Anna Morawski, Spec Allm Med / Med Dr Kunskapsteam Diabetes

En presentation över ämnet: "Anna Morawski, Spec Allm Med / Med Dr Kunskapsteam Diabetes"— Presentationens avskrift:

1 Förebygg, upptäck och behandla fysisk ohälsa hos personer med psykossjukdom
Anna Morawski, Spec Allm Med / Med Dr Kunskapsteam Diabetes Akademiskt Primärvårdscentrum

2 Psykossjukdom – somatisk sjukdom
Ökad risk för Metabolt syndrom Diabetes typ 2 Hjärt- kärl sjukdom En viktig orsak till den ökade risken är övervikt. Detta pga sjukdomens effekter, antipsykotisk medicinering och ofta ohälsosamma levnadsvanor. Risken för fetma, diabetes och hjärt-kärlsjukdom är ungefär dubbelt så hög hos personer med psykossjukdom som hos personer utan psykossjukdom. "Tystnaden” av Johann Heinrich Fussli

3 Definition metabola syndromet
Central obesitas, d v s central fetma, är obligat och därmed viktigast. Det finns en tydlig koppling till insulinresistens - ju mer bukfetma, desto mer insulinresistens.   Dessutom krävs minst 2 av följande punkter:   Triglycerider > 1,7 mmol/l HDL < 1,3 mmol/l för kvinnor, < 1,0 mmol/l för män Blodtryck > 130/85 mm Hg eller antihypertensiv behandling Faste-P-glukos > 5,6 mmol/l eller IGT eller diabetes mellitus typ 2 Metabolt syndrom är ett samlingsnamn för ett antal faktorer som ökar risken att insjukna i hjärt-kärlsjukdom och typ 2 diabetes. Olika definitioner finns. International Diabetes Federation 2005

4 Svårigheter vid psykossjukdom
Ofta låg exekutiv förmåga vilket kan göra det svårt att söka rätt vårdinstans Behöver hjälp genom att erhålla information eller direkt kontakt med vederbörande vårdgivare Uttalade svårigheter att ta till vara sina egna rättigheter inklusive att klara att etablera en somatisk vårdkontakt. Exekutiv förmåga: reglerar planering och genomförande av handlingar (i vid bemärkelse) samt för målstyrd hantering av problem och uppgifter som vi ställs inför. T ex planera födointag, inhandla hälsosamma matvaror, vara fysiskt aktiv eller ta initiativ till att söka vård. Kan behöva konkret stöd av sin kontaktperson inom psykiatri eller socialtjänst för att uppsöka sin VC eller genomföra ett sjukvårdsbesök. Apati, ovilja till kontakt och kommunikation, samt självvald isolering är vanliga symtom vid psykos.

5 17 % av personer med psykisk ohälsa har även diabetes
Ca 40% av personer med psykossjukdom uppfyller kriterierna för metabolt syndrom. Den vanligaste somatiska diagnosen vid schizofreni är diabetes.

6 15-25 års kortare livslängd än normalbefolkningen
Psykossjukdom 15-25 års kortare livslängd än normalbefolkningen I Sverige finns personer med psykossjukdom. Människor med psykossjukdom har kortare livslängd än befolkningen i övrigt. Orsaken är för tidig död pga hjärt-kärlsjukdom, diabetes och cancer, dvs hälsopotitiskt åtgärdbar dödlighet enligt Socialstyrelsen Sannolikt bidrar såväl underdiagnostik com underbehandling till den ökade morbiditeten och mortaliteten. Kvinnor med schizofreni dör 12 år tidigare än andra kvinnor. Män med schizofreni dör 15 år tidigare än andra män. Laursen TM et al. 2012L

7 Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom
Ökad dödlighet i somatiska sjukdomar hos individer med psykiatriska diagnoser Skillnader i somatisk vård mellan personer med och utan psykiatrisk diagnos Det finns data som talar för att personer med psykossjukdom söker somatisk sjukvård mer sällan, i ett senare skede av sjukdom och att de när de väl kommer till sjukvården inte får samma behandling som övriga befolkningen. Socialstyrelsens öppna jämförelser

8 Studiens syfte Att ge en tydligare bild av hur den somatiska vården och sjukligheten ser ut för diabetespatienter med eller utan psykisk sjukdom 35-79 års ålder Psykossjukdom eller depressions- och ångestsjukdomar Registerstudie 2011 utifrån Socialstyrelsens öppna jämförelser 2010 som visade skillnader i den somatiska vården av personer med psykiatriska diagnoser

9 Resultat Diabetes patienter med psykosdiagnos:
Hämtade ut blodfettsänkande läkemedel i lägre utsträckning än övriga diabetiker Längre inneliggande vårdtid för sin diabetes än övriga diabetiker Fördubblad risk att dö I gruppen hjärtinfarktpatienter med psykosdiagnos fick hälften så många behandling med kranskärlsvidgning jmf med dem utan psykosdiagnos Strokepatienter med någon psykiatrisk diagnos behandlades i lägre utsträckning med halskärlskirurgi. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom. Socialstyrelsens registerstudie 2011

10 Andel diabetespatienter som hämtat ut blodfettsänkande läkemedel
Män Kvinnor Referens (utan psykiatrisk diagnos) 54% Depression / ångest 47% Psykos 39% 38% Referens (ingen missbruksdiagnos) 55% 53% Alkohol 34% 35% Narkotika 30% 36% Har läkemedel förskrivits i lägre omfattning eller har de ej hämtats ut?

11 Genomsnittliga vårdtider för diabetespatienter pga somatisk eller psykisk sjukdom
Somatisk vårdtid Psykiatrisk vårdtid Referens män 9 Referens kvinnor Depression / ångest män 27 16 Depression / ångest kvinnor 28 23 Psykos män 13 69 Psykos kvinnor 15 67 Alkohol män 24 7 Alkohol kvinnor 8 Narkotika män 30 Narkotika kvinnor 42 5 Patienter med samsjuklighet i psykisk sjukdom hade längre vårdtider även pga somatisk sjuklighet än övriga diabetespatienter.

12 Resultat dödlighet Risken för död var klart förhöjd för diabetespatienter med psykisk sjukdom Resultaten talar för att diabetessjukdomen inte behandlats adekvat hos diabetespatienter med psykisk sjukdom

13 Tänkbara orsaker till skillnaderna?
Somatisk sjukdom hos psykiskt sjuka personer upptäcks i senare skede Erbjuds psykiskt sjuka patienter adekvat vård och läkemedel i samma omfattning som övriga patienter? Är omhändertagandet av patienter med psykisk sjukdom sämre inom den somatiska vården? Akutinsatser vid stroke och hjärtinfarkt? Tackar patienter med psykossjukdom nej till insatser och ingrepp som erbjuds? Erbjuds inte psykospatienter likvärdig vård?

14 Psykossjukdom – typ 2-diabetes
Risken för IFG (impaired fasting glucose) och typ 2-diabetes är tre gånger högre hos personer med psykossjukdom jmf med övriga befolkningen • Sämre läkemedelsbehandling vid diabetes • Ökad risk för amputation? • Ökad dödlighet

15 Förekomst av diabetes per åldersintervall för patienter med schizofreni jämfört med populationen i övrigt De Hert 2006

16 Vad beror den ökade risken på?
Behandling med antipsykotiska läkemedel Ohälsosamma levnadsvanor (övervikt) Kost Fysisk inaktivitet Tobak Alkohol Ovanstående leder till överdödlighet i hjärt-kärlsjukdom. Minimering av dessa problem kräver ett aktivt förebyggande arbete och regelbundna mätningar av vikt/BMI, bukomfång, blodsocker och blodfetter. Vid behov kan samverkan med primärvården vara lämplig för förebyggande insatser, uppföljning av metabola biverkningar och när det gäller behandlingsöverväganden av somatisk sjukdom

17 Utveckling diabetes typ 2

18 Riskfaktorer vid behandling med antipsykotiska läkemedel
Hjärt-kärl sjukdom Övervikt Insulinresistens Lipidrubbning

19 Läkemedel - viktuppgång
Vikt ökande effekt Klozapin (Clozapine, Leponex) +++ Olanzapin (Olanzapine, Zypadhera, Zyprexa) Risperidon (Risperidon, Risperdal) ++ Quetiapin (Quetiapin, Seroquel) Perphenazin (Trilafon) +/++ Haloperidol (Haldol) Aripiprazol (Abilify) + Fluphenazin (Siqualone) Ziprasidon (Ziprasidon, Zeldox) +/0 Samtliga antipsykotiska läkemedel kan bidra till metabola avvikelser såsom viktökning, avvikande blodfetter, insulinresistens och utveckling av typ 2 diabetes – faktorer som ökar risken för insjuknande och tidig död i hjärt- kärlsjukdom. Antipsykosläkemedel ska ges i lägsta effektiva dos. Information och tydlighet gentemot patienten om vilka effekter en viss medicin kan förväntas ha utgör en central faktor. Det är därför viktigt att man i lugnt skede överväger att byta till mer neutralt metabolt läkemedel, t ex Abilify eller liknande.

20 Kliniskt betydelsefull viktökning
> 7% hos vuxna Viktökningen kommer vanligen tidigt i behandlingen. Snabb initial viktökning predicerar för hög slutlig vikteffekt Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid antipsykotisk läkemedelsbehandling rekommenderar aktiva insatser redan vid 3 kg viktuppgång för att minska de metabola riskerna och bromsa fortsatt viktuppgång.

21 Uppföljning vid antipsykotisk medicinering
Årlig provtagning avseende metabol påverkan (p-glukos, lipider) Längd och vikt (BMI) Midjeomfång (> 88 cm kvinnor, > 102 cm män; kraftigt ökad risk) Blodtryck och puls EKG tas vid läkemedlets insättande och under behandlingens gång Tobaksbruk Vid insättning efter 1 resp 3 månader. Sedan var 6:e månad.

22 Vid avvikande provsvar som föranleder misstanke om somatisk sjukdom ska kontakt tas med primärvården för vidare utredning och behandling

23 Insatser Aktiva insatser redan vid 3 kg viktuppgång
Kostrådgivning – dietistkontakt Fysisk aktivitet – gärna i grupp då dessa patienter har svårt att ta initiativ på egen hand (FYSS?) Läkemedelsbyte? Råd och insatser avseende levnadsvanor till patienter med psykisk sjukdom Intensiv intervention avseende levnadsvanor och metabol kontroll hos personer med nydiagnostiserad diabetes

24 Diagnoskriterier för diabetes
f-p-glukos ≥ 7.0 mmol/L Konfirmeras med f-glukos eller OGTT OGTT ≥ 12.2 (kapillärt) ≥ 11.1 (venöst) Slumpmässigt p-glukos HbA1c ≥ 48 mmol/mol + f-glukos ≥ 7.0 mmol/L eller OGTT ≥ 12.2 (kapillärt), ≥ 11.1 (venöst 2 uppmätta värden krävs för diagnos

25 Målnivåer för Diabetesvård Socialstyrelsen
Indikator typ 2 Diabetes Mellitus HbA1c > 70 mmol/mol < 10 % Blodtryck < 140/85 mmHg ≥ 65 % Icke rökare ≥ 95 % Socialstyrelsens indikatorer ska spegla de viktigaste rekommendationerna i riktlinjerna samt olika aspekter av god och jämlik vård. Ett urval av indikatorerna har målnivåer, vilka anger hur stor andel av en patientgrupp som bör komma i fråga för en viss undersökning eller uppnå ett mål för en viss behandling. Målnivåerna är ett stöd för uppföljning av resultat på lokal, regional och nationell nivå. De nationella riktlinjerna är utarbetade för god vård och omsorg inom områden där behovet av vägledning är särskilt stort. Syftet är att höja kvaliteten i hälso- och sjukvården och att bidra till en jämlik och god vård.

26 Intensivbehandling för att sänka blodglukosnivån
Risken för diabeteskomplikationer ökar med ökande blodglukosnivåer (HbA1c) och diabetesduration (ögon, njurar, nerver – mikrovaskulära komplikationer) Studier visar att diabeteskomplikationer och hjärt-kärlsjukdomar (makrovaskulära komplikationer) minskar vid intensivbehandling för att sänka blodglukos Viktigast med intensivbehandling nära diagnos tillfället Behandlingsmål: bästa möjliga glukoskontroll med bibehållen hög livskvalitet utan biverkningar Medicinering alltid i kombination med förändrade levnadsvanor. HbA1c- mål sätts utifrån förhållandet mellan risk och nytta av intensivbehandling. Referens: Vetenskapligt underlag – Socialstyrelsens webbplats:

27 Behovsstyrd glukossänkande behandling vid typ 2 diabetes
Övervikt / ej övervikt Hjärt-kärlsjukdom Hjärtsvikt Njursvikt Psykisk sjukdom och medicinering Andra komplicerande sjukdomar Risk för hypoglykemi Psykosociala / socioekonomiska omständigheter

28 Behandling Förändrade levnadsvanor – viktnedgång (anpassat stöd)
Kost Fysisk aktivitet Rökstopp Alkohol? Metformin Byte till annat psykosläkemedel? Indikation saknas för metforminbehandling utan diabetesdiagnos men kan övervägas som tillägg till antipsykotisk medicinering vid kraftig viktuppgång. Metformin har en gynnsam effekt på glukosmetabolismen även hos icke diabetiker.

29 Socialstyrelsens riktlinjer
Den psykiatriska vården har tillsammans med primärvården ansvar för att utreda och behandla patientens kroppsliga hälsa. En kartläggning av alkohol, droger, rökning och kosthållning bör ske. Förebyggande hälsoarbete bör ingå i behandlingen, till exempel möjligheter till fysisk träning, information och hjälp med kosthållning, tandhygien och rökavvänjning. Varför? Kartläggningen ger möjlighet att hjälpa patienten till en bättre hälsa. Den minskar även risken för att följdsjukdomar utvecklas, till exempel diabetes, hjärt-kärl- och lungsjukdomar samt för tidig död. Kvalitetsmål Öka andelen patienter som genomgått medicinsk utredning och följts upp kontinuerligt, det vill säga minst en gång/år Identifiera andelen patienter som uppfattas ha behov av somatisk behandling och vara i behov av hjälp med kosthållning, rökavvänjning och tandvård

30 Samverkan Råd och stöd om bättre levnadsvanor
Regelbunden uppföljning via husläkare/specialistläkare Tandvård Parallella insatser från hälso- och sjukvården och socialtjänsten Uppföljning av den somatiska hälsan ska göras minst en gång per år.

31 Tandvård Patienten med antipsykotisk behandling har ofta ett stort objektivt tandvårdsbehov. Därför är det viktigt att uppmärksamma samverkan med tandvården genom exempelvis intygsskrivande

32 Parodontit Kronisk inflammation
Omfattar stor yta eftersom alla tänder är involverade

33 Odontologiska riskfaktorer vid diabetes
Vid välreglerad diabetes inga riskfaktorer Vid dåligt inställd diabetes ökar risken för parodontit och rotyte-karies Rotyte-karies Parodontal skada

34 Odontologiska riskfaktorer vid diabetes
Studier visat samband mellan obehandlad parodontit och svårinställd diabetes Indikationer att HbA1c sjunker vid icke kirurgisk behandling av parodontit

35 Budskap Hälso- och sjukvården har ett stort ansvar att nå gruppen av personer med somatisk sjuklighet och samtidig psykisk sjukdom Behov föreligger för utvecklad samverkan mellan olika vårdinstanser Psykiatrin – somatisk sjukvård – folktandvård – socialtjänst

36 Samverkan Gemensamma möten kring patienter med diabetes och psykisk ohälsa Lokalt samarbetsnätverk Fortbildning och kunskapsutbyte mellan somatisk och psykiatrisk specialitet Personcentrerat arbetssätt

37 Huvudbudskap Screena personer med psykossjukdom årligen för pre-diabetes och diabetes typ 2 Behandla nydiagnostiserad typ 2 diabetes intensivt Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2 diabetes Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet Målet för glukoskontroll anpassas efter ålder, diabetesduration och eventuell samsjuklighet. Ett individualiserat målvärde för HbA1c sätts i samråd med patienten Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av typ 2 diabetes och bör i regel inledas i anslutning till diagnos, samt fortgå så länge kontraindikationer saknas Regelbunden kontakt med folktandvården Samarbetskontakter mellan somatisk sjukvård och psykiatrin behövs Fasta mottagningar med psykiatri och pirmärvård? Gemensam vårdplan? Intensivbehandling med levnadsvaneutbildning för nydiagnostiserade psykos patienter och deras närstående/kontaktpersoner? Extrahjälp med transport, någon som följer med till vårdcentralen, ordentlig hälsogenomgång varje år????

38 Vårdkontakten är grundläggande för patientens motivation till behandling!

39 TACK!