Läkemedelsbehandling vid två neuropsykiatriska diagnoser MaiBritt Giacobini Specialist i barn- och ungdomspsykiatri, Med Dr PRIMA Botkyrka och Karolinska Institutet

Det är vanligt att diagnoser överlappar

Vanligt vid Autism ADHD (30-50%) Sömnstörning Intellektuell funktionsnedsättning/högbegåvning Ångest (40-80%) OCD/Fixeringar (5-30%) Depression (10-50%) Aggression/irritabilitet Epilepsi

Behandling vid autism Beteende och pedagogisk behandling/anpassning i första hand Stärker kommunikation/samspel Minskar negativa beteenden Symtom som ibland kan behandlas med läkemedel Aggression, irritabilitet, självdestruktivitet Hyperaktivitet, ouppmärksamhet, impulsivitet Repetitivt beteende Tvång Depressioner Ångest Sömnstörningar

Farmakologisk behandling av ADHD vid Autism Kan hjälpa Koncentration Uthållighet Impulsivitet Motorisk oro

Vad visar studier? Am J Psychiatry. 2015 Dec;172(12):1197-206. doi: Epub 2015 Aug 28. Extended-Release Guanfacine for Hyperactivity in Children With Autism Spectrum Disorder. Scahill L1, McCracken JT1, King BH1, Rockhill C1, Shah B1, Politte L1, Sanders R1, Minjarez M1, Cowen J1, Mullett J1, Page C1, Ward D1, Deng Y1, Loo S1, Dziura J1, McDougle CJ1; Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network.

Resultat Sju studier med 225 barn. Fyra studier visade metylfenidat vara effektivt för behandling av ADHD- symptom hos barn med autism (ES = .67). Flera biverkningar än vid bara ADHD - och mer biverkningar i metylfenidat grupp jämfört med placebo En studie med klonidin och två studier med atomoxetin visar att dessa medel kan också vara effektiva vid behandling av ADHD- symtom hos barn med ASD

Resultat Scahill et al 2015 Aug 28:appiajp Guanfacine XR (Intuniv) tolererades väl Gav mindre biverkningar Statistisk signifikant minskning av hyperaktivitet p<0.0001 Statistisk signifikant ökning av uppmärksamhet (ADHD–RS) Kan vara ett alternativ för att behandla ADHD symptom vid samtidig autism

Innan beslut om lm-behandling Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård

Innan beslut om läkemedelsbehandling Förutsättningar för god följsamhet till behandling? Information om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling Skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv epilepsi Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP-IV, ASRS)

Läkemedelsbehandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden symtomprofil över dygnet Ev interaktioner med andra läkemedel risk för biverkningar sväljsvårigheter samsjuklighet patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser risk för skadligt bruk eller felaktig användning

Läkemedelsbehandling Systematisk utvärdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering) Byte av läkemedel vid ej fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning

Läkemedelsbehandling/ADHD Fem godkända läkemedelssubstanser För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS-läkemedel)

Läkemedel vid ADHD i Sverige Metylfenidat DT. Concerta, barn 6- 17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn- och ungdomsåren K. Ritalin modifierad frisättning barn 6 – 17 år och vuxna T. Ritalin barn 6 – 17 år K. Equasym modifierad frisättning barn 6 – 17 år K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 – 17 år T. Medikinet barn 6 – 17 år Lisdexamfetamin K. Elvanse barn 6 – 17 år och vuxna Dexamfetamin T. Attentin barn 6 – 17 år Atomoxetin K. Strattera barn 6 – 17 år och vuxna Guanfacine XR T Intuiniv XR barn 6 – 17 år Referens: www.fass.se

Läkemedelsbehandling – barn och unga Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin Optimal dos individuell låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5–10 mg/dag justeras upp stegvis högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt

Läkemedslsbehandling – barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval lisdexamfetamin startdos 20–30 mg/dag höjs med 10–20 mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval

Central stimulantia Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD-symptom till c:a 70-75 % OBS! Inte lika goda siffror vid samtidig autism Ca 50% av förskolebarn med autism och ADHD och 50% av barn med autism och IF får biverkningar. 17

Atomoxetin (Strattera) ADHD hos barn- och ungdomar och vuxna ADHD tillsammans med andra tillstånd Ångest och depression DBD (Disruptive Behavior Disorders) Missbruk Tics-sjukdomar Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar

Guanfancine (Intuniv) α 2-adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2-adrenergic receptorer Finns nu registrerad Intuiniv XR

Hjärt- kärl effekter CS-läkemedel och atomoxetin Försiktighet vid blodtryck kan höjas och puls kan öka stor individuell variation Försiktighet vid Högt blod tryck, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt- och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling

Längd- och viktutveckling CS-läkemedel Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt Atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt Guanfacin har rapporterats kunna ge viktökning Längd- och viktutveckling hos växande individer bör följas

Aptitnedsättning är en vanlig läkemedelsbiverkan Vanligaste biverkan från läkemedelsbehandling med central stimulantia (metylfenidat, lisdexamfetamin) vid ADHD är aptitnedsättning, GI smärtor och huvudvärk 1 påverkan på sömn samt illamående och trötthet 2 Aptitnedsättning vanligast under första veckorna av behandling Oklart om inverkan på tillväxt Inverkan på tillväxt är vanligast under de första två åren av medicinering, det är oklart om det kvarstår in i vuxenliv. Fler studier behövs. 3 1. Aagaard L, Holme Hansen, E. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011: (7) 729-744 2. FASS Farmaceutiska Specialiteter i Sverige på www.fass.se 2018 3. Richardson E, Seibert T, Uli NK, Transl Pediatr. 2017 Oct; 6(4): 237–247.

Psykiska biverkningar CS-läkemedel sömnstörningar kan förekomma nedstämdhet Atomoxetin trötthet dagtid aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin självmordstankar och humörpåverkan

Annan behandling av ADHD Symptom Neurofeedback? Omega 3? Datoriserad arbetsminnesträning? Social färdighets träning, beteendeträning (KBT)? Mindfullness? Pre/probiotika? Sömn, diet och motion!

Livstilsfaktorer viktiga Motion Sömn Mat

Vi följer riktlinjer vid behandling av ADHD Läkemedelsverket April 2016 SF BUP Riktlinje ADHD 2016 Regionalt Vårdprogram 2010 (Stockholm) Europeiska riktlinjer - www.nice.org.uk

Farmakologisk behandling av andra vanliga symptom vid autism

Sömnproblem vid autism Vanligt!! Sömnhygien Tyngdtäcke Studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid ADHD Autismspektrum Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas

Atypisk neuroleptika vid autism (Risperidon och aripiprazol) Påverkar: Irritabilitet Stereotypa beteenden Hyperaktivitet Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, Scahill L, Shah B, Gonzalez NM, Chuang S, Davies M, Hollway J, Aman MG, Cronin P, Koenig K, Kohn AE, McMahon DJ, Tierney E. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003 Dec;42(12):1443-50

Risperidon vid irritabilitet/aggressivitet 2 stora studier har visat effekt på irritabilitet/aggressivitet (barn 5-17 år, 8 v) 57% minskning jmf med 14% vid placebo Fortsatt effekt efter 21 må Viktuppgång, aptitökning, trötthet vanliga biverkningar (McCracken et al 2003, Shea et al2004, Aman et al 2015) RUPP Autism Network J AmAcadChildAdolesc Psychiatry 2009

Abilify för irritabilitet vid autism Flera studier i 6- 17 åringar med autism Aripiprazole mer effektivt än placebo Doser mellan 5 – 15 mg Viktökning vanlig biverkan Marcus, etal.J44CV 2009;48(11):1110-1119 Owen, et al. Pediatrics. 2009;124(6):1533-1540.

Risperidon eller aripiprazol? 59 barn randomiserade till antingen risperidon eller aripiprazol under 2 månader Liknande effekter Liknande biverkningar (Marcus et al 2011)

Andra mediciner vid aggressivitet och irritabilitet Intuniv och catapressan kan ha viss effekt Litium (behov av täta kontroller) NAC (N-acetylcystein syra) Antioxidant som påverkar glutation brist och oxidativ stress Studier visar blandad effekt

Behandling med SSRI för repetitivt beteende - autism Citalopram 149 barn 5- 17 år ( 9.4 ± 3.1 år), n=73 som fick citalopram i 12 veckor Dos 16.5 ± 6.5 mg (2.5 mg – 40 mg) Ingen signifikant resultat; CGI, CYBOCS-PDD Citalopram tenderade att ge mycket biverkningar hyperaktivitet,, ökad energi, impulsivitet, gastrointenstinala symptom Fluoxetin 158 individer 5 – 17 år 14 veckor dubbel blind studie placebo kontrollerad Fluoxetin var inte effektivt för repetetivt beteende hos ungdomar med autism vs placebo Flera studier visar tveksam effekt av SSRI Risperidon har visat viss effekt King g BH et al Psychiatry. 2009

Farmakologisk behandling av ångest och ocd vid autism Begränsade data både hos ungdomar och vuxna med ångest och autism Mer känsliga för biverkningar Starta lågt och titrera upp långsamt Vid utsättning gå långsamt fram Större risk för beteendeaktivering Informera föräldrar Gör upp en plan om det kommer

SSRI doser hos Autism Läkemedel Startdos Maxdos Sertralin 12,5 – 25 mg Fluoxetin 2,5 – 5 mg 60 mg Citalopram 40 mg Escitalopram 1,25 – 2,5 mg 20 mg Vasa et al Pediatrics 2015

Farmakologisk behandling av social kommunikation?? Återställa exitatorisk och inhibitorisk nerv transmission genom att påverka GABA eller glutamat Memantin Riluzole Acamprosate Butemanide Sulforaphane (broccoli) Oxytocin Pro/prebiotica

Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning effekt och säkerhet följsamhet tillkommande samsjuklighet patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? behandlingen bör omprövas varje år

Sammanfattning Kärnsymtom ADHD Behandlas ej primärt med läkemedel ADHD Centralstimulantia Atomoxetin Guanfacine Aggressivitet, Irritabilitet, fixeringar Risperidon eller Aripiprazol Ångest, Depression, Tvång SSRI start low and go slow (svag effekt) Sömstörningar Melatonin

Frågor