ADHD ur ett primärvårdsperspektiv Alk – Dagar sept 2019 Vasileios.Faltzis@Norrbotten.se

Disposition Allmänt om ADHD Vad är viktigt att tänka på som allmänläkare Allmänt om ADHD behandling Frågor – Tid för diskussion

ADHD Attention deficit hyperactivity disorder Utvecklingsrelaterad funktionsnedsättning med debut i barndomen Finns biokemiska hållpunkter för dopaminerg och noradrenerg dysfunktion. Impulskontrollproblematik kan vara kopplad till serotonerg dysfunktion Bakgrunden till ADHD är multifaktoriell Viktiga riskfaktorer: Ärftlighet (ingen specifik genlokalisation, studier pågår) Prematuriret Graviditets- och förlossningskomplikationer (t ex exponering för nikotin, alkohol, narkotika under graviditeten)

ADHD Attention deficit hyperactivity disorder Prevalens: Barn 3-7% Vuxna 2-4% ADHD är vanligare hos pojkar och män men troligen finns ett stort mörkertal hos flickor och kvinnor Under senare år har: Antalet barn, ungdomar och vuxna i Sverige som fått diagnosen ADHD ökat Samtidigt som ADHD bland vuxna ökar finns det rapporter om att det finns ett ökande antal patienter med felaktig diagnos Andelen vuxna som står på läkemedel mot ADHD ökat med 600% mellan 2006 och 2015 för män mellan 18-24 år och motsvarande siffra för kvinnor är 1099% (Socialstyrelsen 2016) Inom specialistpsykiatrin beräknas cirka 20% av patienterna ha ADHD Ungefär 80% av vuxna med ADHD har minst en annan psykiatrisk diagnos Högre risk för missbruk och kriminalitet

Diagnostiska kriterier Diagnoskriterier finns i handboken DSM-5 som används internationellt för att diagnostisera psykiatriska sjukdomstillstånd. I journal dokumenteras även motsvarande diagnoskod enligt ICD-10-SE

Diagnostiska kriterier DSM 5 A. Bristande uppmärksamhet (>17 år minst 5/9, minst 6 månader) t.ex. svårt att upprätthålla koncentrationen, att planera, organisera och fullfölja en aktivitet. och/eller Hyperaktivitet-Impulsivitet ( >17 år minst 5/9, minst 6 månader) t.ex. svårt att sitta still, pratar mycket. Svårigheter att bromsa reaktioner och impulser till beteenden. Kan ge intryck av att man är otålig, inte kan vänta på sin tur B. Ett flertal symtom förelåg före 12 års ålder C. Ett flertal symtom föreligger inom minst två olika områden (t ex i hemmet, i skolan/arbetet, i samvaron med vänner/närstående, vid andra aktiviteter) D. Det finns klara belägg för att symtomen stör eller försämrar kvaliteten i funktionsförmågan socialt, i studier eller i arbete E. Symtomen förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa

Primärvårdens Roll Uppmärksamma symtom som kan tyda på ADHD Göra basbedömning Bedömning och eventuell behandling av samsjuklighet vid lindriga till måttliga tillstånd ex lättare depressioner Utesluta vanliga somatiska orsaker till koncentrationssvårigheter, rastlöshet, affektreglering och impulsivitet När det är motiverat hjälpa patienten vidare till en diagnostisk utredning Vart remittera: För patienter där psykiatrin redan har ett pågående vårdåtagande, har psykiatrin även ansvaret för eventuell neuropsykiatrisk utredning Patienter som har behov av specialiserad psykiatri remitteras till Vuxenpsykiatrin för neuropsykiatrisk utredning Patienter utan behov av specialiserad psykiatri remitteras till Vuxenhabiliteringens NeuroVuxmottagning för neuropsykiatrisk utredning

Basbedömning Anamnes Aktuella symtom/problem Könsskillnader: Använd gärna DSM 5 (Kriterium A) Screena för möjlig ADHD med ASRS Könsskillnader: Diagnoskriterierna för ADHD är till stor del baserade på forskning om pojkars beteenden Flickors hyperaktivitet är ibland svår att upptäcka Mäns symtombild inrymmer ofta mer av utagerande beteende, aggressivitet och störande beteende Många flickor med normal till hög begåvning och ADHD får sin diagnos sent i livet – om alls. De har i alla år kompenserat för sina brister till priset av kronisk stress, ångest och depression Vuxna kvinnor söker ofta hjälp för depression (& utmattningstillstånd), ångest (ofta GAD), känslolabilitet och låg självkänsla. Smärtproblematik - här döljer sig en hel del ADHD Symtom förändras över livet: impulsivitet minskar, hyperaktivitet blir mer en känsla av inre rastlöshet, uppmärksamhetsproblemen i högre grad kvarstår Symtombild kan variera beroende på livssituation/kravnivå. Dvs kolla av olika perioder i livet! Be om konkreta exempel!

Basbedömning Anamnes Utvärdera funktionsnedsättning Vilken grad? Hur den har påverkat och påverkar patienten inom viktiga livsområden? Utvärdera debut och förlopp Tydligt insjuknande saknas. Förloppet är oftast kontinuerligt Det måste gå att spåra avvikelser tillbaka i livet. Hur har patienten fungerat som barn? Hur personen varit i jämförelse med andra jämnåriga? Fungerande under förskole- och skolåldern Eftergymnasial utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer Hereditet Tidigare utredning? Stödinsatser?

Basbedömning Differentialdiagnostik ”ADHD”-symtom kan ingå i princip i vilket psykiatriskt tillstånd som helst: Exempelvis: autismspektrumtillstånd, lindrig utvecklingsstörning, missbruk/beroende, ångesttillstånd, utmattningssyndrom, PTSD, personlighetsstörningar, bipolär sjukdom, tidigt psykosinsjuknande mm Somatiska ”Rule-outs”: Allmäntillstånd (etiologisk intressanta syndrom, t ex kromosomavvikelser eller fetalt alkoholsyndrom, tecken på missbruk, hygien, tandstatus) Provtagning (t ex tyreoidearubbningar, järnbristanemi). Urinscreening för narkotika. Utvärdera alkoholvanor (AUDIT). CDT? Neurologisk status: Grov- och finmotorik, testa hörsel, ”Soft signs” kan finnas såsom bristande motorkoordination och ofrivilliga rörelser Gå igenom läkemedelslistan, beakta särskilt preparat med kognitiva eller psykiska biverkningar Obstruktivt sömnapnésyndrom Överväg CT- eller MRI-undersökning av hjärnan vid tidigare outredda skalltrauman Remittera för EEG vid misstanke om epilepsi

Tips när du ska ha möte med en person som har ADHD Inför ett möte: Informera både muntligt och skriftligt om vad syftet med mötet är Skicka kort och tydlig information i god tid före mötet Informera om vad personen behöver ha med sig till mötet Skicka påminnelse dagen innan Rummet: Välj om möjligt ett lugnt och avskilt rum utan distraktioner Dra gärna för gardinerna om det är mycket rörelse utanför rummet Ta gärna med en klocka eller något annat tidshjälpmedel för att synliggöra tiden Under mötet: Presentera dig och berätta vad din roll är. Fråga om personen vill säga något innan ni börjar mötet Skriv gärna upp mötets agenda på whiteboard. Berätta hur lång tid ni har på er för mötet Avsluta mötet med att sammanfatta vad ni kommit överens om. Fotografera gärna planeringen som står på whiteboarden Efter mötet: Skicka en skriftlig sammanfattning Följ upp de aktiviteter som ni har kommit överens om Påminn om att ni har avtalat om ett nytt möte via brev, sms eller mejl.

Behandling Mål: begränsa symtom och förhindra tillkommande svårigheter Multimodal behandling: Psykosociala och pedagogiska insatser Andra stödinsatser. Kognitiva hjälpmedel Läkemedelsbehandling

Psykosociala och pedagogiska stödinsatser PEGASUS: Psykoedukation i grupp, företrädesvis tillsammans med närstående Ger ökad kunskap om ADHD, behandlingar, strategier och vad det finns för stöd att tillgå Lära sig mer om sig själva och nå större förståelse för andra i liknande situation Psykologiska Interventioner i grupp: Dialektisk beteendeterapi (DBT): inslag av färdighetsträning där deltagarna får lära sig medveten närvaro och beteendeanalys samt olika strategier för förbättrad känsloreglering, impulskontroll, stresshantering, riskbeteenden och självkänsla/ relationer Kognitiv beteendeterapi (KBT): lära sig strategier för förbättrad organisations- och planeringsförmåga, minskad distraherbarhet, adaptivt tänkande och att minska uppskjutandet av uppgifter och aktiviteter

Arbetsterapeutiska insatser Fördjupad kartläggning av behov Kognitivt stöd individuellt eller i grupp (Ha Koll) Våra patienter med ADHD har ofta svårt på flera områden (att planera, organisera, med struktur och rutiner, minne, tid, sensorisk input , hyperfokuserar, ”good enough” (för mycket för lite), sömn (patienterna har ofta inga rutiner, vänder på dygnet kommer inte till ro osv) Förskrivning av hjälpmedel avsedda att kompensera för kognitiva svårigheter Minne: kalender i mobilen, almanacka alt App (Handi) i mobilen alt en elektronisk kalender Handi One Struktur: Aktivitetschema, checklistor (timetimer, timstock osv.) Organisera/ Problemlösningsförmåga: alltid leta nycklar, plånbok, räkningar osv. Sömn: tyngdtäcken (kedje-, ring-, fiber-, bolltäcke)

Andra insatser Andra former av stödinsatser och samverkan med andra aktörer Arbetsförmedlingen t ex arbetsplatsanpassning Universitet, högskolor och folkhögskolor t ex pedagogiskt stöd Hälsofrämjande och förebyggande insatser i framförallt ökad fysisk aktivitet, hälsosammare matvanor samt rökavvänjning och försiktighet med alkohol

Farmakologisk behandling – vuxna

Farmakologisk behandling vuxna Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat Metylfenidat med modifierad frisättning godkänt för nyinsättning hos vuxna Optimal dos individuell Stora individuella skillnader i behandlingssvar Lisdexamfetamin andrahandsval godkänt för nyinsättning hos vuxna Atomoxetin kan vara förstahandsval saknar beroendepotential bland annat vid risk för otillbörlig spridning av CS-läkemedel rekommenderas annars efter Metylfenidat och Lisdexamfetamin Guanfacin alfa-2- receptor- agonist för vuxna s.k. off-label förskrivning särskilt bra mot hyperaktivitet och impulsivitet sänker blodtryck och puls

Atomoxetin Strattera Verkar genom noradrenerg återupptagshämning Varken ett centralstimulerande läkemedel eller ett amfetaminderivat Fördelar: En gång/dygn. Jämn effekt dygnet runt Sällan hindrande biverkningar Kan förbättra sömnen Nackdelar: Tar 6(-8)veckor att utvärdera Något färre får effekt?

Atomoxetin Strattera Dosering: Vanligaste biverkningar: Erfarenhet visar att Strattera är svår tolererat i de doser som FASS rekommenderar varför det är lämpligt att börja lägre, 10-25 mg Öka successivt, en gång per vecka, till 80-100 mg Vanligaste biverkningar: Minskad aptit, gastrointestinala symtom, illamående Trötthet eller sömnproblem Huvudvärk

Andra läkemedel Mediciner som erfarenhetsmässigt och/eller studiemässigt anses ha viss positiv effekt mot ADHD, men där formell indikation ADHD saknas: Modafinil (Modiodal©): dopaminergt verkande medel med formell indikation narkolepsi Buproprion (Voxra©): NDRI-preparat Venlafaxin (Venlafaxin©): SNRI-preparat Reboxetin (Edronax©): NRI-preparat Buspiron (Buspiron©, Anksilon©): partiell 5HT1A-receptor-agonist Aripiprazol (Aripiprazol©, Abilify©): partiell D2- och 5HT1A-receptoragonist, 5HT2C receptorantagonist, m.m. Irreversibla MAO-hämmare: tranylcypromin (Parnate©) och phenelzin (Nardil©) Vortiotexin (Brintellix©): multimodal verkningsmekanism, där transmission ökas av flera signalsubstanser (serotonin, noradrenalin, dopamin och glutamat).

Tack för uppmärksamheten. Frågor? Vasileios.Faltzis@Norrbotten.se