Utbildning Regional riktlinje och regional rutin för in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård samt IT-tjänsten SAMSA 2018-05-24 Version1.0 GITS

Läsanvisning till Rutindokumentet Regional riktlinje och Regional rutin är inlagda i samma dokument Regional riktlinje behandlar inte alla delar som regional rutin gör vilket gör att rutinen innehåller betydligt fler rubriker än riktlinjen. Användarna ska endast behöva vända sig till ett dokument för att ta reda på vad de måste/behöver göra. Denna presentation/utbildning kommer inte att särskilja på riktlinje och rutin varpå samtliga deltagare rekommenderas att ha skrivit ut rutinen för att kunna läsa i samtidigt som genomgången. 2018-05-24 Version1.0

Bakgrund Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft den 1 januari 2018 Lagen ska främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser Lagen ska särskilt främja utskrivning så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar och inte har behov av slutenvårdens resurser längre 2018-05-24 Version1.0

Gemensam målsättning Stärka den enskildes rätt till en trygg och effektiv utskrivning Arbetet ska vara tillitsskapande och utgå ifrån den enskildes behov Personer som inte längre har behov av slutenvårdens resurser ska omgående kunna skrivas ut därifrån, på ett tryggt och säkert sätt Antalet dagar som enskilda är kvar inom slutenvården efter att de bedömts som utskrivningsklara ska minska 2018-05-24 Version1.0

Inledning Riktlinjen grundar sig i lagen 2017:612 (Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård) Rutinen grundar sig i riktlinje och överenskommelse. Rutinen gäller för samtliga kommuner i Västra Götaland och hälso- och sjukvårdsförvaltningarna i Västra Götalandsregionen samt vårdgivare som respektive parter har avtal med. Rutinen i kombination med riktlinje redogör tydligt för krav och förväntningar på verksamheterna och deras användare. Rutinen undantar inga krav som finns specificerade i riktlinjen. Syftet med rutinen är att vara ett stöd för in- och utskrivningsprocessens olika steg och hur de hanteras i IT-tjänsten SAMSA. 2018-05-24 Version1.0

Målgrupp Personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården Målgrupp för överenskommelse och riktlinje är personer i alla åldrar som efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Notis att lägga till vid dragning under tidigt införande: Observera att detta är en bredare skrivning än tidigare. Skrivningen inkluderar alla som har behov av någon typ av insatser efter ett slutenvårdstillfälle. När det rör sig om tvåpartssamverkan mellan landstingsfinansierad öppen vård och slutenvård så har de olika delregionerna kommit olika långt i sitt arbete. 2018-05-24 Version1.0

Process Med behov av samordning efter utskrivning Planeringen säkrar den omedelbara tiden efter utskrivning ifrån slutenvården och kallelse till SIP sänds inom 3 dagar från att Utskrivningsklar sänts. SIP sker sedan efter slutenvårdstillfället, förslagsvis i den enskildes hem. Kallelse till SIP möte kan ske redan under planeringen. 2018-05-24 Version1.0

Process Med behov av samordning efter utskrivning där SIP görs på sjukhuset Under planering framkommer omständigheter som gör att SIP behöver genomföras och upprättas innan den enskilde kan lämna slutenvården. Kallelse skickas ut till berörda parter och SIP mötet hålls på sjukhuset. Uppföljning sker förslagsvis i den enskildes hem. 2018-05-24 Version1.0

Process Utan behov av samordning efter utskrivning Under planeringen framkommer det att den enskilde inte behöver samordnade insatser efter utskrivning ifrån slutenvården. Processen avslutas då vid utskrivning och SIP genomförs ej. Planering genomförs alltid på alla personer som slutenvården skickar ett Inskrivningsmeddelande om. Identifieras behov av SIP efter en utskrivning så kan verksamheterna kalla till SIP Möte även då. SIP mötet är ej bundet till endast slutenvårdsärenden. 2018-05-24 Version1.0

Förutsättningar för samordnad planering Detta kapitel behandlar de punkter som är grundförutsättningar för fortsatt hantering av planeringsprocessen i SAMSA. 2018-05-24 Version1.0

Samtycke För att uppgifter om den enskildes sjukdomstillstånd ska få lämnas ut mellan vårdgivarna krävs den enskildes samtycke Varje verksamhet måste förvissa sig om att samtycke har lämnats När samtycke inte lämnas ansvarar respektive verksamhet för att dokumentera planerade insatser inom sitt ansvarsområde Samtycke ska registreras under fliken samtycke i SAMSA efter att det har inhämtats, tänk på att detta gäller även om man inte sänder ett meddelande samtidigt som samtycket inhämtas. Utan samtycke får ingen informationsöverföring mellan vårdgivare ske. Just nu krävs flera samtycken under denna process, viktigt att dessa inhämtas från den enskilde. Samtyckena är: Informationsöverföring vid vårdbegäran, planering, NPÖ samt SIP. Ytterligare information om samtycke kommer under Inskrivningsmeddelande och Planering Om en patient inte kan lämna samtycke kan legitimerad hälso-och sjukvårdspersonal eller annan högskoleutbildad yrkesgrupp i den slutna vården pröva om det är till men för patienten att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, det vill säga en menprövning görs. Menprövning kan inte användas för att överpröva ett nekande till samtycke. 2018-05-24 Version1.0

Ärende i IT-tjänsten SAMSA Ärenden identifieras genom ”Ärendenummer” SIP identifieras genom ”SIP-id” ”SIP12345” Ärendenummer identifierar en enskild process för den enskilde. Oftast en slutenvårdsprocess. Kan användas för att söka på i SAMSA. Ärendenummer består av en bokstav följt av 5 siffror. T.ex: D12345. Detsamma gäller SIP men detta ID identifierar endast SIPar och inte planeringsprocesser. Går att söka på och ta fram i SAMSA. Består av ordet SIP följt av 5 siffror. T.ex: SIP12345. 2018-05-24 Version1.0

Patientadministration Här registreras: Nya vårdtagare/patienter/enskilda i SAMSA Kontaktuppgifter till den enskilde Kontaktuppgifter till Fast vårdkontakt Kontaktuppgifter till den enskildes närstående Patientadministration är en informationssida i SAMSA där kontaktuppgifter rörande den enskilde samlas. Vid registrering av ny person som inte funnits med i systemet innan skrivs personnumret in och resten av uppgifterna hämtas sedan från Västfolket. OBS! Viktigt att detta görs korrekt då det kan bli konflikter i systemet annars samt att det kan uppstå krångel vid adressändring. Samtliga registrerade kontaktuppgifter som registreras i Patientadministrationen följer den enskilde till alla kommande ärenden. De läggs då automatiskt med i kontaktfliken i det nya ärendet. I nuläget är det Fast vårdkontakt som är den enda professionella kontakten som registreras här. Om folkbokföringsadressen inte är den samma som vistelseadressen så skall båda adresserna anges. Folkbokföringsadress hämtas automatiskt från Västfolket, vistelseadress kan läggas till utöver denna i avsett fällt under Patientadministrationen. SU hämtar sina uppgifter automatiskt ifrån patientadministrationssystemet ”ELVIS”. 2018-05-24 Version1.0

Inkomna meddelanden Inkorgen ska kontrolleras och åtgärdas minst 3ggr/vardag Inkorgen ska kontrolleras och åtgärdas under helger och helgdagar. Gäller för samtliga verksamheter. Gäller fr.o.m. 1 januari 2019 under förutsättning att krav-och kvalitetshandbok för vårdval vårdcentral och vårdval rehab stöder detta arbetssätt. Inkomna meddelanden visas i ”Inkorgen” i SAMSA. 3ggr/vardag har vi haft sedan länge i regional tillämpning. Nytt för den nya riktlinjen och rutinen är att helgerna nu måste kunna hanteras. Beslut från styrgrupp den 16/4 har resulterat i ett tillägg rörande formuleringen kring helger, se fetstilt text. Lag och riktlinje dikterar tydligt att helger inte längre är undantagna processen. Dagar (kalenderdagar) är det nya begreppet inte vardagar. Målsättningen med bevakningen av Inkorgen är att enskilda personer som inte längre har behov av slutenvårdens resurser ska kunna lämna slutenvården på ett tryggt och säkert sätt så fort de bedömts som utskrivningsklara. 2018-05-24 Version1.0

Kvittering Betyder att ett meddelande tagits emot och handläggning sker enligt lokal rutin Innehållet i meddelandet har inte godkänts/accepterats Raderar de notiser som finns rörande det specifika meddelandet i inkorgen, ligger kvar i ärendeöversikten För att kunna kvittera krävs att användaren uppger kontaktuppgifter i kontaktfliken. Kontaktuppgifter som registrerats i Patientadministration räknas inte in här, uppgifter måste uppges i kontaktfliken i varje nytt ärende för att kunna kvittera. Står ej med i rutin utan kommer med i lathundar med mera framöver. Skillnaden mellan Inkorg och Ärendeöversikt: Inkorgen hanterar endast notiser medans Ärendeöversikten är den kvarvarande ”inkorgen” för ärenden. (Inkorgen hanterar endast inkommande meddelanden, ärendeöversikten hanterar ärendena som finns på enheten.) 2018-05-24 Version1.0

Kontaktuppgifter Kan registreras på två olika ställen Patientadministration Fliken kontakter Uppgifter registrerade i fliken kontakter följer endast det aktuella ärendet De kontaktuppgifter som uppges ska vara namn, relation och bemannat direktnummer (även för jourtid) När ett nytt ärende skapas måste kontakter fyllas i igen, de ärvs inte med från tidigare ärenden. Går man tillbaka till tidigare ärenden så finns de angivna kontakterna kvar där. Som tidigare nämnt måste minst en kontaktuppgift anges i fliken kontakter för att kunna kvittera ett ärende. Kontakter angivna i Patientadministration räknas inte med här men syns i denna flik. Det är varje enskild verksamhets skyldighet att aktuella kontaktuppgifter fylls i och uppdateras vid behov. 2018-05-24 Version1.0

Omflyttning Omflyttning görs när den enskilde byter avdelning inom sjukhuset eller flyttas från ett sjukhus till ett annat Kontaktuppgifter uppdateras av mottagande enhet Vid en omflyttning fortsätter ärendet som tidigare även efter omflyttningen bara att huvudansvarig part har bytts ut. När en omflyttning sker notifieras samtliga parter i ärendet om att en sådan skett via notiserna i Inkorgen. Det är den enheten dit den enskilde flyttas som har skyldighet att uppdatera kontaktuppgifterna vid en omflyttning. Kontaktuppgifter skall alltid vara uppdaterade och relevanta. OBS! Systemet kommer inte varna/tvinga användaren att uppdatera kontaktuppgifter vid omflyttning utan det är viktigt att detta kommer fram vid utbildningar. För SU sker omflyttningen i ELVIS 2018-05-24 Version1.0

Mötesbokning Sker i fliken Möte Finns en mötesflik för slutenvårds ärendet. När man öppnar upp SIP kommer en annan mötesflik upp I mötesfliken hanteras bokningar. För SIP-möte dokumenteras även all information rörande planering inför SIP. Mötesbokningen sänds till deltagande parter i ärendet/SIPen automatiskt när den sparas. Mötesboknigen hamnar då som en notis i mottagande parters inkorg. Det kan finnas flera mötesbokningar samtidigt. Detta för att man ska kunna ha till exempel en kallelse till SIP igång samtidigt som en kallelse till planering inför hemgång. Det är varje deltagande parts skyldighet att fylla i vilka som deltagit på mötet och i vilken form man deltagit efter mötets genomförande. 2018-05-24 Version1.0

Process och meddelanden i IT-tjänsten SAMSA 2018-05-24 Version1.0

Översikt Huvudmeddelanden är de meddelande som används i processen och har en koppling till varandra. Stödmeddelanden är meddelande som lagts till i IT-tjänsten för att tillåta kommunikation utanför ordinarie process. Fristående meddelanden är meddelanden som kan registreras utan en koppling till en specifik process. Nya meddelanden för användare som är vana i SAMSA sedan innan är: Planering, Utskrivningsmeddelande och SIP. Kallelse och samordnad plan har utgått. Flera av de gamla meddelandena har gjorts om för att innefatta de krav som ställs i lag och riktlinje men ska i stort se samma ut. 2018-05-24 Version1.0

Vårdbegäran/remiss Vårdbegäran/ Remiss Sänds när öppenvården eller den kommunala hälso- och sjukvården initierar akut eller planerad inskrivning i slutenvård Vårdbegäran sänds snarast, helst inom 30min, efter den enskildes avfärd till slutenvården Efterfrågar slutenvården en vårdbegäran eller komplettering av vårdbegäran så ska de verksamheter som efterfrågas upprätta/uppdatera vårdbegäran skyndsamt OBS! Funktionsstatus i Vårdbegäran avser den enskildes habitualtillstånd, normaltillståndet innan sjukhusvistelsen Kommunal hälso- och sjukvård ska upprätta vårdbegäran om samtycke finns. Vårdbegäran bör upprättas av Socialtjänsten men det är inget ”ska” krav. Sänds inom 30min förutsatt att professionerna vet om att den enskilde åkt in och att det finns tekniska förutsättningar. Vid efterfrågning så skall Öppenvården, Kommunal hälso- och sjukvård samt socialtjänst överföra relevant information skyndsamt via vårdbegäran om samtycke finns. Vid efterfrågning av information ska samtycke vara registrerat i SAMSA. Komplettering av Vårdbegäran är möjlig fram till Meddelande om Utskrivningsklar Vårdbegäran kan även användas i andra processer där slutenvården inte är en part (öppenvårdsprocessen t.ex.) Vårdbegäran/remiss ska innehålla: kontaktuppgifter vad den egentliga försämringen är aktuella läkemedel, egenvård/övertaget ansvar för läkemedelshanteringen/dosexpedierade läkemedel den enskildes funktionstillstånd boendeform pågående insatser om fast vårdkontakt redan finns 2018-05-24 Version1.0

Meddelande till vård och omsorg Används som svar på Vårdbegäran när behov av slutenvård inte föreligger Används när det inte föreligger behov som behöver hanteras omgående Om den enskilde har kommunala insatser sedan tidigare ska meddelandet kompletteras med direktkontakt mellan slutenvård och kommun Enskild UTAN kommunala insatser När ett behov av insatser identifierats som inte kräver omedelbar åtgärd, sänds Meddelande till vård och omsorg till berörda parter förutsatt att den enskilde gett sitt samtycke. Enskild MED kommunala insatser med eller utan Vårdbegäran Meddelande till vård- och omsorg sänds till berörda parter samt kompletteras med direktkontakt mellan kommun och sjukhuset via till exempel telefon innan den enskilde lämnar mottagningen. Kan även användas som första meddelande i en process för att rubricera ett behov alternativt överföra information utifrån delregionala rutiner/överenskommelser. Benämns som ”öppenvårdsprocess”. 2018-05-24 Version1.0

Inskrivningsmeddelande Slutenvården ska skicka Inskrivningsmeddelande till berörda verksamheter inom 24 timmar efter att behandlande läkare bedömt att den enskilde kan ha behov av insatser efter utskrivning Här påbörjas samordning och utbyte av information, via IT-tjänsten eller på annat sätt, mellan verksamheterna när den enskildes samtycke är inhämtat Inskrivningsmeddelandet ska innehålla planerat utskrivningsdatum Om en verksamhet byter huvudpart i ett ärende/meddelande är det den nya parten som är fortsatt ansvarig Med ett inskrivningsmeddelande avses ett meddelande till den landstingsfinansierade öppna vården, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att informera om att en viss patient har blivit inskriven i den slutna vården och att denne kan komma att behöva vård och omsorg efter utskrivningen från den slutna vården. Meddelandet sänds till berörda parter genom att lägga på dem som deltagare i ärendet. Om bedömningen att insatser behövs görs i ett senare skede ska Inskrivningsmeddelandet sändas inom 24 timmar efter att bedömningen gjordes. Finns öppen specialistenhet som kan komma att bli aktuell i det fortsatta vårdförloppet efter utskrivning ska denna enhet också aviseras genom in skrivningsmeddelande. Om den enskilde samtycker ska inskrivningsorsak meddelas i anslutning till inskrivningsmeddelandet. Inskrivningsorsak anges i meddelandet Planering. Samtycke behöver dock inte inhämtas för att skicka ett inskrivningsmeddelande utan inskrivningsorsak. Inskrivningsmeddelandet går att sända utan samtycke om det inte är möjligt att tillfråga den enskilde vid inskrivning. Utan samtycke kan planering i samverkan inte påbörjas. Planerat utskrivningsdatum kan komma att uppdateras under vårdtiden men det är viktigt att det sätts någorlunda korrekt för att planering ska fortlöpa på ett bra sätt. Ska sändas till respektive parts huvudinkorg om inte annat är överenskommet. En kommuns huvudinkorg har ”INKORG” i namnet. OBS! Borttagande av part är bara tillåtet inom den egna parten. Sjukhuset får alltså inte plocka bort deltagande parter för kommunen eller primärvården, detsamma gäller tvärtom. De parter som läggs till i ärendet får därefter samtliga kommande meddelanden i ärendet till sin Inkorg. 2018-05-24 Version1.0

Inskrivningsmeddelande Sjukhuset ska fylla i sina kontaktuppgifter när ett Inskrivningsmeddelande sänds. Mottagande enheter fyller i kontaktuppgifter vid kvittering Inskrivningsmeddelandet och meddelandet Planering bör sändas samtidigt Meddelandet Planering kräver samtycke och sänds i direkt anslutning till Inskrivningsmeddelandet Om den enskilde nekar till samtycke meddelas detta genom ett Administrativt meddelande och kommunen avslutar ärendet Sjukhuset ska fylla i sina kontaktuppgifter när ett Inskrivningsmeddelande sänds. Mottagande enheter fyller i kontaktuppgifter vid kvittering. Kontaktuppgifter ska vara namn, titel och direktnummer, även jourtid. Om primärvårdsrehabilitering är vald ska slutenvården meddela rehabiliteringsenheten om Inskrivning. 2018-05-24 Version1.0

Fast vårdkontakt utses Fast Vårdkontakt ska utses inom den landstingsfinansierade öppna vården, vanligen på den enskildes listade vårdcentral, när verksamheten mottagit ett Inskrivningsmeddelande. Det kan finnas fler än en fast vårdkontakt. I dessa fall behöver dessa komma överens om vem som skall vara huvudansvarig Huvudansvarig fast vårdkontakt ansvarar bland annat för att kalla till SIP-möte Fast vårdkontakt ska meddela den enskilde om vem som är utsedd till fast vårdkontakt Syftet med att utse en fast vårdkontakt är att denne ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. (Socialstyrelsen) En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienter i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården, för socialtjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter. (Socialstyrelsen) Det är verksamhetschef inom den landstingsfinansierade öppna vårdens ansvar att utse fast vårdkontakt. Fast vårdkontakt kan med fördel utses när inskrivningsmeddelandet kommer från slutenvården. Om den enskilde redan har en Fast vårdkontakt kan hen fortsätta att vara det dock viktigt att man utser huvudansvarig fast vårdkontakt om det finns flera. Huvudansvarig fast vårdkontakt finns alltid inom den landstingsfinansierade öppna vården. Namn och direktnummer till fast vårdkontakt uppges i Patientadministration Verifiering att fast vårdkontakt har utsetts sker under Checklistan Den landstingsfinansierade öppna vården fyller i namn och kontaktuppgifter samt direktnummer till fast vårdkontakt under Patientadministration. Finns det redan kontaktuppgifter så skall dessa verifieras och uppdateras. 2018-05-24 Version1.0

Planering Samtycke krävs Planering inför utskrivning Samtycke krävs Planeringen ska säkra att den enskilde kan skrivas ut på ett tryggt och säkert sätt så fort den enskilde är utskrivningsklar Någon form av planeringsmöte med enskild kan behövas under slutenvårdstillfället Varje verksamhet ansvarar för sin egen planering men också för samordning och utbyte av information med andra berörda verksamheter samt den enskilde Slutenvården har huvudansvaret för att samordning sker fram till överlämningen till den enskildes fasta vårdkontakt Under planering bestäm datum för SIP-möte Notera skillnaden mellan Planering och SIP i SAMSA. Planering är kortsiktig och till för att tydliggöra de olika parternas eventuella åtaganden/ansvar. SIP är den långsiktiga planeringen och fokuserar mycket tydligt på den enskilde och dennes självbestämmanderätt. Planeringen säkrar upp den omedelbara tiden efter utskrivning (veckor/dagar) fram till dess att SIP kan upprättas om beslut tagits att en sådan behövs. Planeringen kan göras på distans via SAMSA men det kan komma att behövas någon form av planeringsmöte med enskild för att säkra den enskildes behov (t.ex ansökan om bistånd eller kontakt mellan fast vårdkontakt och enskild). Den enskilde har under planeringen rätt att av socialtjänsten bli informerad om sin möjlighet att ansöka om insatser. Finns behov av nya insatser från socialtjänsten som behöver starta upp i samband med att enskild blir utskriven från sjukhuset ska/behöver den enskilde under planeringen ansöka om insatser. Någon form av planeringsmöte med enskild kan då behövas under slutenvårdstillfället för att ta emot ansökan. Därefter utreder handläggare behovet, fattar beslut och förbereder så att insatserna kan starta upp i samband med utskrivning. Lokala Vilken typ av planeringsmöte som behövs avgörs från fall till fall . I de fall möten behövs så bokas dessa under fliken Möte, Planeringsmöten kan innefatta fysiska möten, telefonmöten och Skype möten. Planeringen pågår från det att inskrivningsmeddelande sänts tills den enskilde skrivs ut från slutenvården All dialog och information som bearbetas mellan parterna ska dokumenteras under avsedda fält i detta meddelande 2018-05-24 Version1.0

Planering I meddelandet planering ska bland annat inskrivningsorsak anges Funktionsstatus som anges i detta meddelande avser den enskildes nuvarande status Föreligger behov av rehabiliteringsinsatser efter utskrivning ska slutenvården fråga den enskilde om vilken rehabiliteringsenhet hen väljer/har valt Fast vårdkontakt ska tillsammans med den enskilde och övriga parter besluta om SIP ska genomföras Slutenvården och fast vårdkontakt ska komma överens om när samordningsansvaret övergår till fast vårdkontakt Om inget val av rehabiliteringsenhet görs av den enskilde så är det närhetsprincipen som gäller. Slutenvården meddelar vald rehabiliteringsenhet om ärendet. Bedömning om SIP ska genomföras eller inte dokumenteras i meddelandet Planering. Detta beslut dokumenteras genom att svara på en ja/nej fråga i meddelandet. Fast Vårdkontakt ansvarar för att i samråd med den enskilde besluta om tid och plats för SIP-mötet samt meddela berörda parter. (Mötesbokning registreras i fliken Möte). Om den enskilde inte har behov av samordnade insatser efter utskrivning ska planeringen ändå säkra en trygg utskrivning. Bedömningen att SIP inte behövs ska i sådana fall meddelas alla berörda verksamheter. Meddelandet Planering kan även användas i andra processer som inte omnämns här. 2018-05-24 Version1.0

Kallelse till SIP-möte SIP-möte på sjukhus SIP ska genomföras när den enskilde har behov av samordnade insatser SIP-mötet sker vanligtvis efter att den enskilde skrivits ut från slutenvården SIP-mötet kan genomföras redan på sjukhuset när behov finns Notera att det är skillnad på nuvarande Samordnad vård- och omsorgsplanering och SIP. Det är även skillnad på Planering och SIP. SIP är en specifik form av möte/dokument som funnits sedan 2010 och är lagstadgad. Riktlinje och rutin för SIP finns på www.vastkom.se/sip Endast (Huvudansvarig) Fast vårdkontakt kallar till SIP-möte I nuläget går det inte att skriva ut kallelsen ifrån SAMSA. Den får skrivas för hand enligt mall på www.vastkom.se/sip och lämnas till de som inte har tillgång till SAMSA. Om länk till distansmöte efterfrågas så registreras den i fliken Möte och sänds till de som inte har tillgång till SAMSA via mail (t.ex. närstående mm) Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade individuella planeringen. 2018-05-24 Version1.0

Kallelse till SIP-möte Innehållet i kallelse och möte bestäms tillsammans med den enskilde av fast vårdkontakt inom den landstingsfinansierade öppna vården. Kallelse till SIP registreras i fliken Möte av fast vårdkontakt Mötesbokningen lämnas till den enskilde och berörda parter som inte är anslutna till SAMSA Kallelse till SIP-möte ska sändas av fast vårdkontakt inom 3 dagar från det att Meddelande om utskrivningsklar sänts Läs bilden 2018-05-24 Version1.0

Meddelande om utskrivningsklar Slutenvården meddelar berörda verksamheter när behandlande läkare bedömer att den enskilde inte längre har behov av den slutna vårdens resurser Meddelande om utskrivningsklar anger att planerat utskrivningsklardatum nu är ett beslutat datum Det är en förutsättning för en snabb och säker utskrivning att Meddelande om utskrivningsklar och Information vid utskrivning sker parallellt Stäm av mot checklistan i SAMSA att allt är klart inför utskrivning Den enskilde ska kunna lämna slutenvården när hen är utskrivningsklar Meddelande om utskrivningsklar innehåller inget datum utan patienten blir utskrivningsklar när Meddelande om utskrivningsklar skickas. Meddelande om utskrivningsklar måste inte skickas samma dag som man tidigare satt som Planerat utskrivningsklar datum, men det ska vi sträva efter. Det är tvingande att öppna meddelandet Information vid utskrivning för att kunna starta Meddelande om utskrivningsklar. Information som skall dokumenteras i SAMSA under Info vid utskrivning innan den enskilde kan lämna slutenvården: hälso- och funktionstillstånd för den enskilde vid utskrivning den enskildes upplevelse av sitt hälsotillstånd riskbedömningar vårdsammanfattning redogörelser för komplikationer och avvikelser under vårdtiden arbetsförmåga (om relevant) Information som ska göras tillgängliga på annat sätt innan den enskilde kan lämna slutenvården: epikris/slutanteckning remiss där det fortsatta vårdbehovet framgår läkemedelslista och läkemedelsberättelse 2018-05-24 Version1.0

Information vid utskrivning Information vid utskrivning ska innehålla den information som ska dokumenteras i SAMSA innan den enskilde kan lämna slutenvården Öppenvård, slutenvård och kommun verifierar att information är överförd i Checklistan Föreligger behov av komplettering av informationen så efterfrågas detta genom ett administrativt meddelande Informationen ska uppdateras fram till dess att den enskilde lämnat slutenvården Processteget är uppdelat i två meddelanden i SAMSA för att tydliggöra hanteringen. Information vid utskrivning Utskrivningsmeddelande Utöver den information som dokumenteras i SAMSA ska den enskilde ha fått muntlig och skriftlig information och genomgång av: en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden läkemedelslista och läkemedelsberättelse hantering av hjälpmedel vad den enskilde ska göra vid försämring fast vårdkontakt i öppenvården Nödvändiga läkemedel, specifikt förbandsmaterial och nutritionsprodukter ska vara tillgängliga och säkrade för de dygn som krävs för en kontinuitet i behandlingen efter utskrivning. Recept ska vara utfärdade enligt gällande regionala medicinska riktlinjer för Västra Götalandsregionen. Nödvändiga hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning ska vara tillgängliga och säkrade för den enskilde efter utskrivning. 2018-05-24 Version1.0

Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelandet anger den tidpunkt då den enskilde lämnar slutenvården Kommunen avslutar ärendet senast dagen efter att detta meddelande sänts All dokumentation ska vara klar och överförd till berörda verksamheter innan den enskilde skrivs ut från slutenvården Att tänka på: Målet med den nya processen är att den enskilde ska kunna lämna sjukhuset så fort hen är utskrivningsklar men för att hen ska få lämna slutenvården så måste all information som anges i Information vid utskrivning vara klar och överförd. Så om kommun/PV meddelar att den enskilde kan få komma hem samma eftermiddag som Utskrivningsklar kommer så måste alla kriterier enligt Information vid utskrivning vara uppfyllda innan hemgång. 2018-05-24 Version1.0

Samordnad individuell plan (SIP) SIP är den enskildes plan. Syftet med SIP är att samordna den enskildes behov och önskemål samt att tydliggöra vilka enheter som ansvarar för vilka insatser. SIP är en fristående del i SAMSA och kan användas oavsett om det finns ett slutenvårdsärende eller inte SIP är specificerad form av möte och dokument. Se länsgemensamma riktlinjen för vidare information om hantering: www.vastkom.se/sip Notera skillnaden mellan Planering och SIP i SAMSA. Planering är kortsiktig och för att tydliggöra de olika parternas eventuella åtaganden/ansvar. SIP är den långsiktiga planeringen och fokuserar mycket tydligt på den enskilde och dennes självbestämmanderätt. Den enskilde måste alltid ge sitt samtycke till att en SIP ska genomföras. Den enskildes delaktighet och inflytande är central i allt arbete med SIP. Det är hens behov och önskemål som utgör utgångspunkten för planeringen. SIP delen kan användas av alla parter som har tillgång till SAMSA. Kan vara helt obunden till ärenden. (Det kommer inte anordnas regionalt framtagna utbildningar i SIP. Varje delregion/verksamhet behöver förse sina användare med denna utbildning.) 2018-05-24 Version1.0

Upprätta eller uppdatera SIP Fast vårdkontakt ansvarar för den enskildes delaktighet i upprättandet/uppdatering av SIP Fast vårdkontakt är ansvarig för dokumentation av SIP samt att originaldokumentet rörande SIP-mötet överlämnas till den enskilde Dokumentation bör göras i SAMSA under eller i anslutning till mötet. Förs mötet på plats utan tillgång till IT-tjänsten så skrivs SIP mallen ut i förväg och fylls i manuellt för att sedan föras in i systemet vid möjlighet Rutin kring mötesförfarande finns att läsa på www.vastkom.se/sip Dokumentation sker i SAMSA i SIP delen. Som det är just nu får utskrift från SAMSA räknas som original. Alltså skall den enskilde ha en utskrift på SIP mötet. SIP ska dokumenteras i samverkan med berörda verksamheter och den enskilde. SIP möte kan genomföras antingen fysiskt eller som distansmöte via video. Huvudansvarig fast vårdkontakt är ansvarig för upprättandet av SIP. Huvudansvarig fast vårdkontakt i samband med ett slutenvårdsärende är alltid en person inom den landstingsfinansierade öppna vården. En av de deltagande parterna kan utses att vara huvudansvarig för SIP efter att den är upprättad och ansvarar då för att kalla till uppföljning, denna person kan vara någon utanför den landstingsfinansierade öppna vården. 2018-05-24 Version1.0

Följa upp SIP Följ upp SIP Samma kriterier som Upprätta eller Uppdatera SIP förutom att här ansvarar den som utsetts som ansvarig för uppföljning Berörda verksamheter ska delta vid uppföljning vid kallelse från ansvarig för uppföljning 2018-05-24 Version1.0

Avsluta SIP En SIP avslutas när De mål som satts upp är uppfyllda När den enskilde inte längre har behov av samordnade insatser Om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke Huvudansvarig för uppföljningen avslutar SIP i SAMSA. Varje verksamhet ansvarar för att dokumentera avslutet. 2018-05-24 Version1.0

Stödmeddelanden i IT-tjänst SAMSA 2018-05-24 Version1.0

Översikt Nu har vi behandlat Huvudmeddelanden i SAMSA och ska nu gå igenom Stödmeddelanden. Förberedd Vårdbegäran räknas in under denna rubrik i Rutinen och SIP har redan hanterats i huvudhanteringen av processen. Förberedd vårdbegäran kan ses som ett stödmeddelande men eftersom det inte har en koppling till processen rubriceras de som ”Fristående meddelande” i översikten. 2018-05-24 Version1.0

Förberedd Vårdbegäran Kan användas av kommun och är en förifylld Vårdbegäran som kan aktiveras vid behov Detta meddelande ska innehålla varaktig bakgrundsfakta och måste uppdateras kontinuerligt I nuläget är det endast inom kommun som kan använda sig av denna funktion. Är endast tillgänglig för den kommun som skapat den. Andra kommuner eller andra vårdgivare kan inte läsa en tidigare skapad förberedd vårdbegäran. Viktigt att tänka på att den behöver hållas uppdaterad. Dock använder sig inte alla kommuner av Förberedd Vårdbegäran. 2018-05-24 Version1.0

Administrativt meddelande Får bara innehålla administrativ information, inte medicinsk information Finns i varianterna Externt och Internt Externt: Notifieras till samtliga deltagare i ärendet. Internt: Notifieras endast till verksamheter som är tillagda inom den egna parten, t.ex. inom kommun. Externt administrativt meddelande dyker upp som ”Adm medd.” i procesståget i SAMSA. Internt administrativt meddelande dyker upp som ”Adm Intern” i Procesståget. Båda typen av administrativa meddelanden kan läsas av samtliga parter som är tillagda i ärendet men de notifieras endast till de som är tillagda på själva meddelandet. Man kan alltså inte använda Internt administrativt meddelande som skyddad konversation inom den egna verksamheten. Även viktigt att tänka på att verksamheter som läser interna administrativa meddelanden som inte är adresserade till dem är medvetna om att informationen som står där i inte är ämnade för dem (kan och har uppstått förvirring kring detta). 2018-05-24 Version1.0

Nytt planerat utskrivningsklardatum Så snart det står klart att planerat datum för utskrivningsklar inte håller, ska utskrivningsklardatum uppdateras. Uppdatering av detta datum görs i separat ”Processtågsruta” i SAMSA Det första planerade utskrivningsklardatumet sätts i samband med Inskrivningsmeddelande. Planerat utskrivningsklardatum kommer alltid ligga i början av procesståget i SAMSA. Detta kan uppdateras flera gånger under processen men det bör vara angeläget att behöva ändra detta så lite som möjligt för att planeringen ska kunna fortgå under bästa möjliga förutsättningar. När meddelandet Utskrivningsklar sänds så försvinner planerat utskrivningsklardatum ur procesståget. 2018-05-24 Version1.0

Avbrott i processen Används om processen avbryts eller fördröjs, samtycke krävs. Avbrott skickas alltid vid: Avliden eller då den enskilde inte vill fortsätta processen Då den enskilde är utskrivningsklar skickas avbrott endast vid: Förändrat tillstånd och smitta på enheten Avbrott i processen skickas inte då den enskilde försämras eller nya undersökningar krävs under förutsättning att den enskilde endast är planerat utskrivningsklar. I dessa fall uppdateras istället planerat utskrivningsklardatum. Avbrott i process används alltså endast då processen skall avbrytas helt eller om något tillstöter efter att den enskilde är utskrivningsklar. Orsak till avbrottet skall alltid anges. När avbrott sänds så är det obligatoriskt att ange ett nytt planerat utskrivningsklardatum då utskrivningsklar makuleras. Nytt planerat utskrivningsklardatum kommer att ligga med i meddelandet avbrott och kommer vara obligatoriskt. Avbrott får endast sändas då samtycke finns. Finns inget samtycke används istället administrativt meddelande för att signalera att ärendet ska avslutas. Avbrott ger paus i beräkningen av betalningsgrundande dagar. 2018-05-24 Version1.0

Övergripande hantering i IT-tjänst SAMSA 2018-05-24 Version1.0

Avliden Avliden meddelas de andra parterna genom Avbrott i process Slutenvården registrerar avliden i Patientadministrationen När slutenvården registrerar avbrott till följd av dödsfall ställs frågan om ärendet ska avslutas. Om slutenvården svarar ja på frågan behövs ingen ytterligare hantering. Om ärendet inte avslutas i samband med avbrottet så ska kommunen avsluta. 2018-05-24 Version1.0

Avvikelse Avvikelser hanteras enligt hälso- och sjukvårdsavtalet Att tänka på rörande avvikelser: Den enskildes behov får inte åsidosättas på grund av konflikt mellan parter. Avvikelser hanteras mellan parterna. 2018-05-24 Version1.0

Avsluta ärende Kommunen ansvarar oftast för att avsluta ärenden. Ärenden avslutas senast dagen efter när något av dessa kriterier är uppfyllda: Utskrivningsmeddelande har sänts Den enskilde är utskriven ifrån slutenvården oavsett hur långt processen i SAMSA har kommit Meddelande till vård och omsorg har sänts Det förekommer handhavandefel vilket gör att den enskilde kan ha skrivits ut utan att det registrerats i SAMSA, när detta händer så ska kommunen avsluta ärendet ändå. Om Meddelande till vård och omsorg används i en öppenvårdsprocess ska inte detta avslutas förrän ärendet är färdigbehandlat. 2018-05-24 Version1.0

Betalningsansvar En kommuns betalningsansvar inträder när det genomsnittliga antalet dagar i slutenvård efter utskrivningsklar överskrider 3,0 kalenderdagar per kommun under en kalendermånad Det finns kriterier för att betalningsansvarsberäkningen ska kunna utfalla i ett ärende Inskrivningsmeddelande är sänt Meddelande om utskrivningsklar är sänt Om SIP ska göras ska den landstingsfinansierade öppna vården ha kallat till SIP möte inom 3 kalenderdagar från det att meddelande om utskrivningsklar är sänt. 3 dagar är och kommer alltid vara grunden i den nya processen, varken riktlinje eller lag gör skillnad på vardag och helg vilket gör att det rör sig om kalenderdagar. Om överenskommelsen rörande betalningsansvar inte kan beslutas så faller man tillbaka på lagen som dikterar 3 dagar. Beräkningen av dagar startar dagen efter att Utskrivningsklar sänts om meddelandet sänds innan kl 12. Sänds det efter kl 12 börjar beräkningen 2 dagar senare. Start av beräkning tar inte hänsyn till andra parametrar i systemet än just Utskrivningsklar. Kallar inte fast vårdkontakt till SIP inom 3 dagar från Utskrivningsklar så sätts antalet betalningsgrundande dagar för kommunen till 0 om det är bedömt att det ska kallas till en SIP. Om bedömningen i planeringen visar att det inte behövs göras en SIP utgår alltid betalningsgrundande dagar för kommunen från det att Utskrivningsklar har sänts. Överenskommelsen rörande betalningsansvar är ute på remissrunda där förslaget är att använda sig av en genomsnittsberäkning. Beräkningen sker genom att ta fram ett snittvärde över alla personer som skrivits ut till en kommun under en kalendermånad. Överskrider antalet dagar mellan UK och Utskrivningsmeddelande 3,0 så utfaller betalningsansvar. Betalningen räknas då på alla personer som skrivits ut till den kommunen under kalendermånaden gånger det som överskrider snittet gånger basbeloppet. T.ex 100 vårdtagare * 0,6 i överskridit snitt * 7100kr = 426 000kr (Skrivit den 24/4 -18). Med i överenskommelsen finns även en spärr för personer som ligger kvar inom slutenvården längre än 7 dagar efter att de är utskrivningsklara. Dessa personer undantas genomsnittsberäkningen istället betalar kommunen för de dagar som överskrider 3 kalenderdagar beräknat per individ. Betalningsmodellen för enskilda som vårdas inom slutenvårdens psykiatri är föreslagna att tillämpa en övergångsperiod. Med start från den 25/9 blir det övergångsregler sedan går man över till 3 dagar som de andra verksamheterna. 2018-05-24 Version1.0

Ansvarsfördelning mellan bosättningskommun och vistelsekommun Normalt sett är folkbokföringskommun ansvarig för stöd- och hjälpinsatser När det uppstår osäkerheter kring vilken kommun som är ansvarig så ska det lösas genom överenskommelse mellan kommunerna Det förekommer situationer där det kan tolkas som att flera kommuner har ansvar samtidigt. Om överenskommelse inte fungerar kan en begäran om överflyttning göras Exempel på undantag där överenskommelse kan behöva göras: *När bosättningskommunen placerat en person i annan kommun, t ex på ett boende och personen folkbokför sig på boendets adress. *När den enskilde inte följt folkbokföringslagens intentioner och skrivit sig på någon annans adress utan att ha intentionen att stadigvarande bo på adressen. Ex. äldre person som i bosättningskommunen vistas på en korttidsplats i väntan på särskilt boende och folkbokför sig hos anhörig för att posten ska komma dit. *Hemlös person som är folkbokförd i en kommun men har starkast anknytning och vistas stadigvarande i annan kommun. *Vad gäller person som tillfälligt vistas i annan kommun, till exempel i sommarstugan, så har folkbokföringskommunen ett fortsatt ansvar men vistelsekommunen ska på begäran bistå med den utredning som bosättningskommunen behöver för att kunna pröva den enskildes behov av stöd och hjälp. 2018-05-24 Version1.0

Bostadslösa Vid ärenden rörande bostadslösa så är det folkbokföringskommunen som är ansvarig Om den enskilde vistas stadigvarande i annan ort än folkbokföringsorten behöver sjukhuset meddela att det är oklart vilken kommun som är ansvarig Bostadslösa: Slutenvården meddelar att det är oklart vilken kommun som är ansvarig genom ett administrativt meddelande. Det är den kommun som mottar meddelandena som ansvarar för att skyndsamt utreda vilken kommun som är ansvarig. Ansvaret faller på den kommun som mottar meddelandena fram tills annat har kunnat utredas. De meddelanden som avses är ”Inskrivningsmeddelande”/”Planeringsmeddelande” och Administrativt meddelande. 2018-05-24 Version1.0

Folkbokförda utanför Västra Götaland Registreras som vanligt i SAMSA Medverkande parter är fiktiva parter så som ”Kommun utanför Västra Götaland” Meddelanden överförs på annat sätt till rätt PV och Kommun 2018-05-24 Version1.0

Checklista Checklistan är det stöd som finns för samtliga parter gällande kontroll av genomförda åtaganden. Samtliga deltagande parter ska fylla i Checklistan i SAMSA Checklistan är en helt ny del av SAMSA. Samtliga verksamheter ska jobba med checklistan under hela processen och fylla i när deras åtaganden är slutförda. I checklistan bemöter vi de krav som finns på att mottagande verksamheter ska bekräfta att information är överförd och hjälpmedel, läkemedel med mer är säkrade. 2018-05-24 Version1.0

Egenvård Egenvård är när den enskilde, förälder eller annan lämplig person kan utföra en uppgift Egenvårdsbeslut i samband med planering inför utskrivning ifrån slutenvården får endast fattas av behandlande läkare Normalt sett kan all HSL personal fatta detta beslut inom deras egna ansvarsområde. När det gäller planering inför utskrivning så faller detta ansvar på behandlande läkare. Egenvård dokumenteras i SAMSA och kompletteras med blankett ”Beslut om egenvård”. Blankett finns att hämta på: www.vastkom.se/samsa under ”Styrdokument” 2018-05-24 Version1.0

Felsänt Meddelanden som sänds till fel part kvitteras inte utan avvisas direkt exempelvis fel kommun Det är avsändande parts ansvar att sända meddelandet rätt om de får tillbaka meddelandet genom felsändning Samtliga meddelanden ska sändas till den inkorg som är märkt med INKORG om inte annat är överenskommet Om en part byter huvudpart i ett ärende är det den nya huvudparten som fortsatt handhar ärendet Om ett meddelande sänds till fel inkorg inom rätt kommunal förvaltning ska inte felsänt användas utan kommunen ansvarar för att det sänds rätt. Vid byte av huvudpart så är det den nya huvudparten som ansvarar för att handha ärendet oavsett om den är märkt ”INKORG” eller inte. Inga parter får plocka bort deltagare från annan part än sin egen. 2018-05-24 Version1.0

Permission Bestäms i samråd med kommunen. Sjukhuset har fortsatt det medicinska ansvaret under permission Kommunen ansvarar för insatser de utför 2018-05-24 Version1.0

Reservnummer & Reservrutin Reservnummer enligt VGR- format kan användas i SAMSA Samtliga meddelanden faxas mellan parterna när reservrutin används. Se www.vastkom.se/samsa för mer information Reservrutin: Beslut att reservrutin går igång tas i samverkan. Regional riktlinje för när reservrutin träder i kraft är under arbete. Samtliga meddelanden som faxats under handhavandet av reservrutin ska föras in i SAMSA när systemet åter är i drift. 2018-05-24 Version1.0

Skyddad identitet Enskilda med skyddad identitet ska inte finnas registrerade i SAMSA Om person med skyddad identitet upptäcks i SAMSA alternativt om en person som finns i SAMSA får skyddad identitet utförs nedanstående Folkbokföringsadress tas bort Personliga kontakter tas bort Samtycken spärras Planering kring individer med skyddad identitet sker via andra kommunikationsvägar. Dokumentation sker enligt regler gällande journalföring vid skyddad identitet inom varje verksamhet. 2018-05-24 Version1.0

Utelämnande av part Om den enskilde önskar sekretess mot enskild part ska dessa inte läggas på som deltagare i ärendet, alternativt tas bort som deltagare i ärendet. Om det rör primärvården får ” X Fiktiv Vårdcentral utanför VGR INKORG” registreras istället för den enskildes listade vårdcentral som hämtas in automatiskt i SAMSA Önskar den enskilde sekretess mot kommunen så läggs denna inte till i ärendet. Vid start av ärenden så hämtas den enskildes listade vårdcentral in i systemet automatiskt. Lägg till den fiktiva enheten och plocka bort den listade vårdcentralen om det är det första meddelandet i ärendet. Är det senare i ärendet så får den fiktiva enheten läggas till och göras till huvudansvarig, därefter kan den listade vårdcentralen tas bort. 2018-05-24 Version1.0

Utskrift SAMSA efterfrågar orsak till utskrift när utskrift ska göras. Görs noteringar på en utskrift räknas de som journalanteckningar och ska skrivas in ordagrant i SAMSA När orsak efterfrågas så ska tidpunkt, till vem samt orsak till utskrift noteras i fältet som kommer upp. Utskrifter ska strimlas när de är färdigbehandlade (alternativt att man fört in det man skrivit eller är klar med arbetskopian) 2018-05-24 Version1.0

Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Under bearbetning 2018-05-24 Version1.0

Definitioner I slutet av rutinen finns en lista av definitioner som är till för att tydliggöra vissa begrepp som är svåra att tolka alternativt kan tolkas på olika sätt. 2018-05-24 Version1.0