS

Luftvägstryck * Max 28 - 32 cm H2O (<30-35) Volymkontrollerad Topptryck Volymkontrollerad Platåtryck Ändinspir. tryck Topptryck = Platåtryck Tryckkontrollerad * Max 28 - 32 cm H2O (<30-35)

OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre.. Luftvägstryck OBS ! - Vid vissa tillstånd kan Pändinsp tolereras vara högre.. När P Pleura >> 0 - Högt intraabdominellt tryck - Ascites - Pleuravätska - Adipositas Pplat > 30 cm H2O kan då tolereras !

Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

VENTILATORMODE * Spontanandning bör bibehållas ! - Förbättrar V/Q ca 15-20 % - Kan förbättra gasutbytet - Mindre negativ cirkulationspåverkan - Bibehåller diafragmafunktionen - Minskad risk för respiratorinducerad lungskada ? Nackdel… - Ökar andningsarbetet - Kan störa synkroniseringen

Volymkontrollerad ventilation Indikation Okomplicerad ventilation, ventilation till lungfriska

Tryckontrollerad ventilation Indikation ARDS Extrem obstruktion

Volymkontrollerad tryckstyrning * Som tryck-kontrollerad men med garanterad volym * Decelererat inandningsflöde * Styr trycknivån så att tidalvolym konstant * Anpassar tryck - lägsta möjliga tryck Indikation Förstahandsalternativ (servo) Alla patient-och sjukdomstillstånd

BiPaP * Två trycknivåer - luftvägstrycket varierar mellan dessa * Tillåter spontanandning på alla trycknivåer * Tryckkontrollerad ventilation vid kontrollerad * CPAP på två nivåer om helt spontanventilation Indikation Förstahandsalternativ (Evita)

Tryckunderstöd * Förutsätter spontanandning - patienten triggar * Grad av understöd bestäms med trycknivå * Primärt eller vanligen som urträningmode * Otillräcklig effekt ger stigande AF + red minutvolym mm * När TU ca 10 (8-12) cm H2O  ” näsa” /extubation

SIMV Syncronized intemittent mandatory ventilation * Ger ett garanterat antal andetag med förinställda värden * Tillåter spontanandning mellan SIMV-andetag * Synkroniserat vid Spontana andetag under obligata Patienter med oregelbunden andning

Tidalvolym Liten TV Luftvägskollaps (atelektotrauma) Stor TV Överdistension (volotrauma) Tidalvolym < 6-8 ml/kg TV som ger änd-inspiratoriskt tryck < 28-32 cm H2O

Ju sjukare lunga - ju viktigare med Tidalvolmsval !! Ventilerad Kan rekryteras Kan inte rekryteras

ARDS - Tidalvolym och överdistension Roupe ARJCCM 95

I:E * Ökad I:E kan ge förbättrad gasdistribution * Kan ge förbättrat gasutbyte * Prövas vid ARDS * Ökar medelluftvägstrycket * Kan ge Auto-PEEP * Påverkar hemodynamiken Vanligast I:E 1:1 (1:1 -4:1) KOL I:E < 1:2 (1:3)

PEEP Positive end-expiratory pressure * Stabiliserar expiriet = Förhindra luftvägskollaps * Förbättrar V/Q och därmed syresättningen * Förhindra respiratorinducerad lungskada

PEEP Positive end-expiratory pressure * Bäst effekt vid extra-pulmonell orsak till lungsvikt * Effekter bäst i tidigt skede * ARDS behöver oftast PEEP > 10 * Effekt vid diffusa infiltrat > lokaliserade * Har ej alltid effekt * Påverkar hemodynamiken * Stigande PaCO2 = Överdistension !

AUTO-PEEP Auto-PEEP= Intrinsic PEEP * Expiration ej avslutad vid nästa inandning * PEEP ute i lungan > inställd PEEP * Kan mätas ! Riskgrupper… - KOL - ARDS - Stora minut/tidalvolymer - Höga frekvenser - Ökad I:E

Lungrekrytering Öppna upp avstängda lungavsnitt /alveoler och bibehålla detta! För detta krävs… * Tillräckligt högt öppningstryck 40-(-60 cm) * Under tillräckligt lång tid 10-20 sec * Tillräckligt högt PEEP >> 10 cm (15-20) under och efter manöver

Metoder * Manuell * Respiratormanöver * CPAP * APRV * Övriga När ? * Tidigt skede * Bäst vid extrapulmonell orsak till lungsvikt

Kontraindikationer - Risker - Vaken patient - Cirkulatorisk instabilitet - Grav emfysem/pneumothorax, thoraxtrauma - Högt ICP

Andra ventilationsformer, inställningar * Volymsupport * Auto-flow * Auto-mode * Bi-Vent * ASB * Airway Pressure release ventilation (APRV) * Proportional Pressure support (PPS) * Airway tube compensation (ATC) * Independent lung ventilation (selektiv)

RESPIRATIONSÖVERVAKNING Lungmekanik Luftvägstryck Compliance, resistans Dynamisk spirometri Tryck-volym-loop

Tryck-volym-loop

Flödes-loop Auto-PEEP !!

Vilka respiratorinställningar skall jag välja ?

Respiratorinställningar * Respiratorbehov varierar över sjukdomsförloppet * Påverka andra faktorer - Minimera respiratorkrav * Börja alltid enkelt !! * Målen olika utifrån tillståndet Frisk lunga Normalt gasutbyte ARDS SaO2 > 90 % PaCO2 6-10 kPa

Frisk lunga Intox, postop, skallskada, trauma, neuromuskulär sjukdom Mode TU, BiPaP, VKTS,VK TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 PEEP 5 FiO2 25 -40% Luftvägstryck < 20-25 cm H2O

Måttligt sjuk lunga pneumoni, aspiration, lungödem, lungkontussion, Atelektas, obesitas Mode TU , BiPaP, VKTS, TV 6-8 ml/kg Frekvens 15-20 I:E 1:2 (1:1) PEEP 5-10 FiO2 40-50% Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering

Svårt sjuk lunga ARDS (paO2/FiO2 < 27 kPa) Mode TK, BiPaP, (TU) TV < 6-(8) ml/kg Frekvens 18-20 I:E 1:1 (2:1) PEEP > 10 FiO2 qs Luftvägstryck < 28-32 Lungrekrytering Undvika onödig respiratorurkoppling Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring Andra lungbefrämjande åtgärder

Status asthmaticus Mode TK, BiPaP TV < 6 (-8) ml/kg Frekvens < 15 I:E < 1:2 (1:3) FiO2 qs PEEP ev Mät auto-PEEP Tillåta PaCO2-stegring

Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? * Se ”svårt sjuk lunga” * Dränera pleuravätska, behandla hjärtsvikt, Neg VB * Bukläge * Minska behov = sedering, tempkontroll * Farmakologisk behandling * Acceptera högt FiO2 * ECMO

Vad gör jag när CO 2 är för hög ? * Se ” svårt sjuk lunga” * Acceptera CO2 stegring ! * Minska dead space = HME bort * Öka AF om TK/BiPaP under kontroll av auto-PEEP * Bukläge * Minska CO2 produktion -Sedering / metabolism * ECMO

Sekundär CO2-påverkan ” PaCO2 ofta 7-10, Ph < 7.30 ” * Otillräcklig syresättning Atelektotrauma/ Dissociationskurva * Hemodynamik Ökad HR, PVR, CO, MAP * ICP-ökning Cerebral vasodilatation. * Ökad sedation /paralys Ökad drive /okomfortabelt * Förlängd weaning Skelettmuskelsvaghet * Njurpåverkan Red renalt blodflöde * Farmakologiskt Red svar på kardiotropa/antibiotka. * Minskad kramptröskel Intracellulär acidos

hans.blomqvist @ stgoran.se

Respiratorinducerad lungskada * Syrgastoxicitet * Barotrauma (Pneumothorax) * VILI/VALI (Ventilator Inducerad/ Associerad Lungskada) * Biotrauma E= Volym x tryck x frekv

Volotrauma Atelektotrauma

WEANING Idealt Påbörja weaning vid respiratorstart ! I Praktiken Försök bibehålla spontanandning Protokoll för weaning ! Sederingsprotokoll ! Kontroll över faktorer som begränsar weaning

ECMO- INKLUSIONSKRIT * Akut, svår reversibel lungsjukdom som ej svarar på konventionell behandling. * PaO2/FiO2 < 8 kPa PaO2 < 6.7 under > 2 tim med FiO2 1.0; PEEP 5-10 - Finns även andra inklusionskriterier som bygger på lungfysiologi, lungskada, ålder mm

FARMAKOLOGISK BEHANDLING * N-Acetylcystein * Antiinflamatoriska * Ketoconazole * Prostaglandiner * Inhalerad NO * Inhalerad prostacycklin * Almitrine * Surfactant * Steroider * Inhalationer

INHALERAD PROSTACYCKLIN Inhalerad PGI2 = Prostacycklin, 2 - 50 ng /kg/min * Förbättrar V/Q * Förbättrat gasutbyte * Svaret avhängig etiologi ? * PAP red (oförändrat) * Central hemodynamik oförändrat * Opåverkad trombocytfunktion

SURFACTANT * Komposition spelar roll * Bolus via scopi > aerosol * Flesta men ej alla bättre * Ofta övergående effekt * Inga negativa effekter * Behandlade > 500 * Randomiserade studier + > -

BUKLÄGE * Optimerad V/Q - övriga mekanismer ? * Positivt svar oftast tidigt * Positivt svar 60-90 % * Inget konsensus om optimal växling * Ha bra hjälpmedel + metod * Kan innebära risker * Ingen påverkan av outcome Gattinoni, 2000 Mure ICM, Chatte AMJRCCM 97:155:473- , Jolliet CCM 98:26:1977-

Respiratorbehandling Effekten av respiratorbehandling beror på…... - Andningsmönster - Tidalvolym / Luftvägstryck - Övriga inställningar - Grad och riktning i effekter på V/Q - Grad och typ av lungskada

Vad gör jag när syresättningen ändå inte är bra ? * Optimera enligt råd vid svår lungskada - Lungrekrytering - PEEP - Pröva 1:E

Frekvens * Olika effekter beroende på ventilationsmode * Inom intervall 10-20 ses inga större skillnader * Höga frekvenser kan ge Auto-PEEP * Höga frekvenser kan ge respiratorinducerad lungskada ? * Låga frekvenser bra vid obstruktivitet

Lungprotektiv ventilation ” Permissive hypercapni , Open lung , Lung protektiv ventilation” * Varianter av lungrekrytering, låga tidalvolymer, adekvat PEEP, tillåta PaCO2-stegring * Undvika respiratorinducerad lungskada

BiPaP * Ventilation på Två trycknivåer * Tillåter spontanandning på båda trycknivåerna * Ställer in Phög + Plåg + Thög (I:E)+ frekv * Exhalationsvalv ej helt occluderat * Både Insp + exspir trigger samt snabba reaktioner * Mode beroende av grad av SV * Ger ej tryckunderstöd vid SV (dock om komb med ASB) - Helt maskinkontrollerad TK+PEEP Tryckkontrollerad med frihet till SV på två CPAP-nivåer - Helt SV CPAP på två nivåer

BiPaP * Förändringarna i tryck triggas av patientens spontana andning = ställer in approx värden * Tryckförändringarna styrs av tidszoner - Om SV = flödestrigger reagerar och switchar om trycknivå - Ej SV = App switchar till nya nivå när tidszon slut * Om urträning eller önskar SV = ställ in låg frekvens * Om frekv=0 --CPAP

BiPaP Jämföreselse IPPV BiPaP Pplat Phigh, = inspir PEEP Plow frekv Texp I:E Tlow

APRV APRV Airway Pressure release ventilation * APRV som BiPap * Har ingen trigger + ställer ej in frekvens * Ställer in trycknivåer samt Thigh och Tlow Phigh >> biPaP Tidhigh >> Tlow - Som rekryteringsmanöver - Som Kont vid ARDS

MMV Mandatory minute ventilation Ger extra ventilation bara när spontanandning otillräcklig = ventilation understiger ett förinstställt värde PAV Proportional assisted ventiltion Respirator analyserar moståndet (resistensen) samt stelheten (elastansen) i luftvägar Avläser kontinuerligt flödet i systemet och levererar ett flöde/volym i förhållandet till hur pat andas in Auto flow Automatisk reglering av inspiratoriska flödet så att TV ges med minsta möjliga tryck + tillåter spontanventilation under maskinandetag

PPV Flow assist = kompenserar för resistensen. Ger tryckunderstöd = inställd flow-assist * flödet Volassist= kompenserar för elastansen = Ger tryckundrstöd = inställd flow assist * flödet

ASV Assisted spontaneous ventilation Som PSV + kan reglera tryckstigtiden ASB ASB= ASV PPS Propotional pressure support Pressure support prop till patientens respiratorsiaks effort.+ PPS = PAV Algoritm = mäter flödet, volym

ATC Automat. tube compensation Beräknar kontinuerligt tryckskillnaden över tuben. Anpassar tryckunderstödet under inspiriet. Inspiratory rise time Tid till peak inspir flöde eller tryck. Inspiratory cyckle off Viktigt ställa in lagom växl till expir.För lång inspir-tid = pat försöker utandas och dena tryckökning kan ge för ort ut-tid + risk hyperinfl. För tidig växling = ev otilräcklig tidalvolym

Triggerkänslighet Tryck eler flöderstrigger.Flödestriger expir = 2l/min Flödeshastighetsberäkning Min-vol x 100/ inspirtid (%) Pressure support Fördel att öka upp inspir rise time = mer behagligt Volume support Föruts sv + ger önskad volym till lägsta möjliga tryck. Bi-Vent Servo, motsv Bi-Pap = fri sv på två trycknivåer.Kan

Auto-Mode Autom vxl mellan kontrollerad och spontanmode.Algoritm för falsk trigg + hur växling till kontroll sker. Vxl mellan VC och Vsupport / PRVC och Vsupport / PC och Press support P01 Mäter occlusiontryck vid mun = andningsdrive mått. Alltid relaterad till diafragmafunktion. Normalt 3-4 mbar. Ett högre värde innebär ökad drive som bara kan has en kort period. Värde > 6 = risk uttröttning.

Respirator Pump, ej oxygenator VCV Mer fysiologisk, minre peakinsp flow CPAP Åtesrtäller FRC/ PO2 upp/red pleurasving/red WOB ARDS Ofta coexisterande hjärtsvikt 33/75 % (studier) Om PCO2 ökar med PEP = Överdistension Lineärt förhåll mellan Pflex och Intraabd tryck TV Accepteras högre om Hög compliance = spinalskada /muskelsjd

Rekrytering Effekt 50-100% Effekt utifrån Grad ARDS ARDS stadie Läge (prone>rygg) Typ ARDS (extrapulm> pulm) PEEP efter PEEP hög + Pisp>50 i 2 min CPAP 35-40 cm i 2 min