Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation Från Läkemedelsverkets expertmöte 24–25 januari 2013

Schizofreni Incidens: 15/100 000 per år Prevalens: 4,5/1000 invånare Livstidsrisk för insjuknande: 0,7 % Sjukdomsmanifestationer Positiva symtom: t.ex. hallucinationer, vanföreställningar Negativa symtom: t.ex. apati, viljestörning

Läkemedelsbehandling Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och omvårdnad Delat beslutsfattande viktigt Livslång behandling behövs Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig effekt, bristande sjukdomsinsikt Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för att undvika dosberoende biverkningar Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs

Antipsykotika Första generationens antipsykotika: FGA Hög affinitet till D2-receptorn Dosberoende risk för extrapyramidala symtom Andra generationens antipsykotika: SGA Verksamma även på andra receptorsystem Annat biverkningsspektrum: större risk för viktuppgång, sedering men mindre EPS

Val av läkemedel Akutbehandling Vid uttalade positiva symtom kan biverkningar inte alltid undvikas, t.ex. sedering och kognitiv påverkan FGA, vid behov tillägg av sedativa/anxiolytika Underhållsbehandling SGA Aripiprazol, risperidon eller olanzapin förstahandsval vid nydebuterad sjukdom

Val av beredningsform Peroral behandling i första hand Depotberedningar i andra hand Doseringsintervall viktigt när depotberedning ges Depotbehandlingens - fördelar - nackdelar

Praktiska rekommendationer för vuxna I Sätt in antipsykotika utan onödigt dröjsmål vid nydebuterad schizofreni eller återinsjuknande Tänk på delat beslutsfattande Kombinera läkemedel med psykosociala insatser Välj läkemedel utifrån patientens symtom och biverkningsmönster Utvärdera effekt, biverkningar och samsjuklighet Välj i första hand SGA vid underhållsbehandling

Praktiska rekommendationer för vuxna II Aripiprazol, olanzapin eller risperidon är förstahandsval vid nydebuterad schizofreni Tänk på interaktionsrisken för vissa läkemedel FGA kan användas som akutbehandling vid stark oro eller aggressivitet Klozapin övervägs först efter minst två misslyckade behandlingsförsök med andra läkemedel, inklusive SGA Om två antipsykotika kombineras bör de ha olika verkningssätt och biverkningsprofil

Praktiska rekommendationer för vuxna III Tänk på att vissa SGA ofta ger viktökning, metabolt syndrom och diabetes Alla patienter ska regelbundet monitoreras metabolt (vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker, blodfetter) Vid schizoaffektiv sjukdom kan SGA kombineras med stämningsstabiliserare, t.ex. litium, valproat, lamotrigin

Långsiktiga biverkningar I EPS: Framför allt av FGA, och hos äldre (akatisi, akut dystoni) Viktuppgång: klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin Prolaktinstegring: paliperidon, risperidon Ortostatism: ziprazidon

Långsiktiga biverkningar II Benmärgsdepression: klozapin Sedation: zuklopentixol, quetiapin

Byte av antipsykotiskt läkemedel Viktigt undvika utsättningsbesvär och att upprätthålla en antipsykotisk läkemedelsnivå i plasma Utsättningsbesvär Tardiv dyskinesi: haloperidol, perfenazin Influensaliknande besvär: klozapin, olanzapin Insomningssvårigheter: klozapin, olanzapin, quetiapin Insomnia: vid snabb övergång från risperidon till aripiprazol

Akuta biverkningar Ortostatism: paliperidon, quetiapin, risperidon (vid snabb dosökning) Akut dystoni: haloperidol, perfenazin, zuklopentixol Kognitiva biverkningar vid antikolinerg känslighet: klozapin, olanzapin Agranulocytos, kardiomyopati, perikardit: klozapin QT-förlängning: quetiapin, ziprazidon Somnolens: quetiapin

Interaktioner Farmakodynamiska Oönskat förstärkt eller motverkande effekt, t.ex. kombination av flera CNS-läkemedel Dopaminerga läkemedel motverkar dopamin D2-antagonister Bensodiazepiner och besläktade läkemedel ökar risken för kraftig sedering i kombination med antipsykotika Kombination av klozapin eller quetiapin med bensodiazepiner kan i sällsynta fall leda till andningsdepression Vissa antidepressiva, t.ex. venlafaxin, är också sederande

Interaktioner Farmakokinetiska Insättande av p-piller ökar konc. av klozapin och olanzapin Långsam/snabb metaboliserare av CYP2D6 får ökad/minskad konc. av perfenazin, zuklopentixol och aripiprazol Fluoxetin, paroxetin och bupropion ökar konc. av aripiprazol perfenazin och zuklopentixol Ciprofloxacin och fluvoxamin ökar konc. av olanzapin och klozapin Erytromycin, klaritromycin ökar konc. av aripiprazol, quetiapin och haloperidol Diltiazem, verapamil och grapefrukt ökar konc. av quetiapin Rökstopp ökar konc. av klozapin och olanzapin

Nedsatt lever- och njurfunktion Somatisk basutredning bör göras inför insättande av läkemedel Nedsatt leverfunktion: vägledning för dosreduktion hämtas från produktresumén Koncentrationsbestämning i plasma kan vara till hjälp (perfenazin) men inte för läkemedel med hög proteinbindning (aripiprazol, ziprasidon, zuklopentixol) Nedsatt njurfunktion: leder till ökad koncentration av läkemedel som elimineras genom njurarna (t ex olanzapin, paliperidon)

Behandlingsval med hänsyn till samtidig annan sjukdom Kardiovaskulär sjukdom Metabolt syndrom Diabetes Epilepsi Cancer KOL Drogmissbruk Suicidalitet

Behandling av barn och ungdomar Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg i första hand andra diagnoser Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon, risperidon, quetiapin Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat Noggrann monitorering av effekt och biverkningar behövs

Behandling under graviditet och amning Individuell nytta/riskvärdering Pågående behandling ska inte sättas ut eller bytas till annat läkemedel på grund av risk för återinsjuknande Mät koncentration i plasma hos fertila kvinnor före ev. graviditet att kunna dosjustera under graviditeten Nyttan med amning bör vägas mot riskerna Barnet bör efter förlossning monitoreras avseende biverkningar

Behandling av äldre SGA är förstahandsval vid behandling av äldre med tidig eller sen sjukdomsdebut Byt ej till SGA på grund av ålder om patienten har en tillfredställande behandling med FGA Gör förnyad värdering och läkemedelsgenomgång Äldre brukar behöva lägre läkemedelsdoser