Elektroniskt expert-stöd, EES Kundfall Detta utbildningsmaterial vänder sig till dig som är farmaceut och som ska arbeta med det Elektroniska expertstödet, EES. Kundfallen är ett komplement till handledarmaterialet. Fallen används med fördel som diskussionsunderlag vid arbete i mindre grupper. Genom eHälsomyndigheten är EES tillgänglig för alla apoteksaktörer på konkurrensneutrala villkor. Ansvarig för Elektroniskt expertstöd på eHälsomyndigheten är Bodil Lidström. Senaste uppdatering 2014-01-01. Vid frågor och funderingar kontakta Servicedesk@ehalsomyndigheten.se. Copyright © 2014. Detta material är upphovsrättsskyddat och tillhör eHälsomyndigheten. Materialet får inte kopieras eller ändras utan eHälsomyndighetens samtycke. Illustration av Mia Nilsson för Apotekens Service, 2013. © Mia Nilsson/Woo Agentur Elektroniskt expert-stöd, EES Kundfall

Moduler - Hög dos barn Dubbelmedicinering Interaktion Hög dos Äldre - Åldersvarning äldre Barn - Hög dos barn - Åldersvarning barn Påverkar sjukdom Könsspecifikt Det förekommer mindre variationer mellan systemleverantörerna hur man benämner de olika modulerna. Vissa expeditionssystem har också buntat ihop kategorierna för äldre och barn. I stället för att visa hög dos äldre/barn respektive åldersvarning äldre/barn visas endast ”Äldre” och ”Barn Meddelandetexter Ambitionen är att farmaceuten ska få så många nödvändiga upplysningar som möjligt direkt från EES. Meddelandetexten bör således innehålla upplysningar om eventuell maxdos, vilka biverkningar som kan uppstå eller hur läkemedlet påverkar en annan sjukdom, samt i förkommande fall en upplysning om vilken åldersgräns som gäller. Arbete pågår för att harmonisera meddelandetexterna och se över vilken information de innehåller

Kundfall Dubbelmedicinering Läkemedelsinteraktion Hög dos Äldre Barn Påverkar sjukdom EES är ett stödsystem för farmaceuten i det dagliga arbetet. Receptprocessen påverkas inte, och apotekspersonalen arbetar på samma sätt som förut och gör samma avvägningar och bedömningar som de alltid har gjort (är det samma förskrivare? Hur mår patienten? Hur länge har han/hon ätit läkemedlet osv.). Är det patienten själv som hämtar läkemedlet eller ombud, anhörig eller hemtjänsten. Syftet med EES är att förbättra läkemedelsanvändingen och öka patientsäkerheten – detta kan vara bra att hela tiden ha i åtanke när man diskuterar kundfallen.

Dubbelmedicinering Fundera över: Din kund som är en man har många elektroniskt lagrade recept. Han vill nu hämta ut ett blodtrycksläkemedel. Du erbjuder en EES som ger en signal om dubbelmedicinering ”Möjlig dubbelmedicinering. Kontrollera patientens behov av läkemedel.” Fundera över: Ge några egna exempel på vad det skulle kunna vara? Hur vanligt är problemet idag? Mörkertal? Vad ligger bakom denna problematik? Utifrån ditt eget exempel, vad skulle du säga till kunden? Några scenarier räknas inte som dubbelmedicinering enligt EES, vilka situationer skulle det kunna handla om? EES signalerar om patienten har två recept med liknande innehåll och därför riskerar dubbelmedicinering. Signalen ”Dubbelmedicinering” kan uppkomma vid flera olika situationer. En grundförutsättning är förutom att de båda läkemedlen tillhör samma terapigrupp också att de administreras på samma sätt. Exempel på scenarior då dubbelmedicinering kan uppkomma: Kunden har recept på läkemedel som innehåller likvärdiga substanser, till exempel metoprolol och atenolol tabletter. Kunden har recept på läkemedel som innehåller samma substans men olika styrka, till exempel Renitec (enalapril) tabletter, 5 och 20 mg. Kunden har recept på läkemedel som innehåller samma substans, men olika läkemedelsform, till exempel Aerius 5 mg tabletter och Aerius 5 mg munsönderfallande tablett. ”Dubbelmedicinering som inte ger signal i EES” Det förekommer 3 typscenarior då EES idag inte ger signal för dubbelmedicinering. Generisk substitution. EES är inte byggt för att ge signal om det generiska utbytet. Generiskt utbyte är i denna mening ingen dubbelmedicinering då kunden endast växlar mellan olika produkter. Denna information finns som bekant redan i receptexpeditionssystemet. Olika administrationsväg. Exempel, en kund har recept på både kortison tabletter och kortisonkräm. Teorin bakom detta är att det då sannolikt är olika åkommor som behandlas. Utrymme för justering av detta finns. För tidigt uttag. I Sverige är det praxis att människor som står på regelbunden medicinering gör en årlig kontroll hos läkaren och förnyar sina recept. Det innebär ofta att de nya recepten kommer till receptdepån medan de gamla fortfarande är aktiva. Detta skulle således leda till en signal om dubbelmedicinering. I EES-piloten som genomfördes hösten 2009 tyckte apoteken att dessa signaler inte tillförde någon ytterligare information. Således är denna typ av dubbelmedicinering som kalls ”för tidigt uttag” avstängt EES idag. Exempel: Kunden står på regelbunden medicinering med Plendil 5 mg och får efter 10 månader nytt recept på samma läkemedel. Då detta är fråga om en receptförnyelse, samma preparat med samma aktiva substans, samma styrka och samma läkemedelsform, visas i enighet med ovanstående resonemang ingen signal om dubbelmedicinering. Om kunden däremot bytt styrka på läkemedlet, har en förändring av receptet skett och signal om dubbelmedicinering visas.

Läkemedelsinteraktion Kunden framför dig har recept på två läkemedel som interagerar med varandra. Du får information om detta via EES. Fundera över: Vilka interaktionssystem känner du till förutom EES? Hur blir du medveten om interaktioner idag? Hur värderar du interaktioner idag? Vad blir den stora skillnaden med EES? Studera bifogad monografitext, vilka rubriker upplever du som extra värdefulla? Vilken information fick du av dessa? Hur tänker du runt denna situation? Vad gör du för att lösa den? I Sverige är vi av tradition vana med ett interaktionssystem enligt Sfinx. Interaktioner i EES är baserade på en amerikansk interaktionsdatabas. Olika interaktionssystem är uppbyggda på olika sätt och innehållet överensstämmer inte alltid med varandra. Klassificeringen i EES respektive Sfinx skiljer sig åt och uttrycks på olika sätt. I EES anges severity level, SL, 1-3. Siffersystemet visar klinisk betydelse av den interaktionen, men ej dokumentationsgraden. Severity level 1 är den mest allvarliga och 3 den minst allvarliga. I Sfinx tydliggörs den kliniska betydelsen med bokstäverna A-D och dokumentationens art anges från 0-4. D-interaktioner enligt Sfinx är i EES klassade i olika nivåer, några saknas också helt. Det motsatta förhållandet förekommer också, dvs att en interaktion är klassad mera allvarligt i EES jämfört med hur den klassas i Sfinx. Riskgrupper när det gäller läkemedelsinteraktioner: Äldre, har ofta många läkemedel vilket ökar risken för interaktioner. Äldre är ofta känsligare för läkemedelseffekter och biverkningar än yngre. Personer med allvarlig njursvikt eller leversvikt. Många äldre har nedsatt njurfunktion och vissa interaktioner kan "klaras" genom dosjustering. Personer som har livsuppehållande läkemedel eller t ex läkemedel mot epilepsi, diabetes, eller genomgått en transplantation kan var känsliga för förändringar i läkemedelskoncentrationen och därmed känsliga för vissa läkemedelskombinationer som det är viktigt att ta hänsyn till. Till varje interaktion i EES finns det en läkemedelsmonografi kopplat. Monografin ger en bakomliggande förklaring till interaktionen och ger också förslag på tänkbara åtgärder. För att komma till monografin klicka på Läs mer. Monografin är skriven på engelska. Vi föreslår att fokus på två rubriker, ”Clinical effects” och”Patient management”. ”Clinical Effects ”beskriver de kliniska effekterna av interaktionen djupare medan ”Patient gement” ger förslag på hur patienten kan hanteras. På nästa sida visas den monografi som är kopplad till interaktionen mellan tramadol och SSRI/SNRI.   Exempel: en patient har recept på tramadol och citalopram. Kombinationen ger en interaktion av nivå 2. Följande meddelandetext visas för farmaceuten, Tramadol HEXAL 100 mg får minskad effekt vid samtidig behandling med Citalopram Arrow 20 mg. Allvarlighetsgrad = 2. Studera rubrikerna Clinical Effects och Patient management lite extra. Vilken information får du av dessa rubriker? Hur tänker du runt denna situation? Vad gör du för att lösa den?

Läkemedelsinteraktion Kunden framför dig har recept på två läkemedel som interagerar med varandra. Du får information om detta via EES. Fundera över: Vilka interaktionssystem känner du till förutom EES? Hur blir du medveten om interaktioner idag? Hur värderar du interaktioner idag? Vad blir den stora skillnaden med EES? Studera bifogad monografitext, vilka rubriker upplever du som extra värdefulla? Vilken information fick du av dessa? Hur tänker du runt denna situation? Vad gör du för att lösa den? Monograph Title: Tapentadol; Tramadol/SSRIs; SNRIs Severity Level: 2-Severe Interaction: Action is required to reduce the risk of severe adverse interaction. Mechanism of Action: The concurrent administration of tapentadol(1) or tramadol(2) with a selective serotonin reuptake inhibitor or a serotonin/norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) may result in additive blockade of serotonin reuptake, resulting in central serotonergic hyperstimulation. The combination of tramadol and selective serotonin reuptake inhibitors or SNRIs may also lower the seizure threshold.(2) The selective serotonin reuptake inhibitors and duloxetine may inhibit the metabolism of tramadol at CYP P-450-2D6, which may decrease its effectiveness by decreasing its transformation to its active metabolite.(3) Clinical Effects: Concurrent administration may result in serotonin syndrome. Symptoms of serotonin syndrome may include tremor, agitation, diaphoresis, hyperreflexia, clonus, tachycardia, hyperthermia, and muscle rigidity.(20) Concurrent administration may also increase the risk of seizures and suicide and decrease the effectiveness of tramadol. Predisposing Factors: Predisposing factors include a history of seizures or epilepsy, a recognized risk for seizures (head trauma, metabolic disorders, alcohol, drug withdrawal, or infections of the central nervous system), or a genetic defect in CYP P-450-2D6. Patient Management: If concurrent therapy is warranted, patients should be closely monitored for signs and symptoms of serotonin syndrome, seizure activity, thoughts of suicide and decreased tramadol effectiveness. Tapentadol or tramadol may need to be discontinued. The manufacturer of duloxetine states that concurrent use of tramadol is not recommended.(3) Discussion: There are several case reports of serotonin syndrome occurring following the addition of tramadol to a stable selective serotonin reuptake inhibitor regimen. The syndrome developed between 12 hours to 3 weeks after the initiation of tramadol therapy. The patients recovered after tramadol was discontinued.(2-12) One patient also developed mania.(4) Another patient developed nightmares and hallucinations after taking concurrent tramadol and paroxetine for 56 days.(15) A review of the 124 reports of seizures following tramadol therapy received by the FDA through July 31, 1996 revealed that 20 patients were receiving concurrent therapy with an selective serotonin reuptake inhibitor. (16) The manufacturer of tramadol states that the risk of seizure is increased in patients receiving concurrent therapy with selective serotonin reuptake inhibitors and that the risk of suicide is increased in patients taking antidepressants.(2) In a study in 16 healthy subjects, paroxetine (20 mg daily) decreased the formation of tramadol's active metabolite and tramadol effectiveness.(17) There is one case report of serotonin syndrome with concurrent tramadol and venlafaxine.(18) References: 1.Nucynta (tapentadol) US prescribing information. PriCara October, 2010. 2.Ultram (tramadol) US prescribing information. Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc. September, 2009. 3.Personal communication: Cymbalta (duloxetine HCl) concomitant opoid analgesic use. Eli Lilly and Company June, 2006. DUBBLETT BILD Se monografitext i anteckningssida

Hög dos Din kund ska hämta ett läkemedel. Du får en signal om hög dos, Den beräknade dygnsdosen överskrider läkemedlets normala dosering. Kontrollera dosen. Fundera över: Hur kan ovanstående signal uppkomma? I några speciella fall stämmer/fungerar inte denna signal, ge exempel på vad det kan bero på? Hur kan du ta upp detta med kunden utan att skrämmas? Ge exempel på två olika situationer där du uttrycker dig på olika sätt till kunden. Vad/hur säger du? EES-systemet signalerar för "hög dos" om patientens dygnsdos överskrider en normal rekommenderad dygnsdos enligt Fass. Patientens dygnsdos hämtas från "daglig mängd" om denna finns inlagd. Om ingen daglig mängd finns inskriven så tolkar EES doseringstexten som läkaren skrivit. Dostexttolkning innebär att EES "förstår" att 1 tablett 2 gånger dagligen innebär en dygnsdos på 2 tabletter. Det finns såklart begränsningar i detta sätt att analysera text. Endast ”normal” dosenhet beräknas. Om läkaren angett dosen i mg för beredningsformer som normalt doseras i st eller i ml, t ex tabletter eller mixtur, så innebär detta en felberäkning (är i praktiken mycket ovanligt). Detsamma gäller om droppar doseras i ml. Om läkaren gjort grova stavfel eller använder helt avvikande ordföljd eller skriver på annat språk kan tolkningen bli fel. Trots dessa begränsningar så blir ändå tolkningsresultatet av hög kvalitet, för närvarande 96,5%. Men man ska alltså vara observant på att vi inte har en 100%-ig korrekt tolkning. EES är alltså ett extra stöd som ska signalera när något verkar avvika från den normala doseringen, men farmaceutens bedömning av resultatet är alltid avgörande. Om det i Fass finns flera indikationer för ett preparat, styr den indikation med högsta rekommenderade dygnsdosen EES-signalerna. För att dostexttolken ska fungera så måste det ju finnas någon text att tolka. Om doktorn skriver doseringen ”vid behov” eller ”enligt tidigare ordination” har dostexttolken inga värden att utgå ifrån och kan således inte beräkna någon dygnsdos. Upplysning om att ingen doskontroll är gjord fås under ”Ej granskade läkemedel”.

Äldre Omfattar både hög dos - och olämpliga läkemedel till äldre Valter 83 år är på apoteket och vill hämta ut Stesolid. Du har en misstanke om att det kanske inte är ett så lämpligt läkemedel till en äldre person. Mycket riktigt får du en ”Äldre”-signal på detta läkemedel i EES. Fundera över: Vilka uppgifter bör meddelandetexten i EES innehålla så att jag känner mig hjälpt i denna situation? Vilken är bakgrunden till denna signaltyp När räknas man som äldre? Hur tänker jag idag runt dosering till äldre? Vilket stöd finns det idag när det gäller dosering till äldre? Äldre reglerna omfattar regler med två olika inriktningar. De läkemedel som ges i för hög dos samt olämpliga läkemedel till äldre. I EES ingår båda inriktningarna under den gemensamma kategorin ”Äldre”. Bakgrunden till ”särskilda regler för äldre” är att äldre har en förändrad fysiologi, farmakokinetik och är mer känsliga för vissa läkemedel. Reglerna har anpassats efter Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i Äldres Läkemedelsbehandling I handledarmaterialet kan du läsa mera om den förändrade farmakokinetiken hos äldre. Exempel För hög dos till äldre: 70-årig kund med recept på Haldol 4 mg, dosering 1 tablett morgon och kväll Överskrider lämplig dygns dos för personer 65-75 år, dosen bör inte överskrida 4 mg/dygn. Hög dos medför risk för fall, trötthet, extrapyramidala biverkningar (t ex stelhet, ofrivilliga rörelser, skakningar) och kognitiv påverkan (t ex försämrat minne). Olämpliga läkemedel för äldre: Stesolid, till person > 75 år. Läkemedlet bör om möjligt undvikas av personer över 75 år på grund av risk för trötthet, fall och kognitiv påverkan (t ex försämrat minne, förvirring). Källa: Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre.

Barn Omfattar både hög dos - samt olämpliga läkemedel till barn Lisa 3 år har haft diarré en tid och har nu varit till läkaren och fått Imodium. Vid expeditionen ger EES en ”Barn”-signal om denna förskrivning. Meddelandetexten lyder ”Rekommenderas inte till barn < 4 år. Risk för allvarliga biverkningar t ex tarmvred och kraftig slöhet. Medvetet avsteg från Fass”. Fundera över: Vad innebär ovanstående meddelandetext? Vad säger FASS? Om Lisa varit 8 år vad hade hänt då? Vilket stöd skulle du som farmaceut vilja ha i den situationen? Hur kommunicerar du runt detta? Vad säger du till kunden? Sverige har som bekant ingen barn-Fass. Detta innebär många gånger svårigheter för såväl läkare och farmaceut. Vi vet av tidigare studier att 76% av de läkemedel som finns på den svenska marknaden förskrivs till barn men endast 36% av dem har barndosering enligt Fass. I samband med receptexpeditionen och den farmaceutiska kontrollen innebär det här förstås svårigheter då apotekspersonalen inte har någon dokumentation till stöd för sin bedömning. Det regler och rekommendationer inom EES som rör barn utgår från två principer, då de ordinerade läkemedlen är förskrivna i för hög dos eller då de är direkt olämpliga till barn. Målet med barnreglerna i EES är att fylla en del av gapet i Fass. Detta blir möjligt genom att titta på vilken dokumentation som finns i internationell litteratur. Både USA och Storbritannien har god dokumentation rörande barn. Data från Lexi- Comp's Pediatric Dosage Handbook by Taketomo, Hodding, Kraus och BNF for children (British National Formulary) används regelbundet som referenser i detta arbete. De nya barnreglerna tas alltid fram i samarbete med en klinisk referensgrupp bestående av pediatriker med erfarenhet av läkemedelsanvändning till barn. Regler som berör doser har att göra med läkemedel där det finns speciellt anpassade doseringar för barn, olika doser rekommenderas beroende av t ex barnets ålder eller vikt. Exempel på läkemedel med hög dos regler är antibiotika och epilepsiläkemedel. Många av dessa regler är uppdelade i åldersintervall, där både maxdos och dos/kg kroppsvikt framgår. Olämpliga läkemedel till barn kan ha sitt ursprung i att dessa läkemedel är direkt kontraindicerade, inte rekommenderas till barn eller saknar barndosering. Många gånger kan det bero på bristande dokumentation, att effekten av läkemedlet är dåligt studerat hos barn, eller så kanske det innehåller ett konserveringsmedel som är olämpligt att använda till barn. I exemplet ovan visas meddelande texten ” Rekommenderas inte till barn < 4 år. Risk för allvarliga biverkningar, t ex tarmvred och kraftig slöhet. Medvetet avsteg från Fass” Enligt Fass så är Imodium är kontraindicerat till barn <12 år. Försäljningssiffror visar att det trots det förskrivs till yngre barn. Internationell litteratur har annan dokumentation och betydligt generösare gränser . Den kliniska referensgruppen beslöt därför att sätta den nedre åldersgränsen till 4 år. Vad händer om en 8-åring får loperamid förskrivet? För att farmaceuterna ska ha någon dokumentation att stödja sig på för barn 4-12 år har vi skapat en regel för detta. En regel med meddelandetexten ”Kan användas även av barn 4-12 år. Medvetet avsteg från Fass”, faller ut för denna åldersgrupp. Denna regel har alltså tillkommit för att medvetande göra för farmaceuten att det är ok. Tillägget ”Medvetet avsteg från Fass” är till för att tydliggöra att något i regeln skiljer sig mot Fass men framförallt för att för att belysa att det är ett aktivt beslut som referensgruppen tagit.

Påverkar sjukdom Fundera över: En herre i övre medelåldern kommer in till dig på apoteket för att hämta ut Haldol tabletter. Du ser att kunden har många olika läkemedel och trycker genast på EES-knappen. EES ger en signal inom kategorin ”Påverkar annan sjukdom”, med följande meddelandetext ”Patienten har läkemedel som används vid Parkinsons sjukdom och har dessutom recept på haloperidol. Användning av haloperidol vid Parkinsons sjukdom är kontraindicerad”. Fundera över: Fundera utifrån verkningsmekanismer, hur hänger denna signal ihop? Varför har den uppkommit? Hur tar du upp detta med kunden? Vilka faktorer är viktigt att ta hänsyn till? Vad säger du? Vad gör du? Finns det tillfällen då man bör vara extra försiktig i dialogen? Fundera ut något annat exempel som skulle kunna platsa i denna kategori. Du kan dock inte se att kunden har något expedierbart recept på ett Parkinsonläkemedel, trots det får du en signal, hur hänger detta ihop? Har EES visat en felaktig signal? EES analyserar endast förskrivna läkemedel och ingen specifik diagnosinformation. För att kategorin ”Påverkar sjukdom” ska signalera krävs att kunden har två läkemedel där det ena läkemedlet kan påverka den sjukdom negativt som det andra läkemedlet behandlar. Exempel på detta är samtidig medicinering med tramadol och läkemedel mot epilepsi. Observera dock att läkemedlen kan vara förskrivna på annan indikation än normalt. Exempel Recept på Cymbalta/duloxetin och antiarytmikum Patienten har recept på läkemedel som används vid arytmier och har dessutom recept på duloxetin. Användningen av duloxetin ökar risken för arytmier och ska därför användas med försiktighet vid arytmibehandling   Recept på östrogen och tamoxifen Patienten har recept på läkemedel som används vid bröstcancer och har dessutom recept på östrogen. Östrogen bör användas med försiktighet  eller är kontraindicerat vid bröstcancer. Recept på ett tiazidläkemedel och läkemedel mot gikt Patienten har recept på läkemedel innehållande tiaziddiuretika som minskar utsöndringen av urinsyra och därmed ökar risken för giktanfall. Patienten har dessutom recept på läkemedel vid gikt. Vid uttalad/manifest gikt är samtidig användning av tiazidduretika kontraindicerat.