Nationell FoU-konferens 20180524

Hypertoniscreening – tidig upptäckt av högt blodtryck via tandvården Helen Andersson, doktorand – Institute of Medicine Sahlgrenska akademin Göteborg

Bakgrund Förhöjt blodtryck är den viktigaste riskfaktorn av global betydelse för den totala sjukdomsbördan. I Sverige har ca 1,8 miljoner människor högt blodtryck, ca 27 % av den vuxna befolkningen. Befolkningsundersökningar har kommit fram till att upp till 38 % har högt blodtyck utan att känna till det. Det primära målet med behandling är att minimera risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom och död. Livsstilsåtgärder utgör tillsammans med läkemedel basen i behandling av hypertoni. Ett sätt för tidig upptäckt är att screena för högt blodtryck. Framtida utmaningar i hälso och sjukvård och inom hypertoni av global betydelse. [1] Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224-60. [2] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903–13. [3] Lindholm LH and Carlberg B. Moderately elevated blood pressure. A systematic literature review. Volumes1 & 2. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care 2004. SBU-rapport 170=1:1–514 and 170=2:1–248. 2004.

Är det ekonomiskt försvarbart? Är blodtrycksscreening via folktandvården en lämplig metod för att identifiera personer med okänt högt blodtryck? Är det ekonomiskt försvarbart? Varför screena i tandvården – opportunisk screening, anväder redan befintlig verksamhet och vi vet att ca 80 % svenska befolkningen besöker tandvården varje eller vartannat år.

Lämpligt med blodtryckstagning hos tandläkaren? ”Vitrockseffekten”! En tillfällig blodtryckstegring som beror på stress och som inte kräver behandling. Vanligt förekommande vid sjukvårdsbesök Många vuxna individer får ofta felaktig hypertonidiagnos om denna baseras endast på kBT (klinikblodtryck). Tvåstegs blodtrycksmätning - Hemblodtrycksmätning – validerad metod. (10) Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya M, et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012 Mar;59(3):564-571. (11) Lovibond K, Jowett S, Barton P, et al. Cost-eff ectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet 2011; 378: 1219–30.

Resultat Eliminerat 85% WCE ? PPV 0,73 Fyra tandvårdskliniker 20 team 2025 individer 40-75 år Hälsoformulär Två-steg modell Eliminerat 85% WCE ? Hur har vi gjort? 2025 ingick i studien, vilket är en stor studie, en av de största hypertoniscreenigsstudierna som gjorts nationellt och internationellt. 2/3 hade inte högt blodtryck och ca 1/3 hade högt blodtryck hos tandläkaren Dessa erbjöds att mäta sitt blodtryck hemma, 4 bltr /dag i vecka, var medelblodtrycket över 135/85 remitterades man till Närsjukvården. 251 hade högt blodtryck . Det vill säga att hemblodtrycksmätningen eliminerade ca 85% falskt positiva 164 visade sig ha ett blodtryck >140/90 vilket ger ett PPV på 0,73 PPV 0,73

Resultat 130 individer har moderate eller high risk (76,5%) Vi har också försökt oss på att Riskskatta dessa 170 nya hypertoniker. Viktigt med denna skattning då vi vet att det är summan av riskfaktorer som påverkar Resultatet visar att 130 av dessa 170 (76,5%) hade en moderat eller hög risk för död inom 10 år. 130 individer har moderate eller high risk (76,5%)

Hälsoekonomi Frågan är om de framtida kostnadsbesparingarna uppväger kostnaderna för screeningen? (Bättre och billigare) Vi har tittat på korta och långsiktiga ekonomiska konsekvenser Hälso- och sjukvårdskostander 4.789 kr för varje nyfunnen hypertoniker (12.454 samhällskostnader) Vi har funnit hypertoniker NNS 12, eliminerat WCE med 85 % och PPV 0,73. dessa hade dessutom hög risk för död. Nästa steg är då att svara på fråga två. Vi har då jämfört med screening och utan screening. Direkta och indirekta Merkostnad totalt 4.789/funnen hypertoniker hälso och sjukvård och 12.454 i samhälls kostnader.

Kostnadseffektplan Skillnad mellan två jämförda behandlingar Skillnad i kostnad Hälsoförlust Kostnadsökning Hälsovinst Kostnadsökning Skillnad i hälsoeffekt Kostnadsökning, tittat på direkta kostnader Kostnadsminskning, färre strokar, hjärtinfarkter. Hälsoförluster, labelingeffekt Hälsovinster, inga komplikationer av sjukdom Hälsoförlust Kostnadsminskning Hälsovinst Kostnadsminskning Källa IHE

Långsiktig analys Merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår 549.259 kronor. (skillnad mellan könen ses) Inklusive patientens tidskostnader blir merkostnaden över 700.000 kronor. Merkostnad totalt 12.454/funnen hypertoniker. Under 100.000 kronor anses vara en låg kostnad Mellan 100.000 och 499.000 en måttlig kostnad Mellan 500.000 och 1.000.000 en hög kostnad Över 1.000.000 en mycket hög kostnad Socialstyrelsen (2015).

Skillnad mellan två strategier Kostnadsökning Hälsoförlust Hälsovinst Kostnadsminskning

Slutsats Studien visar att en screening i tvåsteg, omfattande hemblodtrycksmätning, starkt reducerar antalet falskt positiva och att den är genomförbar i en större population med fler screeningaktörer involverade. Var 12:te individ som screenades fick diagnosen hypertoni och av dessa hade ¾ måttlig eller hög risk för CVD. Den långsiktiga hälsoekonomiska analysen visar att merkostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår blir hög. Vid prioriteringar av de begränsade resurserna inom hälso och sjukvård måste man således överväga vad man annars kan få för samma mängd insatt resurser.

Tack! Helen.a.andersson@regionhalland.se

Funderingar…. Jämlik vård - Hur nås alla hallänningar? Hälsoekonomiska konsekvenser? Vad innebär det för individen att screenas? ”Labeling-effekten” Hur ofta ska vi screena? Utveckling, e-hälsa, mina vårdkontakter Andra screeningsmetoder/markörer (ref) Hur ser tandvården på ett nytt uppdrag? Gemensamma behandlingsrutiner? Hur skall screeningen finansieras? Hedström L, Albrektsson M, Bergh H. Is there a connection between sublingual varices and hypertension? BMC Oral Health 2015;15:78.

”Framtida utmaningar” Enligt European guidelines on hypertension har 30-45 % av den europeiska befolkningen hypertoni och antalet personer med högt blodtryck förväntas stiga i alla regioner i världen med 10% till år 2025 Det uppskattas att 10% av vårdens utgifterna är direkt relaterade till högt blodtryck och dess komplikationer WHO har satt ett mål att minska hypertoni med 25% till 2025. Vi blir fler , vi blir äldre och våra resurser måste räcka. Viktigt att vi alla samverkar för att skapa ”god hälsa i befolkningen”. Tandvården är en del av Hälso och sjukvården och vi har ett gemensamt ansvar. 1) 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999 Feb;17(2):151-183. 2) Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217–23. 3) Gaziano TA, Bitton A, Anand S, Weinstein MC, International Society of Hypertension. The global cost of nonoptimal blood pressure. JHypertens 2009; 27:1472–1477. 4) Campbell NR, Lackland DT, Niebylski ML; World Hypertension League Committee, International Society of Hypertension Executive Committee. High blood pressure: Why prevention and control are urgent and important--a 2014 fact sheet from the world hypertension league and the international society of hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich) 2014; 16:551–553.

Syfte Att undersöka om tandvården kan fungera som screeningaktör för att identifiera personer utan tidigare känt högt blodtryck. Frågeställningar: Hur många måste screenas för att hitta en hypertoniker d.v.s ”number needed to screen” (NNS). Kan screening som följs upp av hemblodtrycksmätning utesluta falskt höga blodtryck som kan finnas beroende på tandläkar- eller sjukhusmiljö (White coat hypertension)? Når vi alla i befolkningen vid en blodtryckscreening via tandvården ur ett socioekonomiskt perspektiv? Vad är patientens upplevelse av att blodtrycksscreenas via tandvården? Vad blir de hälsoekonomiska konsekvenserna av att blodtryckscreena via tandvården?

Studiepopulation Något fler kvinnor än män bland deltagarna, Fler i yngre åldrar än i äldre, medelåldern var 52.8 (SD 8.7). De flesta var födda i Sverige 78.6% hade gymnasial utbildning eller universitetsutbildning. Hälften var överviktiga eller feta (BMI ≥25) och 13.8% var fysiskt inaktiva (<1 timma/vecka). Av studiedeltagarna var 9.0% dagligrökare och 12.1% daglig snusare. Av deltagarna hade 38.6% uppsökt sjukvården de senaste 12 månaderna, kvinnor i högre utsträckning än män (p<0.0001). Andel som kontrollerat sitt blodtryck senaste 12 månaderna var 43.8%. Här sågs ingen skillnad mellan könen. Av dessa hade 72.2% kontrollerat sitt blodtryck inom sjukvården och 27.8% vid någon annan inrättning (hemmet, arbetet, vid blodgivning, företagshälsovård).

Riskskattning Institute of Medicine Varför riskskattning? Metaboliska systemet. Flera faktorer adderar risk för följdsjukdomar

Resultat Institute of Medicine Två steg screening (15.1%) (64.3%) (35.7%) Två steg screening eliminering av falskt pos 84.8% (335/335+60) Bortfall n=163 (8.0%) Bortfall n= 94 (4.6%) 164/224= PPV 0,73 Män n=109 (64%)