Uppföljning bristningsregistret och eftervårDsbesök 2019 23/1 Stina Liljeberg

Nya arbetssätt på Förlossningen 2014 Skonsam förlossning, samförlossning hos förstföderskor och omföderskor med tidigare sfinkterskada 2017 Nationella utbildningsprogrammet. Samförlossning och 2 bm vid diagnosticering. Bedövning innan diagnosticering 2018 Nya riktlinjer för suturering. 40% bm utöver för assistans vid partus och gemensam suturering 2019 BLUBB. Gemensamt PM för hela vårdkedjan. Drömmen är att alla kvinnor med bristning ska bli undersökta dag 3-5. Resuturering då det behövs! 2014 Skonsam förlossning enligt SUCCESS. Slow, Up, Communicate, Close, Support, Share. 2017 Nationella riktlinjer, Bäckenbottenutbildning.se. Bedömning av perinaelkroppens höjd innan suturering. Vid < 1cm, sfinkterbedömning tillsammans med läkare. Xylocaingel till alla, Transcutan PDB vid synlig bristning i perineum. 2018 Suturerar perinealbristning nerifrån och upp. Allistänger. Satsning på kunskap om anatomi och suturering.

Vad görs på Förlossningen? Riskbedömning Skyddande faktorer: Värme God kommunikation Förlossningsställning Barnet föds på två värkar Spontan krystning Perinealskydd Information efter suturering Beskrivning av bristningen, vulvakort Smärtlindring, förväntad läkning Bäckenbottenträning Efterkontroll Bristningsregistret

Bristningsregistret Tre enkäter Hälsoenkät 8v 1år Mailadress på 1177.se, E-tjänster, inställningar Alla kvinnor med grad 2-4 och klipp. Även bm-suturerade sedan 1 september 2018. Tidigare endast läkarsuturerade bristningar. Vid kontakt av kontaktbarnmorska i Bristningsregistret ser vi att allt fler åtgärder är utförda av ansvarig Bm på BMM. Jätteroligt! Vi hjälper de kvinnor vidare som inte har fått uppföljning eller förstått att de ska på efterkontroll. Kvarstående besvär efter 1 år ser vi mer allvarligt på. De flesta av kvinnorna har fått hjälp och hittat sin väg i vårdkedjan annars hjälper vi dem med detta. Alla enkäter: Frågor som rör underlivsproblem med fokus på smärta och funktion av bäckenbotten Hälsodeklaration: Hur var det innan graviditet och förlossning? 8v: Vid besvär/komplikation, kontakt av kontakt bm. Lite tidigt. Akuta besvären är ännu inte över. Inkontinens för gas-och urin är vanligt. Smärta är vanligt. Problem med förstoppning och hemorrojder. 1 år: Då ser vi allvarligt på kvarstående besvär/komplikation. Mailadress för att sekreteraren inta ska behöva skicka ut pappersenkäter.

Hur bedöms komplikationer som kvinnorna anger? Lindriga Ej antibiotikabehandlad infektion Besvärande smärta i avtagande Urininkontinens mer sällan än en gång per vecka Gasinkontinens mer sällan än en gång per vecka Viss psykisk påverkan

Allvarliga: Resuturering All inkontinens för avföring Urininkontinens en gång per vecka eller oftare Gasinkontinens en gång per vecka eller oftare Behov av reoperation, t.ex. sfinkterrekonstruktion eller muskelfästes-rekonstruktion Smärta eller dysfunktion som medfört eller förväntas medföra reoperation Antibiotikabehandlad sårinfektion Uttalad psykisk påverkan

Eftervårdsbesöket Anamnes Palpation och utvärdering av bäckenbotten Vaginalundersökning Berätta att undersökning i gynstol ingår i efterkontrollen för att se att allt är som det ska. Undersökningen ska innefatta inspektion och vaginal palpation.

Anamnes Öppna frågor gällande funktion och smärta Miktion Avföring och gas Smärta Samliv Anamnes Miktionsvanor, avföringsvanor och sex är laddat att tala om. Man får inte alltid rätt svar om man formulerar frågan “går det bra med … “du har väl inga problem med…” “kan du hålla dig? Fråga och lämna utrymme för öppna svar som inte värderar prestation, vad man kan, utan funktion, hur det blir.  Hur känns underlivet? Har du besvär från underlivet? Fungerar det att kissa? Läcker det urin? Fungerar det att bajsa? Läcker det gaser? Läcker det avföring? Hur fungerar det med samliv? Om problem, på vilket sätt?

Palpation och utvärdering av bäckenbotten På brits Titta först hur det ser ut Undersök med 2 fingrar i vagina Känn runt slidväggarna – Jämn muskelsubstans? Gropar? Smärta? Känn på labia majora – finns det muskelsubstans? Hypotont, Normotont, Hypertont Utvärdera musklerna Dokumentera vilostatus, maximala knip och uthållighet för att kunna jämföra vid uppföljning Palpation och utvärdering av bäckenbotten Kvinnan intar ryggläge på en brits med ordentligt böjda knän och du sätter dig bredvid henne med ditt ansikte mot hennes. Titta först hur det ser ut. Stänger sig labia eller är vagina öppen? Undersök sedan med 2 fingrar i vagina. Känn efter med 2 fingrar i bredd. Får de plats eller känns det trångt eller rymligt? Vaginan ska omsluta 2 fingrar i bredd. Gör det ont? Var gör det ont? Ytligt eller på djupet i vävnaden? Känn runt slidväggarna, det ska vara jämn muskelsubstans runt om. Känns gropar, spända stråk eller överspända muskler? Känn på labia majora finns det muskelsubstans i båda labia?   Känns det väldigt löst, rymligt slappt? Hypotont Känns det som att vävnaden sluter bra mot fingrarna? Normotont Är det svårt att få in fingrarna och de omsluts stramt? Hypertont Mot baksidan av fingrarna har du nu bakre slidväggen. Känner du knölar är det oftast avföring. Åt sidorna 3-4 cm upp känner du muskeln Pubococyggeus. Här kan man notera om muskelskänkeln är tjock eller tunn. Hos en ung oförlöst kvinna kan den vara 1 cm tjock till skillnad mot en äldre kvinna där den knappt känns. Framåt känner man främre vaginalväggen. Den kan bukta, framförallt om man har fött barn. Slidväggen har töjts ut när barnet föddes fram.

Vaginalundersökning i gynstol för att inspektera bristning Inspektion av bristning Inspektion från utsidan - Ser det symmetriskt ut eller drar vävnad åt något håll Är bristningen välläkt eller finns det antomiska avvikelser? Vid avvikande fynd vid palpation ska detta inspekteras närmare i gynläge Vid misstanke om felsuturerad bristning utifrån angivna besvär eller fynd vid inspektion ska rektal palpation utföras Vaginalundersökning i gynstol för att inspektera bristning Vid vaginalundersökning och inspektion. Inspektion från utsidan, hur ser det ut? Inspektion från utsidan. Håll isär perineum med dina händer för att se. Anus ska vara längre in än slidan och inte ligga på samma nivå. Ser det symmetriskt ut eller drar vävnad åt något håll. Inspektion av vagina. Är bristningen välläkt eller finns det antomiska avvikelser? Vid avvikande fynd vid palpation eller anamnestiskt ska detta inspekteras närmare i gynläge. Vid misstanke om felsuturerad bristning utifrån angivna besvär eller fynd vid inspektion ska rektal palpation utföras. Bedöm perineums höjd med ett finger i anus och ett i vagina. Endast yttersta falangen av pekfingret ska vara i anus och i vagina. Perineum ska vara mer än 2 cm hög. Känn på substansen i mellangården finns det muskler ovanför sfinktern? Vid tveksamheter remittera till läkare spec-MVC.

3. 2. 1. Missade muskler. 1. M. Bulbocavernosus 2. M Transversus perinei. Glipande vulva. Vid palpation av labia majora kommer ingen muskel kunna palperas. Vid rektal palpation kommer inte perineum vara 2 cm eller mer. Huden hel men ej intakta muskler. Hur är det med sfinktern? 3. Introitus och vaginalbotten ska vara i jämnhöjd. Rektocele? Cystocele? 1.

3. 1. 2. Asymmetriskt. Missad sfinkterskada? Övriga muskler? Grop in i mellangården För tight sydd för liten vaginalöppning. Slemhinna i introitus. Anus och vagina i samma plan. Torra slemhinnor? Samlagssmärta? Inkontinens?

Avvikande fynd Utförlig dokumentation. Anamnes och undersökningsfynd Planerad åtgärd – Återbesök till dig själv, läkare, fysioterapeut, DSK Avvikande fynd Vid avvikande fynd i samband med undersökning av bäckenbotten och eller vid vaginalundersökning ska detta dokumenteras utförligt och åtgärd ska planeras. Återbesök tillbaka till dig för uppföljning eller remiss till övrig instans, läkare, DSK, Fysioterapeut.

Rekommendationer vid besvär Urin- gasläckage och tyngdkänsla -Bäckenbottenträning, undersökning av bäckenbotten -Återbesök inplaneras efter 3 månader Fortsatt läckage trots korrekt bäckenbottenträning: -Undersökning av läkare på spec-MVC vid misstanke om levatorskada, felsuturering mm? -Uppföljning hos Fysioterapeut på VC, DSK för vätskelistor inför vidare utredning på urogyn? Urin- gasläckage och tyngdkänsla är framför allt kopplat till en försvagad bäckenbotten. Rekommendation: Bäckenbottenträning 10 + 1 uthållighetsknip x 3 i 3-6 månader och funktionellt knip vid fysisk ansträngning av bäckenbotten, hosta, nys, lyft, hopp mm. Vid förbättring kan träningen minskas till underhållsträning 1-2 ggr/vecka. Undersökning av bäckenbotten. Hittar hon knipet? Hur är uthållighetsknipet? Vid dåligt knip: Instruktion om bäckenbottenträning, viktigt att träningen fortföljs under minst 3 månader. Återbesök inplaneras: Har det blivit bättre? Har hon tränat regelbundet? Fortsatt uppföljning utifrån vilka besvär hon anger. Fortsatt läckage trots korrekt bäckenbottenträning. Undersökning av läkare på spec-MVC vid misstanke om levatorskada, felsuturering mm? Uppföljning hos Fysioterapeut på VC, DSK för vätskelistor inför vidare utredning på urogyn? 1. Gasläckage hur ofta? Oftast tecken på försvagad bäckenbotten. Vid mer än 1 gång/vecka, trots regelbunden träning; problem med sfinktern? Vid osäkerhet om patienten ska remitteras vidare går det bra att ring till läkare på spec-MVC eller skicka messenger till Maria Jonsson och rådfråga.

Smärta och besvär från bristningen -Är vanligt de första månaderna efter förlossningen. -Återhämtningen ska gå stadigt framåt. Kvarstående smärta, samlagssmärta, känsla av att slidan är för trång -Vaginalundersökning, för trångt sydd? -Spända levatorer /stygn i levatorerna, för stora tag? -Remittering till läkare på spec-MVC. Smärta och besvär från bristningen är vanligt de första månaderna efter förlossningen. Smärtlindra med Alvedon och Ipren. Återhämtningen ska gå stadigt framåt. Efter några månader ska de akuta besvären ha gått över men bäckenbotten fortsätter att läka upp till ett år efter förlossningen. Kvarstående smärta, samlagssmärta, känsla av att slidan är för trång. Vaginalundersökning, för trångt sydd? Spända levatorer /stygn i levatorerna, för stora tag? Remittering till läkare på spec-MVC. Samlagssmärta under amningsperioden kan bero på östrogenfattiga slemhinnor. Ställ frågor! När gör det ont? På vilket sätt? Undersök, slidan ska rymma 3 tvärfingrar på höjden och 2 fingrar på bredden. Hud/slemhinnebrygga i vagina?

Vidhetskänsla i vagina, luftpruttar vid samlag -Missad M Bulbocavernosus? -Vaginalundersökning. -Känn på labia majora, finns muskelsubstans? -Remittering till läkare spec-MVC. Svårighet att tömma tarmen -Behöver ha finger i slidan för att tömma tarmen. Rektocele? Missad M Transversus perinei? Missad skada i rektovaginalafascian? -Vaginalundersökning. Rektal palpation. -Remittering till läkare spec-MVC Vatten som kommer in i slidan vid bad. Svårighet att hitta knipet ffa framåt i slidan. Förstoppningsproblematik, avföring fastnar i ampullen pga inbuktningen i slidan.

Avföringsläckage Akuta besvär -Vid alla former av avföringsläckage ska kvinnan remitteras till Dr Maria Jonsson, spec-MVC. Akuta besvär -T ex sårinfektion, svår smärta eller sårruptur i ett tidigt förlopp, första veckorna efter förlossning. -Akuttid, helst till bedömningsmottagningen där specialistläkare finns. -Annars akuttid till gynmottagningen. Avföringsläckage Hur var det innan hon fick barn? Inflammatorisk tarmsjukdom? Diarré? Hemorrojder kan ge läckage och svårighet att hålla rent. Hemorrojder är vanligt. Akuta besvär: Flödesschemat, nästa bild!

OBS! Även grad 2 bristning suturerad av Bm följs nu upp via Bristningsregistret.

Viktiga hemsidor nikola.nu bäckenbottenträning patientinformation på 22 språk lul.se/inkontinensfragor Vårdprogram urininkontinens backenbottenutbildning.se Nationellt utbildningsprogram gällande bäckenbotten, sammanställt av SFOG och SBF akademiska.se/abg Bra patientinformation Länkar till bäckenbottenträning Tät.nu App/internetprogram för träning av bäckenbotten. Finns på flera språk